劉曉玢,黃毅文,那媛媛

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院急診科,廣東 廣州 511457)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)作為臨床常見急危重癥,是由于腦組織血流持續(xù)中段導致局部腦細胞缺血缺氧壞死,臨床特點為高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率及高致死率,是神經內科較常見急危重癥[1]。AIS發(fā)病及治療過程中,腦組織及神經元細胞面臨缺血再灌注損傷,甚至造成不可逆性的神經功能損害,如偏癱、失語、意識障礙乃至死亡等[2]。及時有效的再灌注治療是AIS患者的主要治療手段,能夠最大限度的限制缺血腦組織損傷面積,保留神經功能,但再灌注治療后AIS患者仍然存在責任血管再閉塞風險[3],引起再發(fā)腦卒中。研究[4]顯示,AIS患者反復取栓導致的血管內膜損傷繼發(fā)血栓形成可能是影響再發(fā)腦卒中的因素之一,也與代謝異常等有關[2]。血尿酸(serum uric acid,SUA)作為機體核酸代謝的產物,被證實參與腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展,且與腦血管疾病病情及預后呈正相關性,如高水平SUA通過影響機體血栓形成進程及促氧化等作用惡化急性腦梗死患者預后[5]。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 選取2019年6月—2021年6月我院收治的AIS患者98例,其中男性67例,女性31例,年齡35～79歲,平均(54.17±5.58)歲。所有患者均符合急性腦梗死的診斷標準,即2018年中華醫(yī)學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[6],具體診斷細則為:①患者急性起病且局灶或全面性神經功能缺損(如肢體無力麻木或語言障礙、昏迷等)且持續(xù)24 h及以上;②經頭顱CT等影像學手段明確排除出血性疾病;③排除非血管性因素所致急性腦梗死。納入標準:①以AIS為首要診斷;②患者及家屬同意入組;③年齡超過18歲;④患者為首次出現AIS。排除標準:①因血液系統疾病無法規(guī)范抗血小板及溶栓治療者;②存在陳舊性腦出血或腦梗死病史;③AIS后出現腦出血或伴發(fā)腦出血;④AIS后繼發(fā)腦疝形成者;⑤院內死亡或因疾病等自身原因自動出院或離院;⑥失訪者;⑦合并嚴重肝、腎疾病終末期等不適宜入組患者;⑧出院后存在意識障礙或無法配合隨訪者;⑨臨床資料不完整,包括臨床基本資料缺失及實驗室檢查數據缺失者;⑩目前應用降低尿酸等藥物治療者。

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過,所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2資料收集

1.2.1臨床基本資料 所有受試者入組后均通過電子病歷系統收集臨床基本資料,包括年齡、性別、吸煙史及合并基礎疾病(包括高血壓、高脂血癥、2型糖尿病)。

1.2.2實驗室檢查指標 所有患者入組后均抽取空腹靜脈血送檢我院中心實驗室,檢測血脂組合,即低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、三酰甘油(triglycerides,TG)及總膽固醇(total cholesterol,TC)、血生化,即血肌酐(serum creatinine,SCr)及SUA水平。

1.2.3美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分 所有受試者入組即刻由專科醫(yī)師進行NHISS評分,總分42分,其分數與神經功能呈負相關關系即評分越高,神經功能損傷重[7-8],其中正常為0～1分,輕度為1～4分,中度為5～15分,中重度為15～20分,重度為21～42分[9]。

1.2.4隨訪 通過門診或電話隨訪所有受試者院外病情變化情況,隨訪終點為再發(fā)腦卒中(包括缺血性腦卒中及出血性腦卒中),記錄無再發(fā)腦卒中生存時間,最長隨訪時間為1年,所有受試者均未出現失訪情況,其中再發(fā)腦卒中25例;其中再發(fā)腦卒中的定義參考既往文獻,即AIS患者出院后再發(fā)新的急性灶性神經功能缺失且持續(xù)時間>24 h,并經影像學檢查如頭顱CT或頭顱MRI明確存在新發(fā)病灶[10]。

1.3統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗;通過受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評價SUA預測AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的價值;用二元Logistic回歸分析探討AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組一般資料比較 根據SUA中位數(median=367.52)將患者分為低值SUA組及高值SUA組,每組49例,低SUA組LDL-C、NIHSS評分低于高SUA組,差異有統計學意義(P<0.01),2組其他指標比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組一般資料比較

2.22組再發(fā)腦卒中情況 低SUA組再發(fā)腦卒中發(fā)生率顯著低于高SUA組,低SUA組無再發(fā)腦卒中生存時間長于高SUA組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組再發(fā)腦卒中情況比較

2.3ROC曲線評估SUA預測再發(fā)腦卒中的價值 通過ROC曲線可知,SUA預測AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的價值較高,曲線下面積(area under curve,AUC)95%可信區(qū)間(confidence interval,CI)為0.85(0.75～0.94),最佳診斷界值為417.89 μmol/L,該診斷界值下敏感度為0.87,特異度為0.92,見圖1。

圖1 ROC曲線評估SUA預測再發(fā)腦卒中的價值

2.4二元Logistic回歸分析影響AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的因素 將AIS患者再發(fā)腦卒中(否=0,是=1)作為因變量,將臨床因素NIHSS評分(≤12.43分=0,>12.43分=1)、SUA(≤349.25 μmol/L=0,>349.25 μmol/L=1)、LDL-C(≤3.17 mmol/L=0,>3.17 mmol/L=1)及年齡(≤53.06歲=0,>53.06歲=1),作為自變量進行二元Logistic回歸分析,年齡>53.06歲、LDL-C>3.17 mmol/L、SUA>349.25 mol/L、NIHSS評分>12.43分是AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的獨立危險因素,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 二元Logistic回歸分析影響AIS患者1年再發(fā)腦卒中的因素

3 討 論

AIS病理生理機制是腦血供突然中斷,導致腦組織急性缺血缺氧壞死[11],最終引起機體部分或全面功能缺失,致死率及致殘率均較高,臨床危害較大。目前比較明確的影響AIS的危險因素是高血壓、血脂及血糖代謝紊亂等,隨著研究深入,SUA代謝紊亂對機體心腦血管疾病的影響愈發(fā)明確,高水平SUA是影響急性腦卒中患者臨床結局及腦血管事件的危險因素[12]。既往研究[13-15]指出,SUA作為機體嘌呤及核酸代謝終產物增加氧化應激,誘發(fā)炎癥反應,是影響腦卒中后腦神經異常放電及神經缺損程度的危險因素,近些年,李紅艷等[10]研究顯示,高水平SUA增加了急性腦梗死患者遠期腦血管死亡的發(fā)生率,本研究顯示,基線SUA水平越高,AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的發(fā)生率越高。黃嘌呤氧化系統增強并產生大量自由基促進血清尿酸水平增高,加劇腦組織缺血、缺氧程度,惡化腦組織損傷,并且高水平SUA在AIS腦組織中發(fā)揮強效促氧化作用,加重AIS患者腦組織損傷及神經功能惡化程度;并且長期高SUA狀態(tài)刺激脂質氧化過程,加劇腦組織損傷及神經元功能缺損[5]。此外,高SUA是引起頭頸部血管動脈粥樣硬化的因素之一,加劇動脈血管狹窄程度,協同同型半胱氨酸共同導致頭頸部血管重度狹窄[12],均是引起AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的病理機制。

本研究未深入分析SUA增加AIS患者1年內再發(fā)腦卒中的機制,并且樣本量較小,隨訪時間較短,均為本研究的局限性所在,但是,該研究揭示了高SUA作為預測AIS患者再發(fā)腦卒中標記物的臨床價值,且SUA經濟、簡單、可重復性高,臨床應用優(yōu)勢較為突出;基于此,本研究認為,針對高水平SUA的AIS患者,臨床醫(yī)師應重視其他危險因素的篩查和干預,密切隨訪,早期干預,降低再發(fā)腦卒中風險,提高患者臨床預后,延遲生存時間,改善生存質量。