黃 琴，吳夢(mèng)琦，楊 芳，陶 琦，劉 芬

安徽省兒童醫(yī)院超聲科，安徽 合肥 230022

卵巢腫瘤是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)疾病，占兒童期全身腫瘤的1.0%～1.6%，小兒卵巢腫瘤以良性多見(jiàn)，惡性腫瘤發(fā)病率低［1］。由于良惡性卵巢腫瘤病因、治療周期和方案均不同，故早期診斷、鑒別良惡性腫瘤有重要意義，可提高患者生存率［2］。超聲科醫(yī)師尤其是低年資醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足，不易準(zhǔn)確地鑒別小兒卵巢腫瘤的良惡性。超聲檢查因其簡(jiǎn)便、性價(jià)比高、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已成為篩查卵巢腫瘤的首選方法，但受儀器分辨率和醫(yī)師技術(shù)水平等因素的影響，其診斷效能受限。婦科影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Gynecology Imaging Reporting and Data System，GI-RADS）分級(jí)可通過(guò)對(duì)腫瘤病變的標(biāo)準(zhǔn)化描述和評(píng)估，減少超聲科醫(yī)師主觀判斷的影響，有利于超聲科醫(yī)師與臨床醫(yī)師對(duì)腫瘤病變的認(rèn)識(shí)和相互交流［3］。尤其結(jié)合腫瘤標(biāo)志物糖類(lèi)抗原（carbohydrate antigen，CA）125和CA19-9，可進(jìn)一步提高鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性的水平［4］。本文進(jìn)一步分析了超聲GI-RADS分級(jí)聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物診斷小兒卵巢腫瘤良惡性的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧并分析2019年1月—2022年10月100例卵巢腫瘤患兒的超聲及臨床資料?；純浩骄挲g（6.54±4.56）歲。卵巢腫瘤發(fā)生部位：雙側(cè)2例，左側(cè)41例，右側(cè)57例。本研究通過(guò)倫理學(xué)審查，符合《赫爾辛基宣言》。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患兒因腹部觸及包塊、腹痛、陰道出血、月經(jīng)失調(diào)等癥狀就診，術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為卵巢腫瘤；② 臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室資料不齊全者；② 年齡＞18歲；③ 有卵巢腫瘤手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用德國(guó)Siemens公司的Acuson S2000及荷蘭Philips公司的iU 22超聲診斷儀，線陣探頭頻率為5～14 MHz，凸陣探頭頻率為4～8 MHz。在患兒安靜下完成檢查，首先行經(jīng)腹部超聲檢查，保持膀胱充盈，暴露下腹部，取平臥位，全面掃查盆腔，記錄子宮及雙側(cè)卵巢大小以及盆腔內(nèi)是否存在腫塊，觀察腫塊形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲及與周?chē)M織的關(guān)系、血流情況等，采集的所有資料均存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中，追蹤結(jié)果均以病理學(xué)檢查結(jié)果為準(zhǔn)。由2名具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估腫瘤的位置、大小、回聲、數(shù)目、Adler血流分級(jí)等，并作出GI-RADS分級(jí)判定。若2名醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一，則通過(guò)充分討論達(dá)成一致。

超聲GI-RADS分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)［5］：1級(jí)，良性，未見(jiàn)附件腫塊；2級(jí)，發(fā)現(xiàn)腫塊，明確為功能性組織，附件區(qū)出現(xiàn)生理性改變，經(jīng)后期隨訪腫塊消失，判定為良性可能性大；3級(jí)，可能為良性贅生性附件腫塊，排除惡性可疑腫塊及2級(jí)功能性腫塊；4級(jí)，存在1～2項(xiàng)惡性特征；5級(jí)，存在3個(gè)及以上惡性特征。惡性特征：① 大乳頭狀突起≥7 mm；② 有分隔、壁厚≥3 mm；③ 中心性血流；④ 血流阻力指數(shù)＜0.50；⑤ 合并腹水；⑥ 實(shí)性病變（囊性部分＜50%）。此標(biāo)準(zhǔn)中，4～5級(jí)為可疑惡性腫瘤；1～3級(jí)為良性或良性腫瘤（圖1～4）。

圖1 左卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤及左卵巢囊實(shí)性畸胎瘤超聲圖像

圖2 左卵巢顆粒細(xì)胞瘤伴扭轉(zhuǎn)及右卵巢囊實(shí)性畸胎瘤影像圖

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

抽取患兒術(shù)前靜脈血約4 mL，經(jīng)常規(guī)離心處理，取分離血清樣本后，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)。CA125的正常值參考范圍為0～35 kU/L；CA19-9的正常值參考范圍為0～36 kU/L。

1.2.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤定性標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)超聲GI-RADS分級(jí)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)CA125、CA19-9中有1項(xiàng)達(dá)到惡性診斷，即診斷為惡性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，超聲GI-RADS分級(jí)、CA19-9、CA125分別及聯(lián)合應(yīng)用與臨床最終診斷結(jié)果的一致性使用Kappa檢驗(yàn)，各項(xiàng)診斷指標(biāo)鑒別卵巢腫瘤良惡性效能均采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)類(lèi)型分析

病理學(xué)檢查結(jié)果：良性組包括成熟性畸胎瘤48例，囊腫37例，漿液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤1例，漿液性腺纖維瘤1例；惡性組包括無(wú)性細(xì)胞瘤3例，性索間質(zhì)腫瘤2例，未成熟畸胎瘤2例，卵黃囊瘤1例，顆粒細(xì)胞瘤1例，高鈣型小細(xì)胞瘤1例。良性組年齡1～13歲，平均年齡（6.54±4.56）歲；惡性組年齡1～12歲，平均年齡（6.50±4.81）歲；兩組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 良惡性腫瘤標(biāo)志物比較

惡性組CA19-9、CA125水平高于良性組（P＜0.05，表1）。

表1 良惡性腫瘤標(biāo)志物比較

2.3 良惡性腫瘤超聲影像學(xué)特征比較

兩組腫瘤病變位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），惡性組腫瘤直徑大于良性組且實(shí)性為主、血流信號(hào)Ⅱ～Ⅲ級(jí)高于良性組（P＜0.05，表2）。典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。

表2 良惡性腫瘤超聲影像學(xué)特征比較n（%）

2.4 超聲特征、GI-RADS分級(jí)和腫瘤標(biāo)志物及其聯(lián)合診斷效能

與病理學(xué)檢查結(jié)果比較，超聲GI-RADS分級(jí)診斷準(zhǔn)確度為8 6.0 0%，一致性較低（Kappa=0.462，P＜0.001）；CA19-9診斷準(zhǔn)確度為76.00%，一致性較低（Kappa=0.221，P=0.010）；CA125診斷準(zhǔn)確度為72.00%，一致性較低（Kappa=0.176，P=0.029）；聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度為97.00%，一致性較好（Kappa=0.840，P＜0.001）。兩兩比較中，聯(lián)合診斷與超聲GIRADS分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.149，P＜0.001），聯(lián)合診斷與CA19-9比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.570，P＜0.001）；聯(lián)合診斷與CA125比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.813，P＜0.001，表3）。

表3 不同診斷方法與病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)照

2.5 分析不同診斷方法預(yù)測(cè)效能

經(jīng)ROC曲線分析，超聲GI-RADS分級(jí)、CA19-9、CA125、聯(lián)合診斷卵巢腫瘤良惡性的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.833、0.689、0.667、0.939（表4）。依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)比較AUC差異。ROC曲線見(jiàn)圖5。

圖5 超聲GI-RADS分級(jí)、CA19-9、CA125及聯(lián)合診斷卵巢腫瘤的ROC曲線

表4 不同檢查方法鑒別卵巢腫瘤良惡性效能

3 討 論

小兒卵巢腫瘤雖較常見(jiàn)，但惡性卵巢腫瘤發(fā)病率低，本研究納入的100例小兒卵巢腫瘤中，惡性腫瘤占10.0%（10/100），與國(guó)外報(bào)道［6］相符，其臨床癥狀無(wú)特異性，以腹痛、腹部包塊就診較多，早期明確診斷對(duì)患兒治療方式的選擇十分重要。但由于卵巢位于盆腔深處，早期腫瘤較小，難以發(fā)現(xiàn)［7］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）、超聲均是檢查卵巢腫瘤常用的影像學(xué)技術(shù)，其中MRI和CT雖分辨率較高，能夠清晰地顯示卵巢周?chē)M織器官，但MRI費(fèi)用高昂，且對(duì)技術(shù)要求高，CT具有放射性，兩者在臨床使用中存在一定限制。超聲不僅分辨率較高，可清晰顯示盆腔器官，還具有方便快捷、費(fèi)用低廉、無(wú)放射性等優(yōu)勢(shì)，是卵巢病變首選的檢查方法［8］。

本研究顯示，惡性組腫瘤直徑大于良性組，回聲多以實(shí)性為主，血流分級(jí)較良性組高，說(shuō)明通過(guò)超聲測(cè)量腫瘤大小、分析內(nèi)部回聲、觀察血流情況，能夠?yàn)榱紣盒苑直嫣峁┮罁?jù)，但良惡性腫瘤超聲特征存在一定相似、重疊之處，故常規(guī)二維超聲難以作為唯一評(píng)判依據(jù)［9］。為了更好地鑒別卵巢腫瘤良惡性，多位學(xué)者提出可通過(guò)病變惡性風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)判定。2009年國(guó)外學(xué)者［10］提出GI-RADS分級(jí)，其包含多個(gè)超聲征象，通過(guò)建立數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，可為疾病鑒別提供較客觀依據(jù)。本研究結(jié)果中，超聲GI-RADS分級(jí)診斷準(zhǔn)確度86.00%，具有較高準(zhǔn)確度，與張姣等［11］的研究結(jié)果一致。但由于各個(gè)系統(tǒng)定義、術(shù)語(yǔ)使用不統(tǒng)一，仍然影響了鑒別腫瘤良惡性的準(zhǔn)確度。因此，在實(shí)際工作中應(yīng)聯(lián)合其他檢查手段，減少漏診、誤診。腫瘤標(biāo)志物水平具有統(tǒng)一性、規(guī)范性，不僅能夠彌補(bǔ)GI-RADS分級(jí)的不足，還可避免超聲檢查造成的主觀性［12］。CA19-9、CA125是臨床常用的腫瘤標(biāo)志物，其中CA19-9是一種低聚糖類(lèi)抗原，是許多黏膜細(xì)胞的組成成分，多存在于胰、腸、胃的上皮細(xì)胞，以唾液黏蛋白形式存在，早期多用于胰腺腫瘤判定，近年來(lái)也被用于卵巢惡性腫瘤判定［13］；CA125是高相對(duì)分子質(zhì)量糖蛋白抗原，是經(jīng)過(guò)腫瘤細(xì)胞增殖釋放的細(xì)胞膜表面碎片，可在胚胎發(fā)育上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)結(jié)合糖蛋白，可促進(jìn)疾病發(fā)展，加速腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，是典型的腫瘤標(biāo)志物［14］。分析本研究結(jié)果，惡性組CA19-9、CA125水平高于良性組，可能是因?yàn)镃A19-9、CA125多存儲(chǔ)于腫瘤囊液中，并不會(huì)直接表達(dá)于血液中，當(dāng)組織出現(xiàn)惡性病變后，腫瘤細(xì)胞會(huì)破壞上皮基底膜，從而導(dǎo)致大量CA19-9、CA125進(jìn)入體液和血液，體內(nèi)呈CA19-9、CA125高表達(dá)狀態(tài)［15-17］。然而，血清檢測(cè)結(jié)果受到試劑盒、人為因素影響，存在一定誤診率。為了進(jìn)一步探索腫瘤標(biāo)志物、GI-RADS分級(jí)診斷效能，本研究將其納入ROC曲線模型分析中，結(jié)果顯示，聯(lián)合診斷AUC為0.939，且經(jīng)Z檢驗(yàn)，聯(lián)合診斷效能優(yōu)于單項(xiàng)診斷，與費(fèi)曉璐等［18］的研究結(jié)果相似，說(shuō)明超聲GI-RADS分級(jí)聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物診斷價(jià)值更高。

總之，超聲GI-RADS分級(jí)、腫瘤標(biāo)志物均具有一定診斷價(jià)值，但在鑒別卵巢腫瘤良惡性時(shí)，通過(guò)聯(lián)合診斷，可提高診斷準(zhǔn)確度，具有較大的應(yīng)用前景。