劉志鋒,江青山,李明,劉利軍,劉潔,廖晴云,張欣

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科,湖南 衡陽 421001;2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,湖南 長(zhǎng)沙 410008)

腮腺腫瘤主要治療方法為外科手術(shù)切除,目前傳統(tǒng)的手術(shù)方式常采用“S”形改良Blair 切口,實(shí)現(xiàn)了手術(shù)野的充分暴露,并且一定程度上兼顧患者面部容貌[1-3]。但是,改良切口仍然會(huì)在面部顏值區(qū)域遺留較大的瘢痕,影響美觀,給患者造成不可忽視的心理負(fù)擔(dān)并影響生活質(zhì)量。內(nèi)鏡技術(shù)作為新興的策略,在頭頸部腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用被不斷完善和拓展,在安全的前提下獲得極佳的美容效果[4-5]。目前,腔鏡下非顏面部徑路面神經(jīng)順行解剖后腮腺腫瘤切除鮮有報(bào)道。作者近期完成了3例耳后發(fā)際線徑路腔鏡輔助下面神經(jīng)順行解剖后腮腺良性腫瘤及部分淺葉切除,取得良好效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

分析2022年7月—2022年9月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科行發(fā)際線徑路腔鏡下順行解剖面神經(jīng)后切除3例腮腺腫瘤,男2例,女1例;年齡14～60歲。術(shù)前B超及增強(qiáng)CT檢查結(jié)果為腫瘤單發(fā),位于腮腺淺葉,最大直徑小于3 cm,考慮良性可能性大。所有患者或法定監(jiān)護(hù)人均已知曉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽字同意手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉,仰臥位并墊肩,頭偏向健側(cè),常規(guī)消毒鋪巾,在患側(cè)發(fā)際線作長(zhǎng)約4 cm的切口,切開皮膚和皮下組織,向前分離皮瓣,拉鉤懸吊建立手術(shù)隧道。在腔鏡輔助下,用超聲刀繼續(xù)分離皮瓣至腮腺邊緣,注意分離耳大神經(jīng)應(yīng)在其深面進(jìn)行并保留其耳垂分支,暴露胸鎖乳突肌和二腹肌后腹,并充分游離腺體后緣。用小鉤拉腮腺后緣向前,在外耳道軟骨下緣和乳突前緣,采用“橋隧”策略逐層分離直至暴露面神經(jīng)總干,并仔細(xì)沿面神經(jīng)平面解剖顳面干和頸面干,在保護(hù)面神經(jīng)情況下,連同周圍至少1 cm的正常腮腺組織一并完整切除腫瘤。術(shù)中冷凍病理結(jié)果均未考慮惡性病變。充分沖洗及止血后,放置溝槽負(fù)壓引流管,縫合傷口。

2 結(jié)果

3例患者腔鏡手術(shù)均成功完成,手術(shù)操作時(shí)間為1～3 h,出血量為10～20 mL?；颊呔鶡o術(shù)后出血、涎瘺及面癱,收到良好的美容效果。術(shù)后病理結(jié)果3例均為良性,其中2例為腺淋巴瘤,1例為腮腺囊腺瘤。典型病例的具體手術(shù)切口、術(shù)中面神經(jīng)解剖、術(shù)后患者圖像和術(shù)前術(shù)后影像學(xué)檢查及病理結(jié)果見圖1～3。

3 討論

腮腺腫瘤占涎腺腫瘤的80%[1],手術(shù)治療通常采用“S”形的耳前和下頜下切口[2],但是會(huì)在顏面部留下明顯瘢痕。為了減少或隱藏可見瘢痕,既往已有研究進(jìn)行了多種不同的手術(shù)方式,例如耳前、耳后溝和延長(zhǎng)至發(fā)際線的耳后溝入路[2-3],但是仍會(huì)在顏面部留下瘢痕。作者團(tuán)隊(duì)順利完成了耳后發(fā)際線徑路腔鏡輔助下面神經(jīng)順行解剖后腮腺腫瘤切除術(shù),結(jié)果顯示不僅在保證面神經(jīng)安全情況下完整切除腮腺腫瘤,而且手術(shù)切口隱藏在發(fā)際線中,可收到良好的美容效果。

近20年以來,內(nèi)鏡輔助在頭頸部區(qū)域手術(shù)中應(yīng)用越來越頻繁[6-8],可提供充足的照明、放大且清晰的視野,這使得外科醫(yī)師能夠更加仔細(xì)辨識(shí)面神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu),減少面癱風(fēng)險(xiǎn),能以最小或者隱匿的手術(shù)切口完成手術(shù)。同時(shí),超聲刀可以良好地控制出血,減少了中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的幾率。但是,目前腮腺內(nèi)鏡手術(shù)還沒有統(tǒng)一的切口及術(shù)式,仍處于探索階段。黃曉明等[9]通過耳后約2 cm和下頜后約3 cm的兩個(gè)切口完成了內(nèi)鏡輔助腮腺腫瘤切除術(shù),Chen等[10]通過耳后溝長(zhǎng)2.0～2.5 cm的手術(shù)切口,在腔鏡輔助下完成腮腺腫瘤的切除術(shù)。盡管這些術(shù)式將手術(shù)切口設(shè)計(jì)在耳后和下頜后位置,但切口仍位于頭面較為外顯部位,沒有達(dá)到真正上體表無瘢痕的效果。另外有研究根據(jù)腫瘤部位設(shè)計(jì)了不同的切口,包括耳后、下頜后、顳部及耳后發(fā)際線切口進(jìn)行腮腺手術(shù)[11]。這些研究之所以采用組合切口或者根據(jù)腮腺腫瘤位置選用不同的切口,是為了獲得近距離路徑切除腫瘤以保護(hù)面神經(jīng)。值得注意的是,既往內(nèi)鏡輔助下腮腺手術(shù)大多沒有先暴露保護(hù)面神經(jīng),安全性難以得到保證。作者團(tuán)隊(duì)在耳后發(fā)際線路徑腔鏡下精細(xì)且準(zhǔn)確地順行解剖面神經(jīng),在確定面神經(jīng)平面的基礎(chǔ)上完成腮腺手術(shù),可以適用于腮腺淺葉不同部位的腫瘤,并且手術(shù)操作可以標(biāo)準(zhǔn)化,利于腔鏡下腮腺手術(shù)的推廣。

腮腺手術(shù)的常見并發(fā)癥除了面癱,還有耳垂麻木、涎瘺、口干和Frey綜合征。腮腺腔鏡手術(shù)同常規(guī)開放手術(shù)一樣,重點(diǎn)需要保護(hù)面神經(jīng),腔鏡下面神經(jīng)分辨更清晰。在面神經(jīng)解剖過程中,我們采取“橋隧”分離策略,在組織間隙中分離出隧道,在隧道上形成組織橋,再用電凝或者超聲刀進(jìn)行凝斷。在面神經(jīng)主干暴露前,采取“橋隧”薄層分離;面神經(jīng)暴露后,用分離鉗沿面神經(jīng)表面做“橋隧”,并用鉗的一邊壓下并保護(hù)面神經(jīng)。研究發(fā)現(xiàn)通過耳后和下頜后組合切口可以保留耳大神經(jīng),可將耳垂麻木的風(fēng)險(xiǎn)大大降低[9]。但是有研究發(fā)現(xiàn)耳后溝切口內(nèi)鏡輔助下手術(shù)患者耳垂麻木發(fā)生率,和常規(guī)切口無明顯差異[10]。作者在腔鏡下分離耳大神經(jīng)時(shí),在其深面進(jìn)行分離并保留耳垂支,將耳大神經(jīng)及耳垂支粘于皮瓣上,不僅可以減輕后續(xù)操作對(duì)其的損傷,而且可以減少完全游離后血供受損帶來的影響。超聲刀具有凝固作用,可以將腮腺腺管斷面良好閉合,術(shù)后及時(shí)加壓包扎,可以減輕涎瘺風(fēng)險(xiǎn)[12]。作者對(duì)于腔鏡下腮腺術(shù)后的患者,術(shù)后第2天開始加壓包扎,所有患者沒有出現(xiàn)涎瘺。內(nèi)鏡下行腮腺腫瘤和部分淺葉切除,可以減輕腮腺損傷,并且盡可能保留了腮腺導(dǎo)管,可以一定程度上降低術(shù)后口干程度。術(shù)后面神經(jīng)表面放置生物膜,可以降低Frey綜合征的發(fā)生率。

值得注意的是,雖然耳后發(fā)際線切口徑路腔鏡下可以暴露整個(gè)腮腺,并可以給我們提供有效和足夠手術(shù)空間,但是,能否順利完成腮腺深部腫瘤切除或者腮腺全切,仍有待探討。低度惡性腫瘤可做腮腺腫瘤及腺體部分切除術(shù),但是腔鏡下手術(shù)和開放手術(shù)的預(yù)后仍需進(jìn)一步比較。另外,耳后發(fā)際線切口徑路腔鏡下行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),還有待進(jìn)一步研究。腔鏡輔助下完成腮腺腫瘤切除的操作難度較高,解剖結(jié)構(gòu)在腔鏡術(shù)野與傳統(tǒng)開放手術(shù)存在差異,尋找面神經(jīng)難度增加,建議在臨床中應(yīng)熟練開放手術(shù)后再開展此類手術(shù)。

綜上所述,腔鏡輔助下耳后發(fā)際線徑路面神經(jīng)順行解剖后腮腺腫瘤切除術(shù)提供了腫瘤切除的安全性和可行性,同時(shí)提高了美容效果和患者滿意度,是一種可以標(biāo)準(zhǔn)化且具有實(shí)用價(jià)值的手術(shù)方式。