梁洪敏,蔡 曉,黎春勤,何永芬

(高州市人民醫(yī)院 燒整甲外皮膚科,廣東 高州 525200)

天皰瘡是一種嚴(yán)重的、復(fù)發(fā)性的自身免疫性皮膚黏膜大皰病,可于皮膚或者黏膜處出現(xiàn)松弛性水皰繼而糜爛,重型天皰瘡可危及患者生命[1]。目前,糖皮質(zhì)激素是該疾病的主要治療方式,但是長(zhǎng)期運(yùn)用糖皮質(zhì)激素,可影響免疫功能,水皰或者糜爛難以愈合,導(dǎo)致繼發(fā)感染而增加罹患全身感染的風(fēng)險(xiǎn)[2]。高錳酸鉀浸浴是臨床常用護(hù)理措施,其通過(guò)高錳酸鉀的滅菌作用減輕炎癥反應(yīng),達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面的目的;但難以改善重型天皰瘡患者的滲液狀況,創(chuàng)面愈合較為緩慢[3]。銀離子抗菌凝膠和納米銀燒燙傷貼敷料是一種新型技術(shù),因銀離子抗菌凝膠和納米銀燒燙傷貼敷料具有抗感染和為創(chuàng)面提供良好微環(huán)境的作用,常被用于燒傷后患者創(chuàng)面的處理中,患者獲益較佳[4]。本研究將此方式運(yùn)用在重型天皰瘡患者的創(chuàng)面護(hù)理中,觀察其臨床效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2021年10月高州市人民醫(yī)院收治的40例重型天皰瘡患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合天皰瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②病情分級(jí)為重型;③年齡≥18歲;④首次接受治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性感染;②伴有帶狀皰疹以及膿皮病等細(xì)菌或病毒感染性皮膚疾病;③伴有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者。對(duì)照組中男12例,女8例;年齡32～68歲,平均(54.37±9.45)歲;病程1～13個(gè)月,平均(7.21±2.05)個(gè)月;皮損面積50%～60%,平均(53.34±2.87)%;糖皮質(zhì)激素初始劑量40～80 mg,平均(65.31±10.57)mg;血糖4.60～13.00 mmol/L,平均(7.10±2.20)mmol/L。觀察組中男14例,女6例;年齡31～70歲,平均(55.01±9.21)歲;病程1～13個(gè)月,平均(6.98±2.11)個(gè)月;皮損面積50%～60%,平均(53.84±2.68)%;糖皮質(zhì)激素初始劑量40～80 mg,平均(66.18±10.42)mg;血糖4.50～13.00 mmol/L,平均(6.90±2.18)mmol/L。2組患者性別、年齡、病程、皮損面積、糖皮質(zhì)激素初始劑量以及血糖水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者及家屬知情同意。

1.2 臨床處理

1.2.1 對(duì)癥治療 兩組均接受常規(guī)抗過(guò)敏、抗感染、調(diào)節(jié)免疫功能及補(bǔ)充蛋白質(zhì)等對(duì)癥治療。為具有活動(dòng)能力的患者穿上經(jīng)過(guò)消毒的衣褲、剪短指甲、佩戴光滑的薄棉質(zhì)手套,避免搔抓患處。

1.2.2 高錳酸鉀浸浴 對(duì)照組給予每天2次的高錳酸鉀浸浴法,持續(xù)至出院:將高錳酸鉀與清水按照1∶5 000的比例配置成高錳酸鉀溶液,然后將溶液加熱至38～40 ℃;囑患者在高錳酸鉀溶液中泡浴10～15 min。泡浴過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注患者反應(yīng)并詢(xún)問(wèn)其主觀感受,如有頭暈、心慌、氣促及惡心等癥狀,則立即停止泡浴;若患者臥床不起,則用上述濃度的高錳酸鉀溶液(毛巾浸入溶液中)擦洗身體,擰干毛巾以不滴水為宜,將毛巾敷于其皮膚表面5 min。

1.2.3 凝膠及燒燙傷貼敷料干預(yù) 觀察組給予每3天更換一次銀離子抗菌凝膠、納米銀燒燙傷貼敷料,持續(xù)至出院:①用加熱的0.9%生理鹽水或滅菌注射用水(32 ℃～37 ℃)沖洗創(chuàng)面,清創(chuàng)過(guò)程中如果創(chuàng)面分泌物較多或者膿痂覆蓋創(chuàng)面,則需反復(fù)沖洗、擦拭或充分浸潤(rùn)后再?zèng)_洗;②運(yùn)用碘伏沖洗創(chuàng)面破潰處并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行消毒處理;③再次用加熱的0.9%生理鹽水或滅菌注射用水(32 ℃～37 ℃)沖洗創(chuàng)面,從而降低碘伏消毒液對(duì)創(chuàng)面所造成的刺激;④沖洗完畢后用無(wú)菌紗塊或棉墊吸走創(chuàng)面上多余的水分,將銀離子抗菌凝膠擠壓至納米銀燒燙傷貼敷料上并輕輕地揉勻后,覆蓋于創(chuàng)面上。在更換敷料的過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 創(chuàng)面恢復(fù)情況 入院時(shí)和干預(yù)14天后,測(cè)量并記錄創(chuàng)面面積,計(jì)算創(chuàng)面愈合率;創(chuàng)面面積=創(chuàng)面長(zhǎng)度×創(chuàng)面寬度,創(chuàng)面愈合面積=無(wú)新發(fā)水泡創(chuàng)面長(zhǎng)度×無(wú)新發(fā)水泡創(chuàng)面寬度,創(chuàng)面愈合率=創(chuàng)面愈合面積/創(chuàng)面面積×100%。同時(shí)記錄創(chuàng)面愈合時(shí)間。干預(yù)14天后,根據(jù)創(chuàng)面損傷改善程度評(píng)價(jià)干預(yù)效果[6]:水皰全部干涸,糜爛面全部愈合為痊愈;創(chuàng)面愈合率大于60%為顯效,30%～60%為好轉(zhuǎn),小于30%為無(wú)效;干預(yù)效果=(痊愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度 在每次換藥或者泡浴時(shí)運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)量表[7]評(píng)價(jià)患者疼痛程度,記錄14天的疼痛評(píng)分,并將所有分?jǐn)?shù)相加取平均值。該量表總分10分,分?jǐn)?shù)越高患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.3 細(xì)菌清除率[8]干預(yù)14天后,統(tǒng)計(jì)細(xì)菌清除率:病原菌全部消失且無(wú)新生為完全清除;明顯減少為部分清除;仍存在為未清除;菌群交替,有新生病原菌為再感染。細(xì)菌清除率=(完全清除例數(shù)+部分清除例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 住院相關(guān)情況 統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間、起效時(shí)間(創(chuàng)面無(wú)新發(fā)水泡)以及住院費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面恢復(fù)情況 干預(yù)14天后,觀察組的創(chuàng)面愈合率(85.00%)和干預(yù)效果(90.00%)均高于對(duì)照組(50.00%、60.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.584、4.800,均P<0.05)。觀察組的創(chuàng)面愈合時(shí)間為(16.34±4.57)d,對(duì)照組為(21.57±5.97)d;2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.111,P=0.004)。

2.2 疼痛及住院相關(guān)情況 觀察組的治療起效時(shí)間、VAS得分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用,均低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者疼痛和住院相關(guān)情況比較Table 1 Comparison of pain and hospitalization between the two groups

2.3 細(xì)菌清除率 干預(yù)14天后,觀察組細(xì)菌完全清除9例、部分清除8例,對(duì)照組細(xì)菌完全清除7例、部分清除4例;觀察組的細(xì)菌清除率(85.00%)高于對(duì)照組(55.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.286,P=0.038)。

3 討論

重型天皰瘡是天皰瘡的一種嚴(yán)重類(lèi)型,皮損多為水皰和大皰,導(dǎo)致患者皮膚屏障的保護(hù)作用被破壞,極易引發(fā)感染導(dǎo)致病程延長(zhǎng)甚至出現(xiàn)死亡[9],故皮膚護(hù)理在重型天皰瘡的治療過(guò)程中極為關(guān)鍵。高錳酸鉀溶液浸浴因其具備經(jīng)濟(jì)、效果較好等優(yōu)勢(shì)成為臨床常用方法。但是在相關(guān)研究[10]中發(fā)現(xiàn),患者需每天進(jìn)行高錳酸鉀浸浴易對(duì)創(chuàng)面造成刺激,且浸浴后皮損部位處于暴露狀態(tài),易導(dǎo)致病原體入侵、繼發(fā)感染而影響干預(yù)效果。

本研究中,觀察組創(chuàng)面愈合率顯著高于對(duì)照組,創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間和治療起效時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。說(shuō)明銀離子抗菌凝膠、納米銀燒燙傷貼敷料在重型天皰瘡創(chuàng)面治療中干預(yù)效果顯著。納米銀抗菌凝膠的主要成分是納米級(jí)銀離子,其粒徑僅為25 nm左右,故具有較強(qiáng)的滲透性,可深達(dá)皮下組織[11];同時(shí),銀離子與細(xì)菌細(xì)胞壁具有特殊的親和力,故具有較強(qiáng)的穿透性,可改變和破壞細(xì)菌的特殊結(jié)構(gòu)及酶的活性,進(jìn)而在數(shù)分鐘內(nèi)殺死多種細(xì)菌基質(zhì)[12]。另外,納米銀燒燙傷貼敷料是網(wǎng)狀纖維結(jié)構(gòu),有利于創(chuàng)面滲出和引流,且滲出過(guò)程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)可改善局部微循環(huán),促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng),為新生肉芽組織的生長(zhǎng)提供條件。銀離子抗菌凝膠涂于納米銀燒燙傷貼敷料中,一方面銀離子可以同病原體的蛋白質(zhì)相結(jié)合,形成使細(xì)菌失活的銀蛋白;另一方面起到良好的密閉作用,不僅可避免創(chuàng)面發(fā)生感染,還可為新生肉芽組織提供生長(zhǎng)環(huán)境[13],進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。雖然,本研究所用銀離子抗菌凝膠和納米銀燒燙傷貼敷料的價(jià)格高于高錳酸鉀,但因其可加快創(chuàng)面愈合,患者住院時(shí)間短,故其整體住院費(fèi)用更低。

本研究結(jié)果還顯示,觀察組細(xì)菌清除率(85.00%)高于對(duì)照組(55.00%),VAS平均得分低于對(duì)照組,說(shuō)明應(yīng)用銀離子抗菌凝膠、納米銀燒燙傷貼敷料可提高重型天皰瘡患者的細(xì)菌清除率并減輕疼痛程度?？赡艿脑蚴?①銀離子作為金屬粒子,具有較好的阻斷作用,阻斷疼痛以及相關(guān)物質(zhì)的傳遞,從而減輕患者疼痛;②納米銀燒燙傷貼敷料接觸傷口后,可以迅速、持久地釋放銀離子,銀離子通過(guò)與病原體蛋白結(jié)合,阻斷DNA復(fù)制,殺滅侵入創(chuàng)面的細(xì)菌、真菌及其他病原體,從而控制感染而減輕炎癥反應(yīng)[14]。采用該方式進(jìn)行創(chuàng)面處理時(shí)不需每日清洗換藥[15],通常3～5天更換一次敷料,或以滲出液的多少來(lái)決定換藥頻率,從而減少因換藥對(duì)創(chuàng)面的刺激導(dǎo)致患者產(chǎn)生的疼痛。

綜上所述,將銀離子抗菌凝膠、納米銀燒燙傷貼敷料運(yùn)用于重型天皰瘡的皮膚護(hù)理中,可提高細(xì)菌清除率、加快創(chuàng)面愈合,減輕患者疼痛,提高臨床效果。