陳銘昱， 祝金標(biāo)， 鄔欣悅， 王夢雪， 孫魏

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

癌性疼痛為困擾腫瘤患者最常見、最嚴(yán)重的癥狀之一，尤其是在發(fā)生多個臟器乃至骨骼轉(zhuǎn)移的腫瘤晚期更易出現(xiàn)，不僅困擾患者的日常生活，降低生存質(zhì)量，而且干擾患者的治療方案及其療效[1]。據(jù)研究表明，約55%的患者在癌癥治療期間出現(xiàn)不可忍受的疼痛，40%的患者在癌癥治療后仍出現(xiàn)疼痛[2]。骨骼為肺、乳腺、前列腺及婦科腫瘤等最常見的轉(zhuǎn)移部位之一，是腫瘤通過直接侵犯、血液或淋巴等方式擴散至骨骼生長，引起轉(zhuǎn)移部位骨骼溶骨性、成骨性或溶骨成骨混合性反應(yīng)的病變[3]。骨轉(zhuǎn)移可造成身體劇痛、病理性骨折、活動障礙等多重并發(fā)癥[4]，其中疼痛是骨轉(zhuǎn)移的首要癥狀。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)推出了多種規(guī)范性癌痛管理指南，包括三階梯止痛療法、放療、外科手術(shù)等，但其不良反應(yīng)及耐藥性等問題不容忽視，且仍有40%患者癌痛無法有效地控制癌痛[5-6]。中醫(yī)藥對緩解及治療癌痛有其獨特優(yōu)勢，古往今來，眾多醫(yī)家研究出中藥內(nèi)服、外治、針灸等多種手段治療癌痛，效果頗顯[7]?！瓣幎尽币徊∽钕瘸鲎詮堉倬啊督饏T要略》，筆者深入研究，并集廣大醫(yī)家之大成，發(fā)現(xiàn)“陰毒”蘊含理論要旨深刻，適用廣泛，不僅可以用其解釋晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌痛之病機，更可為臨床治療骨轉(zhuǎn)移癌痛提供理論指導(dǎo)。

1 “陰毒”理論源流探析

1.1 何為“陰”

“陰”字最早出現(xiàn)于金文，常與“陽”一同出現(xiàn)。其自然內(nèi)涵為水之南、山之北，在五運六氣中代表地支。春秋戰(zhàn)國時期后，陰陽概念向哲學(xué)內(nèi)涵轉(zhuǎn)變，不僅指代自然界中的事物，也代表宇宙中所有物質(zhì)的相反方[8]，并提出陰陽對立統(tǒng)一、互藏互根、交感轉(zhuǎn)化、自和平衡等理念。中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，《中醫(yī)大辭典》解釋陰為與陽相對立的一類事物[9]，可發(fā)現(xiàn)陰陽理念體現(xiàn)在中醫(yī)理、法、方、藥的各個方面，分為病因、病機、診斷、治則、養(yǎng)生、針灸、本草陰陽等。筆者認(rèn)為，“陰”可形容任何成對事物或單個事物中偏靜、偏下、偏里的部分。

1.2 何為“毒”

《說文解字》中“毒”指毒草，后人引申為對生物體或思想“有害”的物質(zhì)。古籍中，并未對“毒”下明確的定義，它可代指苦、痛、恨等情緒，也可指代藥名等等，可為名詞亦可為動詞，具體需根據(jù)語境判斷之。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中毒的解釋為：有毒化學(xué)物質(zhì)進入人體后引起生物體功能或結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，出現(xiàn)暫時性或持久性全身損害的一類疾病。中醫(yī)之“毒”由“邪盛”產(chǎn)生[10]，例如寒邪致病時，會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、身體酸痛、鼻塞流涕等癥狀，這里僅可稱之為“邪”，但寒盛致“寒毒”致病時，則會出現(xiàn)擁爐披衣、口唇發(fā)青、身痛如被杖、寒戰(zhàn)痙厥、喘悶憋窒等癥狀，此乃“毒”致病?！吨T病源候論》有云：“陰陽二氣偏虛則受于毒?！倍拘翱梢蛲鈦硇皻獬擞谌梭w產(chǎn)生，也可因人體內(nèi)在陰陽失衡過極產(chǎn)生。

1.3 “陰毒”理論發(fā)展過程

“陰毒”一詞首見于張仲景的《金匱要略》中，而《脈經(jīng)》《小品方》《諸病源候論》《備急千金要方》《外科秘錄》等歷代醫(yī)籍均對其有詳細(xì)記載?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》載：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……升麻鱉甲湯去雄黃蜀椒主之?！蓖跏搴汀睹}經(jīng)·平陽毒陰毒百合狐惑脈證第三》進行了更為詳細(xì)的闡述：“陰毒為病，身重背強，腹中絞痛，咽喉不利，毒氣攻心……甘草湯主之?！逼潢幎景Y狀與腫瘤晚期惡病質(zhì)癥狀相似[11]。后至隋朝巢元方《諸病源候論·傷寒陰陽毒候》中“陰毒者，面目青而體冷。若發(fā)赤斑，十生一死；若發(fā)黑斑，十死一生”將“陰毒”和“陽毒”更明顯區(qū)分。到了清代，陳士鐸《外科秘錄》的《瘡瘍火毒論篇》中記載瘡瘍陰毒證：“瘡瘍之癥，皆火毒癥也。但火有陽火、陰火之不同，而毒有陰毒、陽毒之各異”，其記載的陰毒瘡瘍早期腫塊不顯、麻木不痛，易疏忽而貽誤治療，晚期發(fā)現(xiàn)時內(nèi)敗已甚，釀毒成害，危及生命[12]。基于現(xiàn)代腫瘤內(nèi)微生物理論，并從其病程發(fā)展與癥狀特點來看，腫瘤與陰毒證瘡瘍在發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等方面均具有高度相似性[13]。

對仲景“陰毒”二字的理解，后世醫(yī)家眾說紛紜，尤在涇持邪在陰陽部位說：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂……陰毒非必極寒……邪在陰者，為陰毒?！笔Y世吉亦認(rèn)為天地惡毒之氣入于陰經(jīng)為陰毒。龐安常持體質(zhì)寒熱陰陽說：“凡人稟氣各有盛衰，宿病各有寒熱……假令素有寒者，多變陽虛陰盛之候，或變陰毒也?！标愋迗@持有邪中陰氣陽氣說，認(rèn)為陰毒為天地之瘍氣中人之陰氣，而非陰寒極。沈明宗持有陰血部位說：“陰毒者，非陰寒之陰，即陰血受寒為陰，而血凝不散，故陰毒?！盵14]雖后世醫(yī)家有不同論述，但易見張仲景之陰毒癥狀并不言寒極甚之癥；所治之方亦未用大溫大熱之藥。是知張仲景所謂陰毒者非外感寒邪疫癘之氣，亦非簡單之寒病，乃為天地四時不正之氣聚而為毒，入于陰里。

筆者綜合各家之言，認(rèn)為當(dāng)人體出現(xiàn)以下情況時，均可用“陰毒”理論解釋。①體質(zhì)為陰，人體出現(xiàn)嚴(yán)重的陰陽失調(diào)，陰盛極而陽衰竭；②病位為陰，邪中陰經(jīng)較深處；③病勢為陰，大病后期，正氣無力抗邪，病勢趨向于里。而對于晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者，第一，腫瘤發(fā)生的病機為陽不勝陰[15]，大病后期，陽氣耗盡，陽竭則陰盛，病患體質(zhì)屬陰；第二，《素問·壽夭剛?cè)岬诹吩疲骸啊谕庹?，筋骨為陰，皮膚為陽也?！毙岸緮U散至骨屬邪中陰經(jīng)，疾病病位為陰；第三，腫瘤晚期陽氣枯竭，不可祛邪外出，病邪愈進愈深，發(fā)至骨骼，疾病病勢屬陰。皆可與上述三者一一對應(yīng)。

2 基于“陰毒”探討骨轉(zhuǎn)移癌痛病機

中醫(yī)古籍中并無癌痛之病名，但就其癥狀可歸至中醫(yī)“痛癥”范疇[16]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項”，其描述與腫瘤晚期惡病質(zhì)癥狀相符合，而“痛引肩項”更加接近現(xiàn)代所論述晚期肺癌的癌痛癥狀。張仲景所述“陰毒”條文中“身痛如被杖”一詞與晚期腫瘤骨轉(zhuǎn)移而出現(xiàn)軀體性疼痛癥狀有相似性?！端貑枴づe痛論篇》云：“經(jīng)脈流行不止……客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”及“脈泣則血虛，血虛則痛?！钡莱鋈梭w“疼痛”之病機，不外乎“不榮”和“不通”[1]。

2.1 骨轉(zhuǎn)移瘤病機闡微

骨轉(zhuǎn)移癌痛可根據(jù)癥狀歸至“骨痹”“骨蝕”“骨瘤”等范疇[17]，《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人……其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹……虛邪之入于身也深，寒與熱相摶，久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕”。清代《外科證治全書》 曰：“又有貼骨瘤，貼骨而生，極疼痛?！钡莱鎏弁词枪橇龅奶攸c?！端貑枴らL刺節(jié)論》記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”道出寒邪內(nèi)舍于骨是骨痹的病因之一。關(guān)于骨瘤的病機，《外科正宗·癭瘤論》載：“腎主骨，恣欲傷腎，腎火郁遏，骨無榮養(yǎng)而為腫，曰骨瘤。”認(rèn)為腎虛為骨瘤發(fā)生的前提。腎在體為骨，主生髓，腎精充足則骨髓生化有源，腎精虧虛則骨失所養(yǎng)，而邪之所湊，其氣必虛，故腎虛時邪毒易侵犯至骨[18]。

2.2 骨轉(zhuǎn)移癌痛病機探討

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移時已屬癌癥晚期，此時臟腑功能嚴(yán)重失調(diào)、氣血津液代謝紊亂，結(jié)合上文提及晚期癌癥符合病患體質(zhì)為陰、疾病病位為陰、疾病病勢為陰之特征，切合“陰毒”理論內(nèi)涵，故筆者在此探討“陰毒”理論下的骨轉(zhuǎn)移時癌性疼痛的病機特點。

2.2.1 筋脈失養(yǎng)，不榮則痛

參考《脈經(jīng)》中關(guān)于陰毒的論述，筆者認(rèn)為陰毒證為邪毒內(nèi)陷于里，臨床或可見有腹痛、肢冷、唇青、面黑等癥，其符合癌癥晚期惡病質(zhì)特征。初期腫瘤發(fā)生時，必有“邪毒”的產(chǎn)生，且此毒具有性猛、頑固、流竄等特質(zhì)。隨著病情進展，腫瘤晚期時，久病肝腎虧虛，骨髓生長乏源，無法榮養(yǎng)骨骼，則病邪易侵襲骨骼，產(chǎn)生陰毒而形成骨轉(zhuǎn)移。陰毒蝕髓，寒濕、瘀血、痰凝、氣滯等病理產(chǎn)物趁虛堆積于骨髓，以上種種皆大量耗傷人體的氣血津液，《醫(yī)宗金鑒》曰：“傷損之證，血虛作痛?！币驓庋澨搶?dǎo)致機體筋脈失養(yǎng)，無法濡養(yǎng)骨骼，出現(xiàn)肢體骨節(jié)拘急不舒，不榮則痛。

2.2.2 寒凝血瘀，不通則痛

腫瘤發(fā)展至晚期時，陽氣逐漸耗竭[19]，一方面，陽氣匱乏，溫煦失職，陰寒內(nèi)生，王好古云“若陰氣獨盛，陽氣暴絕，則為陰毒[20]”；一方面，陽氣推動乏力，陰寒澀滯，血脈不暢，瘀滯為患，故清代醫(yī)家沈明宗云：“陰毒者，非陰寒之陰，即陰血受寒為陰，而血凝不散，故陰毒”。

《素問》中早有有關(guān)痛癥的論述：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈中則氣不通，故猝然而痛”；唐宗?！堆C論》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵氣之往來，故滯礙而痛”。再結(jié)合沈明宗陰毒“陰寒入血”理論，腫瘤晚期骨轉(zhuǎn)移時，陽氣虛損，邪毒蘊結(jié)難解，易從陰化寒，陰寒更致陽氣溫養(yǎng)不能、推動之力減弱。陰寒之邪客于血脈，寒致血凝不散，血脈瘀阻，與停著之血搏結(jié)為陰毒，而血脈附著于骨，阻滯脈絡(luò)，絡(luò)脈不通，不通則痛。

2.2.3 陰火郁滯，不通則痛

陳士鐸認(rèn)為“陰毒”為“陰火”郁滯所化[12]。此火非指體內(nèi)有火熱之象，而是指惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移時，元陽虧損，陰寒格陽，腎水寒極，逼真火浮游于上，進一步戕損陽氣。陰邪愈盛，則龍雷之火愈熾，譬如炎炎盛夏，陰霾四布則龍雷奔騰。正如《外科秘錄》中對于陰毒證的記載：“肝腎二經(jīng)屬陰，皆有龍雷之火，火郁之極，必變蘊而為毒，火為陰火，則毒亦陰毒也”，龍雷之火郁而成邪，邪毒內(nèi)生，化為陰毒，流竄至骨骼經(jīng)絡(luò)，陰毒郁滯，阻礙經(jīng)絡(luò)氣血，不通則痛，且此疼痛部位較為固定，“積者陰氣……其痛不離其部，故上下有所窮已?！?/p>

3 治療對策

癌癥屬于雜病范疇，致病因素復(fù)雜多變，前文我們探討了“陰毒”是貫穿骨轉(zhuǎn)移癌痛發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。筆者認(rèn)為，結(jié)合“陰毒說”，欲緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛，若純用攻邪解毒之法，愈攻則正氣愈虛，陰毒愈烈。此時治療應(yīng)毋忘補腎堅骨，進而截斷病勢，防病深入。結(jié)合不同病因病機下的骨轉(zhuǎn)移癌痛，加減方藥時需根據(jù)不同病因病機靈活多變，選方用藥則依據(jù)補氣生血、溫陽化積、升陽散毒等治法。

3.1 補腎堅骨，截阻病勢，防邪蝕著

《醫(yī)學(xué)啟源》云：“陰邪入腎，則骨痿腰痛，上引脊背痛?！蹦[瘤晚期，肝腎虛損，此為骨轉(zhuǎn)移發(fā)生的基本前提，腎精虧虛，骨髓失養(yǎng)，肝不養(yǎng)筋，則導(dǎo)致陰毒擴散至骨，發(fā)生疼痛；因此治療骨轉(zhuǎn)移疼痛時，務(wù)必以補腎堅骨為綱領(lǐng)，安受邪之地，防邪深入。國醫(yī)大師王晞星教授基于乙癸同源理論，認(rèn)為在治療骨轉(zhuǎn)移癌痛時，需滋養(yǎng)腎陰同時調(diào)達肝氣，補益肝血[21]。臨床上可選用陽和湯、六味地黃丸、知柏八味丸為底方加減，酌情添加骨碎補、補骨脂、續(xù)斷、巴戟天、菟絲子、狗脊等補肝腎強筋骨之品。并根據(jù)疼痛部位配伍一定引經(jīng)藥物，頸痛可選用葛根、羌活；肩臂痛選用桑枝、姜黃；尾骶痛選用馬錢子、牛膝；腰背痛選用牛膝、續(xù)斷[22]。針灸外治時，選用“肝俞、腎俞、太溪、大杼、懸鐘”為主穴，補肝腎強筋骨，腎氣充實則筋骨不痛?；凇瓣幎尽毙爸嘘幗?jīng)理論，可根據(jù)疼痛部位可循經(jīng)取穴，上肢關(guān)節(jié)疼痛取手三陰經(jīng)穴位，下肢關(guān)節(jié)疼痛取足三陰經(jīng)穴位。

3.2 審證求因，圓機活法，止痛為要

3.2.1 補氣生血，調(diào)營止痛

腫瘤后期骨轉(zhuǎn)移，氣血虧虛，患者疼痛可呈綿綿陣痛、脹痛、鈍痛，全身可合并疲倦乏力、納差、少氣懶言等癥狀。治療需著眼于全身陰陽之升降循行，以補脾益氣為切入點?！隘彲冴幎?，愈補而愈化也?！盵12]治療晚期癌癥骨轉(zhuǎn)移時，陰毒已侵入骨髓，選用補氣大法可起到托毒之意，更可養(yǎng)護脾胃之氣，使生化有源，血脈榮盈，骨骼重新受到氣血津液的濡養(yǎng)，緩急止痛，疾病自然勢去。補氣時可重用人參、黃芪等大補元氣之品，其中人參益氣生津，黃芪健脾升陽，兩藥合用，脾胃升降之機得以調(diào)理，陰毒勢減，起托里排膿，驅(qū)毒外出之效。補血時不可專用血肉有情等味厚礙膩之品，而應(yīng)選用當(dāng)歸補中有動、芍藥柔和血脈，以使氣血營運，經(jīng)脈調(diào)和。臨床成方可選用當(dāng)歸補血湯、十全大補湯、芍藥甘草湯等。外治宜針中脘、氣海、關(guān)元、足三里。

3.2.2 溫陽化積，通脈止痛

腫瘤晚期陽氣匱乏，陰寒與瘀血凝結(jié)為陰毒，不通則痛，治療應(yīng)溫陽化積，補陽化陰，通脈止痛?；颊咛弁炊酁槔渫?，喜溫喜按，得溫痛減，全身可合并面目青黑、體倦肢冷，冷汗不止或多煩渴，便溏等。治療以溫脾腎之陽為主，脾主升清，脾陽升則氣血生化有源，溫煦有常，陰凝自散。選藥可用辛甘之劑，補中而升其陽，猶如離照當(dāng)空，陰霾自散，如黃芪、肉桂、甘松、烏藥等?！叭松⒚诳仓幸魂枴保I為后天之本，腎陽為一身陽氣之本，溫補腎陽則坎水不涵，相火得充，五臟六腑四肢百骸得暖，寒凝自化。選藥可用辛溫之劑，陽之所至，陽長陰消，陰寒自退，如附子、蜀椒、淫羊藿、肉蓯蓉等。成方可選用大建中湯、正元散、退陰散、桂附理中丸、當(dāng)歸生姜羊肉湯等。外治宜灸三二百壯，取氣?；蜿P(guān)元，手足和暖則有效[20]。

3.2.3 升陽散毒，行痹止痛

陰寒極盛，陰火郁而成毒，蘊結(jié)于脈管，阻滯不通時，不通則痛?；颊咛弁炊酁樽仆?，拒按，疼痛部位出現(xiàn)暗斑且固定，全身可出現(xiàn)輕微發(fā)熱，四肢關(guān)節(jié)腫痛、失眠多夢、口燥咽干等癥狀。治療可升陽散毒，引郁火發(fā)越于外，行痹止痛。成方選陰毒甘草湯最為妙。

陰毒甘草湯為孫真人《備急千金要方》中治療“陰毒”病的主方，后世醫(yī)家應(yīng)用廣泛，常用于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、猩紅熱、銀屑病等雜病的治療[23]。筆者認(rèn)為，陰毒甘草湯有升散解毒之意，亦可用于晚期惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌痛時的治療，全方由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、蜀椒、甘草組成。方中升麻、甘草為君藥，升麻升陽明清氣，取其升散解毒之力，甘草甘緩補虛，取其緩急止痛之力；臣以鱉甲，其味咸辛，可滋陰且軟堅散結(jié)，去血氣而破惡血；蜀椒取其辛散之力，行氣活血；當(dāng)歸取其動滑之力，引藥入血分，與鱉甲相合，可養(yǎng)血通脈，是為佐藥。筆者認(rèn)為，因陰火多耗傷陰液，配伍時應(yīng)小佐滋陰之品，防辛溫太過，如玄參、熟地等。且臨床遣方用藥時，可酌情配伍風(fēng)藥。風(fēng)藥多為辛溫發(fā)表之品，具有良好的升發(fā)、宣透作用，既可為諸經(jīng)向?qū)?、引?jīng)報使，也可順應(yīng)陽氣喜升騰、惡遏伏之性[24]?？杉由?、柴胡、僵蠶、威靈仙等。

3.3 擇時反佐服藥

除了辨證論治，服藥方式也可因時制宜?！胺虬俨≌?，多以旦慧晝安，夕加夜甚”，人之陰陽寒熱，以從天地四時陰陽、寒熱之化亦隨之。陽證病表現(xiàn)為晝則增劇，夜則少寧；陰證病為晝則少寧，夜則增劇。臨床上骨轉(zhuǎn)移患者常夜間疼痛難忍，“類化之陰而接于子時之陽”，故治療時可用湯藥續(xù)于夜半之后，此時為陽氣生發(fā)之時。除此外，服藥時可采用熱性藥冷服法，因病人病陰證，腹中陰氣盛，冷飲與陰氣相逢同氣相從，冷服后不易致吐，藥雖冷久則必?zé)幔膊∫嗲茵鸞20]。

4 驗案

汪某，男，52 歲，2023 年5 月30 日初診。患者2022 年9 月20 日確診前列腺惡性腫瘤，并行雙側(cè)睪丸切除手術(shù)。穿刺病理：前列腺癌，腺泡腺癌。9 月27 日PET/CT 示：前列腺體積增大、形態(tài)不規(guī)則，葡萄糖代謝彌漫不均勻增高；腹膜后及雙側(cè)髂血管旁多發(fā)大小不等淋巴結(jié)；右側(cè)肱骨頭、右側(cè)鎖骨、雙側(cè)肩胛骨、胸骨、盆骨諸骨、雙側(cè)股骨、多發(fā)椎體及肋骨內(nèi)高密度影，葡萄糖代謝增高，多發(fā)骨質(zhì)破壞灶；考慮前列腺癌伴多發(fā)淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。右肺中葉胸膜下兩枚小結(jié)節(jié)，直徑約0.4 cm，葡萄糖代謝未見增高?；颊咝g(shù)后未行去勢治療及抗骨轉(zhuǎn)移治療。2023年5月10日查總前列腺特異性抗原5.69 ng/ml。因腫瘤復(fù)發(fā)開始行奧拉帕利（400 mg，po，bid）及醋酸阿比特龍（1 000 mg，po，qd）治療?？滔拢河蚁轮凹珀P(guān)節(jié)疼痛間作，呈脹痛，遇勞則重，嚴(yán)重時影響活動，面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃衿７α?，少氣懶言，納食一般，二便尚可，虛煩不寐。舌紅苔少，中有剝脫，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：①前列腺惡性腫瘤伴多發(fā)淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移（pT3bN1M1b Ⅳ期）；②癌性疼痛；中醫(yī)診斷：①前列腺癌；②骨痹。辨證為氣血虧虛，毒損腎絡(luò)。治以補腎堅骨，補氣養(yǎng)血，調(diào)營止痛。處方：黃芪40 g，人參10 g，炒白術(shù)10 g，炒白芍12 g，陳皮6 g，酒當(dāng)歸20 g，酒萸肉30 g，鹽補骨脂30 g，骨碎補10 g，川續(xù)斷10 g，透骨草10 g，炙甘草9 g。共7 劑，日1 劑，早晚溫服。

2023 年6 月14 日二診：患者訴服用上述方藥10 劑后疼痛明顯好轉(zhuǎn)，患者訴平素受涼后下肢骨痛易作，喜溫喜按，夜間明顯。處方：原方添黑附片6 g，淫羊藿9 g，并囑患者早1 劑可于夜半之時服用，共14劑。

2023 年6 月29 日三診：服用14 劑方藥后，患者訴疼痛明顯緩解，面色較前紅潤，頭暈?zāi)垦?、神疲乏力、少氣懶言等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。原方繼服30劑，服用方法同前。

2023 年7 月30 日四診：患者2023 年7 月15 日復(fù)查骨ECT 檢查示：骨轉(zhuǎn)移代謝較前降低?；颊咴V疼痛基本不發(fā)，漸趨好轉(zhuǎn)。

按語：該患者來就診時已為前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移，以右下肢及肩關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀，四診合參，辨為氣血虧虛、毒損腎絡(luò)證。腫瘤晚期，癌瘤耗損正氣，正氣大傷，氣失溫固，血失濡養(yǎng)，故可見面色蒼白無華，頭暈?zāi)垦?，疲倦乏力，少氣懶言，舌紅苔少，中有剝脫，脈細(xì)等癥；血屬陰，心主血脈，血虛無力充養(yǎng)心營則虛煩不寐?；颊咛弁幢鎸俦咎摌?biāo)實，虛者為氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)，故無法濡養(yǎng)骨骼，不榮則痛，故可見疼痛遇勞則重。實者為正虛邪聚，陰毒漸生，久病及腎，腎主骨，故骨絡(luò)受損，局部痹阻，不通則痛。治療遵培補肝腎為前提，以“補氣生血，調(diào)營止痛”大法，氣血得充，骨骼得榮，陰毒自減，則疼痛漸緩。處方以當(dāng)歸補血湯為基礎(chǔ)方，方中黃芪、人參為龍之眼目，大補元氣，使陰毒無所依憑。白術(shù)健脾燥濕；白芍調(diào)肝柔血。酒當(dāng)歸入血分，補血兼顧和血，引氣入血，使氣血相融；炙甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。山萸肉、補骨脂、骨碎補、續(xù)斷培補肝腎，強筋骨，防邪進一步深入；透骨草搜骨中伏毒，引諸藥直達病所。如此便氣機調(diào)暢，血脈相合，邪有出路，痛癥向愈?；颊叨\時訴骨痛出現(xiàn)喜溫喜按，夜間加重，因患者腫瘤后期陽氣匱乏，溫煦失職，陰寒內(nèi)生，此示后期患者病機紛雜，多種病理因素交爭，表現(xiàn)為氣血虧虛與寒凝血脈夾雜致病，故在原方基礎(chǔ)上添加黑順片、淫羊藿等溫陽化積之品，以消陰翳。三診患者癥狀均較前好轉(zhuǎn)且較穩(wěn)定，故囑繼服30 劑，鞏固療效防止復(fù)發(fā)。四診時患者訴疼痛基本不作，示藥效尚佳，治療理念具有一定臨床指導(dǎo)價值。

5 結(jié)語

目前中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的病因病機仍在不斷探索中，不同學(xué)者眾說紛紜，未能形成治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的統(tǒng)一理論體系。通過對張仲景《金匱要略》中“陰毒”病的分析，探討陰毒致痛的病機，認(rèn)為其與骨轉(zhuǎn)移癌痛發(fā)生機制不謀而合，臨床所見骨轉(zhuǎn)移癌痛劇烈、持續(xù)、纏綿、暮重，切合陰毒致病特點?；凇瓣幎尽崩碚撝委煿寝D(zhuǎn)移癌痛為著眼點，具有一定探索前景，此文以冀豐富中醫(yī)對骨轉(zhuǎn)移癌痛的理論指導(dǎo)，并為臨床治療提供一定思路。