張海濤 陶濤

【摘要】? 目的? 探討替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療急性心肌梗死（AMI）合并心力衰竭（HF）患者的臨床效果及安全性。方法? 納入2022年1月- 2023年1月于武威市人民醫(yī)院就診的AMI合并HF患者96例作為觀察對(duì)象，在組間基線資料均衡可比的原則上，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。對(duì)照組患者僅接受多巴酚丁胺治療，觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班靜脈滴注治療，均連續(xù)治療36h。觀察兩組患者的臨床療效，并比較兩組患者治療前后血清腦鈉肽（BNP）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、左室重構(gòu)指數(shù)（LVRI）、左心室心肌質(zhì)量（LVM）水平及再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克等不良心血管事件發(fā)生率。結(jié)果? 觀察組患者總有效率為95.83%高于對(duì)照組的79.17%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組患者血清BNP（4024.21±467.22ng/L vs 4023.84±458.81ng/L）、cTnI（27.71±8.04μg/L vs 28.01±8.12μg/L）、LVRI（2.87±0.47g/ml vs 2.78±0.51g/ml）、LVM（170.74±20.62g vs 171.05±21.14g）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者的血清BNP、cTnI、LVRI、LVM均較治療前下降，且觀察組患者BNP（1983.42±404.12ng/L vs 2607.31±423.39ng/L）、cTnI（14.04±5.52μg/L vs 20.01±6.08μg/L）、LVRI（2.01±0.22g/ml vs 2.56±0.29g/ml）水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組LVM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察患者不良心血管事件發(fā)生率為2.08%，低于對(duì)照組14.58%，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療方案對(duì)AMI合并HF患者的臨床療效確切，可有效調(diào)節(jié)患者的血清細(xì)胞因子水平，并顯著改善其心室重構(gòu)，降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

【關(guān)鍵詞】? 急性心肌梗死；心力衰竭；替羅非班；多巴酚丁胺

中圖分類號(hào)? R542.22? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）01--04

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）處理不當(dāng)或未能得到及時(shí)有效的救治是導(dǎo)致AMI合并心力衰竭（heart failure，HF）的主要原因。約40%的AMI患者伴有HF，且與未合并HF的AMI患者相比，其死亡率高出7倍以上，已對(duì)其生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-2]。目前針對(duì)AMI合并HF患者尚無統(tǒng)一特效治療方案，僅通過藥物治療延緩疾病的進(jìn)展速度。多巴酚丁胺是臨床上使用較為廣泛的一類抗心力衰竭藥物，可促進(jìn)心肌收縮，改善患者的心功能，且短期內(nèi)用藥量較小，安全性較高，但仍有部分患者的病情無法得到明顯緩解[3]。替羅非班是一種非肽類血小板表面糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa 受體抑制劑，具有改善血液供應(yīng)的作用[4]。本研究通過臨床對(duì)比實(shí)驗(yàn)，探討多巴酚丁胺聯(lián)合替羅非班治療AMI合并HF患者的效果。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選取2022年1月- 2023年1月，武威市人民醫(yī)院就診的AMI合并HF患者96例，在組間基線資料均衡可比的原則上，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均明確診斷為AMI合并HF，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[5]和《中國心力衰竭治療指南2018》[6]；入院前無抗血小板等藥物治療史；病程不超過1個(gè)月；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：哺乳期或妊娠期婦女；合并其他類型心血管疾病者；伴有嚴(yán)重臟器功能障礙者；對(duì)本研究用藥過敏者；合并精神疾病和惡性腫瘤者；依從性不佳者；同時(shí)參與其他臨床研究者。本研究經(jīng)武威市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批；患者均自愿簽署知情同意書。

觀察組男性33例，女性15例，年齡48～80歲，平均63.42±4.41歲；發(fā)病至入院時(shí)間為5～16h，平均10.04±2.45h；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)20例，Ⅳ級(jí)6例；梗死部位：前壁心肌梗死18例，后壁心肌梗死20例，下壁心肌梗死10例。對(duì)照組中，男性34 例，女性14例，年齡49～80歲，平均63.72±4.29歲；發(fā)病至入院時(shí)間為6～16h，平均9.97±2.75h；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)8例；梗死部位：前壁心肌梗死15例，后壁心肌梗死22例，下壁心肌梗死11例。兩組患者上述基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

1.2.1? 對(duì)照組? 患者予多巴酚丁胺（海南普利制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20237022，規(guī)格：40ml∶500mg（按C18H23NO3計(jì)））靜脈滴注治療，滴注速度設(shè)置為2.5～ 10μg/（kg·min），持續(xù)治療36h。

1.2.2? 觀察組? 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用替羅非班（杭州中美華東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060265，規(guī)格：5mg（以替羅非班計(jì)）靜脈滴注治療，初始滴注速度設(shè)置為0.4μg/（kg·min），滴注0.5h后，將滴速調(diào)整為0.1μg/（kg·min），持續(xù)治療36 h。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：參照文獻(xiàn)[7]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，其中，顯效：經(jīng)治療后，患者心力衰竭基本控制，且心功能提高超2級(jí)；有效：患者經(jīng)治療后，其心功能提高1級(jí)，但不足2級(jí)；無效：經(jīng)治療后，心功能無明顯改善，提高不足1級(jí)，甚至惡化。治療有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/觀察例數(shù)×100%。

（2）血清學(xué)細(xì)胞因子水平：分別于治療前、后抽取兩組患者的空腹外周靜脈血5ml用，經(jīng)離心處理后，保留上層血清，并保存至冰箱中待統(tǒng)一檢測(cè)。采用微粒子免疫法進(jìn)行測(cè)定血清肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ），采用免疫熒光法進(jìn)行檢測(cè)血清腦鈉肽（BNP）水平，檢測(cè)試劑盒均購自上?？ㄅ锕萍加邢薰?，所有檢測(cè)操作均符合試劑盒說明書規(guī)范。

（3）心室重構(gòu)指標(biāo)：分別于治療前、后采取美國Philips ie33彩色多普勒超聲診斷儀（配置X3-1矩陣探頭，頻率1-3MHz），指導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，將探頭放在心尖部，將配置的Qlab 3DQ Advanced定量分析軟件啟動(dòng)，測(cè)量并記錄下左室重構(gòu)指數(shù)（LVRI）和左心室心肌質(zhì)量（LVM）。

（4）不良反應(yīng)發(fā)生率：不良反應(yīng)包括患者治療后3個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克等心血管不良事件，不良反應(yīng)發(fā)生率（%）=發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)/觀察例數(shù)×100％。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

選用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療有效率為95.83%（46/50），對(duì)照組患者治療有效率為79.17%（38/48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者治療前后血清細(xì)胞因子水平比較

治療前，兩組患者血清BNP、cTnⅠ水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的BNP、cTnⅠ水平均較治療前下降，且觀察組患者的血清BNP、cTnⅠ水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者治療前后心室重構(gòu)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者LVRI、LVM水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，兩組患者的LVRI、LVM水平均較治療前下降，且觀察組患者的LVRI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組的LVM水平差異仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4? 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為2.08%（1/48），對(duì)照組為14.58%（7/48），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

3? 討論

HF和AMI的病理變化過程較為相似，均與炎性反應(yīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌和動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)[8]。AMI并發(fā)HF的病理機(jī)制較為復(fù)雜，隨著AMI發(fā)病過程中心臟結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)的異常改變均會(huì)對(duì)心力衰竭的病情進(jìn)展造成不良影響。在AMI并發(fā)HF的過程中，伴隨著大量氧自由基的生成和氧化應(yīng)激失衡的發(fā)生，會(huì)加快患者的病情惡化速度。在臨床治療此類患者的過程中，不僅要盡可能地降低心肌耗氧，減輕心肌負(fù)荷，同時(shí)還需最大限度保護(hù)心肌細(xì)胞。

多巴酚丁胺是臨床治療心力衰竭的常用藥物，可通過促進(jìn)心肌收縮來糾正心力衰竭，同時(shí)還可通過擴(kuò)張外周血管來減少心肌耗氧，起到緩解病情，促進(jìn)心功能恢復(fù)的作用。此外，抗血小板聚集也是臨床治療AMI或HF的常用手段，替羅非班作為一種應(yīng)用較為廣泛的抗血小板聚集藥物治療心絞痛，可通過結(jié)合Ⅱ b/ Ⅲ a 與凝血因子來有效阻斷血小板凝集，起到抗凝作用。替羅非班的使用可有效降解患者體內(nèi)已存在的血栓，起到保護(hù)微血管，降低心血管栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用[9]。本研究中觀察組患者的治療效果較對(duì)照組明顯提高，這表明多巴酚丁胺聯(lián)合替羅非班可有效延緩心衰的進(jìn)展速度，促進(jìn)患者心功能的提高，與劉闖等[10]研究結(jié)論相符。

BNP是臨床用于評(píng)價(jià)心功能疾病狀態(tài)的有效參考指標(biāo)，具有較高的客觀性和優(yōu)勢(shì)性，且操作簡(jiǎn)便。cTnⅠ則對(duì)心肌損傷的評(píng)價(jià)具有較高的參考價(jià)值，cTnⅠ水平在患者發(fā)病早期便會(huì)出現(xiàn)一定改變，且持續(xù)時(shí)間較長，具有較高的心肌特異性，可輔助臨床對(duì)患者的危險(xiǎn)情況進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估其不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的BNP、cTnⅠ水平均較對(duì)照組偏低，表明在多巴酚丁胺的基礎(chǔ)上加用替羅非班可更好地保護(hù)心肌功能，減輕損傷。此外，觀察組患者發(fā)生不良心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)更小，提示此種聯(lián)合治療方案具有較高的安全性。

AMI的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，進(jìn)而使其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致其左室容量和壓力增加，左室擴(kuò)張，使其死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。LVRI、LVM是評(píng)估心室重構(gòu)情況的有效指標(biāo)，當(dāng)心肌梗死并發(fā)心力衰竭時(shí)，其水平將明顯升高。本研究中發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)治療后，兩組患者的LVRI和LVM水平均明顯降低，其中觀察組患者的LVRI改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，這表明兩種治療方案均可有效改善患者的心室重構(gòu)，其中聯(lián)合治療方案的改善效果更佳。這可能是因?yàn)槎喟头佣“返幕A(chǔ)上加用替羅非班可進(jìn)一步改善心肌的缺血狀態(tài)，促進(jìn)受損細(xì)胞、室壁張力的恢復(fù)，進(jìn)而起到優(yōu)化心功能，改善心室重構(gòu)的治療效果。

綜上所述，替羅非班聯(lián)合多巴酚丁胺治療方案可作為臨床治療AMI合并HF患者的優(yōu)選方案，可有效改善患者的心功能，調(diào)節(jié)血清細(xì)胞因子水平，且安全性較高。本研究納入患者較少，且均源于本院區(qū)，結(jié)論的可推廣性不強(qiáng)，仍需進(jìn)一步的多中心、擴(kuò)大化研究提高結(jié)論準(zhǔn)確性。

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[2023-08-16收稿]