馬成棟 高 振 蔣擁軍 廖信彪

（1.廣東省公安廳刑事技術(shù)中心/法醫(yī)病理學(xué)公安部重點實驗室，廣東 廣州 510000；2.廣州市公安局南沙分局，廣東 廣州 518000）

死后間隔時間（postmortem interval，PMI）推斷是公安機(jī)關(guān)法醫(yī)學(xué)實戰(zhàn)應(yīng)用的關(guān)鍵問題之一，準(zhǔn)確推斷PMI 可以從法醫(yī)學(xué)角度為案件提供偵查方向、縮小偵查范圍、鎖定或排除嫌疑人有無作案時間直至偵破案件等方面提供具有重要指導(dǎo)價值的信息。死后晚期尸體由于出現(xiàn)尸體高度腐敗的各種征象［1］（尸臭、尸綠、腐敗靜脈網(wǎng)、泡沫器官、巨人觀等）、霉尸、尸蠟、白骨化等，這些征象受到氣候、地理、環(huán)境、死因等多維度的影響，極大增加了PMI 的推斷難度。目前，部分研究通過嗜尸性昆蟲的發(fā)育指標(biāo)、玻璃體液離子濃度變化、死后微生物群落演替等方法對PMI 推斷開展研究，但在公安機(jī)關(guān)法醫(yī)一線工作中，PMI 的判斷主要還是依賴于參與現(xiàn)場勘查法醫(yī)的經(jīng)驗判斷，存在受周圍環(huán)境影響大、觀察與分析主觀性強(qiáng)、觀測指標(biāo)難于量化、可重復(fù)性差等諸多弊端。

德爾菲法（Delphi）［2］是一種可控制的集體思想交流的過程，由許多不同的專家作為一個整體解答某個復(fù)雜問題，主要應(yīng)用于環(huán)境、醫(yī)療保健、運輸?shù)葘W(xué)科中，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中應(yīng)用在臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生等以及建立評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系等方面，在國內(nèi)法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用相對較少。本文探索應(yīng)用Delphi 法對死后晚期PMI 影響因素體系進(jìn)行構(gòu)建，以期為后續(xù)開展PMI 推斷相關(guān)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1 量表雛形構(gòu)建

以法醫(yī)學(xué)實踐為基礎(chǔ)，查閱和檢索與PMI推斷相關(guān)的研究及文獻(xiàn)，結(jié)合專家訪談和調(diào)查，初步構(gòu)建死后晚期PMI 影響因素評價量表雛形，共包含4 個Ⅰ級指標(biāo)、11 個Ⅱ級指標(biāo)和32 個Ⅲ級指標(biāo)。Ⅰ級指標(biāo)包括氣象地理因素、現(xiàn)場環(huán)境因素、尸體狀態(tài)因素、死亡相關(guān)因素。Ⅱ級指標(biāo)包括氣象因素、地理因素、環(huán)境介質(zhì)、空間封閉性、包裹物、基本情況、體型、疾病、死亡原因、死亡方式、尸體損毀。每個Ⅱ級指標(biāo)包含若干Ⅲ級指標(biāo)，包括氣溫、經(jīng)緯度、是否封閉空間、死因等。

1.2 專家選擇

選擇廣東省內(nèi)在法醫(yī)學(xué)PMI 推斷、法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)現(xiàn)場學(xué)等領(lǐng)域有豐富經(jīng)驗的法醫(yī)學(xué)專家，要求在公安機(jī)關(guān)、高等院校、司法鑒定機(jī)構(gòu)等法醫(yī)專業(yè)崗位工作15 年以上、具有中級以上職稱或任職資格、愿意全程參與的專家開展咨詢。

1.3 指標(biāo)篩選

本研究共開展兩輪專家咨詢，由專家對PMI 影響因素的影響程度進(jìn)行評價，并對指標(biāo)提出修改和增減意見。根據(jù)首輪專家評分和建議對指標(biāo)體系進(jìn)行調(diào)整后，開展第二輪專家咨詢，不斷對體系進(jìn)行調(diào)優(yōu)。各指標(biāo)對PMI 的影響程度采用5 分法，1 ～5 分影響程度逐漸升高（1 分：幾乎無影響；2 分：影響程度較低；3 分：影響程度一般；4 分：影響程度較高；5 分：影響程度非常高）。根據(jù)影響程度評分計算變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）。納入標(biāo)準(zhǔn)：評分均值≥3.00，且CV ≤0.30。剔除標(biāo)準(zhǔn)：評分＜3.00，或CV ＞0.30。修改、增加和刪除標(biāo)準(zhǔn)：1/3 以上的專家提出且1/2 以上的專家同意。最終版的評價體系采用百分權(quán)重法計算3 級指標(biāo)的權(quán)重，Ⅰ級指標(biāo)適用歸一化權(quán)重，Ⅱ、Ⅲ級指標(biāo)計算組合權(quán)重。

1.4 可信度分析

專家積極系數(shù)通過問卷應(yīng)答率來反映，專家積極系數(shù)（%）= 收回有效問卷數(shù)/發(fā)出全部問卷數(shù) × 100%，體現(xiàn)專家對本研究的關(guān)注程度。專家權(quán)威程度通過專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度綜合進(jìn)行評價：判斷依據(jù)系數(shù)（Ca）根據(jù)理論分析（0.3）實踐經(jīng)驗（0.5）同行了解（0.1）和直覺感覺（0.1）進(jìn)行賦值；專家熟悉程度系數(shù)（Cs）分為6 個等級，由低到高分別為很不熟悉（0 ～0.2），較不熟悉（0.2 ～0.4），一般熟悉（0.4 ～0.6），熟悉（0.6 ～0.8），十分熟悉（0.8 ～1.0），非常熟悉（1.0）；專家權(quán)威程度（Cr）為Ca 與Cs 的算術(shù)平均值，Cr ≥0.70 表示專家權(quán)威程度較高。專家協(xié)調(diào)程度采用肯德爾（Kendall）協(xié)調(diào)系數(shù)（W）進(jìn)行評價，W 值在0 ～1，越接近1 則表示協(xié)調(diào)一致性越高。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對各指標(biāo)評分經(jīng)統(tǒng)計學(xué)描述（包括均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等）、計算變異系數(shù)、積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)和Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)等。利用Friedman 檢驗對W 值進(jìn)行檢驗，P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請7 名專家，主要在廣東省內(nèi)的公安機(jī)關(guān)、高等院校、司法鑒定機(jī)構(gòu)從事法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定工作。其中男性6 名（85.71%），女性1 名（14.29%）；平均年齡（44.57±7.44）歲；博士1 人（14.29%），碩士2 人（28.57%），本科學(xué)歷4 人（57.14%）；正高級3 人（42.86%），副高級3 人（42.86%），中級1 人（14.28%）；平均從事法醫(yī)專業(yè)工作年限為（20.14±7.22）年。

2.2 指標(biāo)體系構(gòu)建

第一輪專家咨詢中Ⅰ級指標(biāo)綜合評分在3.28 ～4.85，CV 在0.07 ～0.29，故Ⅰ級指標(biāo)全部納入。按照綜合評分≤3.00 且CV ＞0.30的剔除標(biāo)準(zhǔn)，剔除Ⅱ級指標(biāo)中尸體基本情況、疾病及死亡方式；剔除Ⅲ級指標(biāo)中風(fēng)速、降水量、海拔、性別和年齡、身高和體重、機(jī)械性損傷致死、高溫致死、電擊致死、自殺、他殺、意外。此外，采納專家意見，增加1 個Ⅱ級指標(biāo)地理環(huán)境，修改和增加6 個Ⅲ級指標(biāo)，分別是沼澤、冰雪、BMI、兒童或成人、損毀程度、損毀面積，并對部分指標(biāo)進(jìn)行的合并或調(diào)整，“經(jīng)緯度”修改為“緯度”，“風(fēng)速”修改為“空氣流動”等。此輪確定的指標(biāo)體系包括4 個Ⅰ級指標(biāo)、9個Ⅱ級指標(biāo)和22 個Ⅲ級指標(biāo)。按照同樣標(biāo)準(zhǔn)開展第二輪專家咨詢，剔除Ⅲ級指標(biāo)損毀面積，修改Ⅲ級指標(biāo)BMI 修改為體重指數(shù)，此輪確定的指標(biāo)體系包括4 個Ⅰ級指標(biāo)、7 個Ⅱ級指標(biāo)和21 個Ⅲ級指標(biāo)。納入的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級指標(biāo)綜合評分在3.00 ～4.86，CV 在0.08 ～0.30，全部符合納入標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級指標(biāo)中，氣象地理因素評分（4.86）和權(quán)重（0.3063）均最高，其次為現(xiàn)場環(huán)境因素（4.29，0.2703），死亡相關(guān)因素（3.43，0.2162）、尸體狀態(tài)因素（3.29，0.2072）。Ⅱ級指標(biāo)中，氣象因素（4.86，0.1894）、空間狀態(tài)（4.00，0.0923）、環(huán)境介質(zhì)（3.86，0.0890）、包裹物（3.86，0.0890）的評分和權(quán)重較高（見表1）。

2.3 Delphi 法可信度分析

專家積極系數(shù)。兩輪專家咨詢均發(fā)出問卷7 份，回收有效問卷7 份，專家積極系數(shù)均為100%，體現(xiàn)了專家對于本次PMI 影響因素體系構(gòu)建的重視程度和咨詢的穩(wěn)定性，這是確保Delphi 法取得科學(xué)可靠結(jié)果的重要保障。

專家權(quán)威程度。專家對指標(biāo)熟悉程度系數(shù)為0.7 ～1.0，判斷依據(jù)系數(shù)為0.7 ～0.9，權(quán)威程度系數(shù)為0.75 ～0.95；Cr = 0.84 ＞0.70，認(rèn)為專家具有權(quán)威性。

專家協(xié)調(diào)系數(shù)。第一輪Ⅰ級指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)程度Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W=0.489（P=0.02），Ⅱ級指標(biāo)W=0.503（P ＜0.01），Ⅲ級指標(biāo)W=0.427（P ＜0.01）；第二輪Ⅰ級指標(biāo)的W=0.732（P ＜0.01），Ⅱ級指標(biāo)W=0.607（P＜0.01），Ⅲ級指標(biāo)W=0.463（P ＜0.01）。所有W 值P 均小于0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級指標(biāo)均體現(xiàn)為第二輪較第一輪協(xié)調(diào)系數(shù)升高，隨著咨詢的進(jìn)行，專家之間對各個指標(biāo)的意見趨向一致，專家意見協(xié)調(diào)性較好，研究結(jié)果可信可取。

表2 專家協(xié)調(diào)程度Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)

3 討論

廣東省地處亞熱帶和熱帶地區(qū)，年平均氣溫19 ～24 ℃、年平均降水量1300 至2500mm，同時具有復(fù)雜水系，人員死亡后尸體腐敗進(jìn)程發(fā)展快、腐敗程度嚴(yán)重，如在6 ～8月的未開空調(diào)的室內(nèi)，在死后不足12h 即可出現(xiàn)較為明顯的腐敗現(xiàn)象，PMI 推斷難度極大。Delphi 法是一種匿名專家評分法，主要用于指標(biāo)體系構(gòu)建與評價。本研究選擇的專家均具有豐富的一線法醫(yī)專業(yè)工作（特別是PMI）推斷經(jīng)驗，同時具備中級以上職稱，從事法醫(yī)工作平均時間達(dá)15 年以上。專家參與積極性較高，兩輪專家咨詢的應(yīng)答率均為100%。各級指標(biāo)的專家權(quán)威系數(shù)均＞0.70。經(jīng)過兩輪咨詢后，專家對PMI 影響因素指標(biāo)體系意見趨于一致。以上結(jié)果提示，本次Delphi 法結(jié)果有較高的權(quán)威性和可信度，建立的指標(biāo)體系具有較高的預(yù)測精度。在各級指標(biāo)中，氣象地理類因素分?jǐn)?shù)最高、權(quán)重最大，是對PMI 影響最為顯著的因素，取得了絕大多數(shù)專家較為一致的評價意見。這提示在下一步的研究中，應(yīng)該以氣象地理因素為重要突破點開展PMI 的進(jìn)一步研究。本次指標(biāo)體系中沒有將昆蟲和微生物納入影響因素，主要原因是這兩項是尸體腐敗的根本原因，重要性和評價方法明顯有別于上文所述的影響因素，即上述影響因素多數(shù)也是通過影響昆蟲或微生物的到達(dá)、繁殖、分解等過程而影響著尸體腐敗過程，所以宜將昆蟲和微生物單獨考量，另做研究。

本研究也存在一定的缺陷。專家評測的主觀性和經(jīng)驗性是客觀存在的，在一定限度內(nèi)，參與專家的人數(shù)越多，則指標(biāo)體系構(gòu)建的偏倚越小。本研究中咨詢了7 名法醫(yī)學(xué)專家，在今后的研究中可以繼續(xù)增加咨詢專家數(shù)量（如15 ～20 名），則可以進(jìn)一步豐富評價體系內(nèi)容、提高評價方法的準(zhǔn)確性。