余小情，傅曉紅，胡姣姣，何 潔，余煒烇，沈 燕

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院超聲科，上海 200135

［關(guān)健詞］ 甲狀腺結(jié)節(jié)；細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查；假陰性

隨著甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率不斷上升，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）目前被認(rèn)為是檢測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最方便和最有效的方法［1］。然而FNAC結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)仍有可能為惡性［2］，假陰性結(jié)果會(huì)延誤治療，因此FNAC假陰性率備受關(guān)注。研究［3］顯示，F(xiàn)NAC假陰性率高達(dá)12.9%，如何降低其假陰性率一直是臨床上面臨的重要問題。超聲是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最常用的影像學(xué)檢查方式［4］，也是FNAC最常用的引導(dǎo)方式。關(guān)于結(jié)節(jié)的超聲特征與FNAC假陰性結(jié)果之間的相關(guān)性研究報(bào)道較少，本研究擬回顧并分析FNAC假陰性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)，探討相關(guān)超聲特征，提高大家的認(rèn)識(shí)，為FNAC時(shí)減少假陰性結(jié)果提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017年1月—2019年5月于上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院行甲狀腺結(jié)節(jié)FNAC且結(jié)果為陰性的患者88例，其中男性21例，女性67例，平均年齡（43±18）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：FNAC結(jié)果為良性的單發(fā)結(jié)節(jié)；FNAC結(jié)果良性但超聲高度可疑或患者有強(qiáng)烈手術(shù)意愿進(jìn)行手術(shù)治療，經(jīng)石蠟包埋組織病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性。排除標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)標(biāo)本不足及不能確定性質(zhì)或甲狀腺多發(fā)癌灶或合并其他類型癌患者。

1.2 儀器與方法

采用日本Toshiba公司的Aplio 500超聲診斷儀，探頭頻率為4～13 MHz。

常規(guī)掃查甲狀腺，甲狀腺結(jié)節(jié)超聲評(píng)估指標(biāo)包括結(jié)節(jié)位置、最大徑、縱橫比、邊緣、回聲水平、內(nèi)部囊性變、鈣化類型、周邊聲暈、后方回聲是否衰減及血供程度。其中結(jié)節(jié)位置分為甲狀腺淺部及深部，以甲狀腺縱切面中點(diǎn)為界，將甲狀腺實(shí)質(zhì)分為前1/2及后1/2兩部分，前1/2為淺部，后1/2為深部；結(jié)節(jié)最大徑分為≤10 mm及＞10 mm；縱橫比（橫斷面測(cè)量前后徑與左右徑）分為≤1及＞1；邊緣分為規(guī)則及不規(guī)則；回聲水平與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)比較，分為低回聲及非低回聲；內(nèi)部囊性變分為是、否；鈣化分為有、無；周邊聲暈分為有、無；后方回聲衰減分為有、無；甲狀腺實(shí)質(zhì)血流分為0～Ⅲ級(jí)［5-6］（0級(jí)，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或周邊未見明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)可見少許血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，可見中等量血流信號(hào)；Ⅲ級(jí)，可見豐富血流信號(hào)，0～Ⅰ級(jí)歸為乏血供，Ⅱ～Ⅲ級(jí)歸為富血供。）

超聲引導(dǎo)下FNAC標(biāo)本采集：患者取平臥位，將枕頭墊于肩和頸下，頭部后仰，充分暴露頸部。對(duì)甲狀腺行常規(guī)超聲檢查，明確目標(biāo)結(jié)節(jié)位置，測(cè)量進(jìn)針深度，常規(guī)消毒，采用7號(hào)針頭及5 mL注射器。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針，直至針尖到達(dá)目標(biāo)結(jié)節(jié)，每個(gè)結(jié)節(jié)需穿刺2、3次，穿刺完成局部按壓10～15 min。穿刺過程由2名具FNAC兩年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

細(xì)胞病理學(xué)診斷結(jié)果評(píng)定：細(xì)胞學(xué)診斷參照Bethesda分類法［7］，本研究將Bethesda Ⅱ級(jí)為良性病變納入研究范圍，其中，將細(xì)胞學(xué)陰性且組織學(xué)也陰性的定義為真陰性，將細(xì)胞學(xué)陰性而組織學(xué)陽性定義為FNAC假陰性，隨后對(duì)這兩組進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)最終診斷結(jié)果

88例FNAC結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)患者經(jīng)手術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)：25例甲狀腺癌，其中24例甲狀腺乳頭狀癌，1例濾泡狀癌；63例良性結(jié)節(jié)，其中50例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，7例甲狀腺結(jié)節(jié)樣增生，6例甲狀腺炎（圖1）。

圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲、細(xì)胞病理學(xué)和組織病理學(xué)圖像

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征與FNAC假陰性的相關(guān)性分析

FNAC假陰性與結(jié)節(jié)的位置、最大徑、周邊聲暈、后方回聲衰減無關(guān)（P＞0.05）；與結(jié)節(jié)邊緣、回聲水平、縱橫比、內(nèi)部囊性變、鈣化類型及血供程度有關(guān)（P＜0.05）。當(dāng)結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則、非低回聲、縱橫比＞1、內(nèi)部伴囊變、鈣化及富血供時(shí)，F(xiàn)NAC易發(fā)生假陰性（表1）。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征與FNAC結(jié)果對(duì)比分析

2.3 超聲特征與FNAC假陰性的多因素分析

對(duì)于上述組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲特征，采用logistic回歸分析觀察結(jié)節(jié)超聲特征與假陰性的相關(guān)性。結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)縱橫比＞1、鈣化及富血供結(jié)節(jié)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特征的多因素分析

3 討 論

甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率逐漸增高，F(xiàn)NAC是目前術(shù)前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最準(zhǔn)確且性價(jià)比最高的診斷方法，準(zhǔn)確度高達(dá)90%～98%［8］。甲狀腺乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，通?？梢酝ㄟ^明確的細(xì)胞學(xué)特征進(jìn)行診斷。但FNAC存在一定的假陰性及假陽性。假陰性結(jié)果的原因較多，有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，F(xiàn)NAC假陰性取決于結(jié)節(jié)的超聲風(fēng)險(xiǎn)分層，在中度可疑結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)的大小可能會(huì)影響假陰性率，其中大于3 cm的結(jié)節(jié)假陰性率較高（18.8%）。也有學(xué)者［1］認(rèn)為，導(dǎo)致FNAC假陰性的主要原因有取樣標(biāo)本不足、穿刺位置不當(dāng)、制片染色不良而影響判斷，以及閱片者經(jīng)驗(yàn)不足。本研究中FNAC診斷的88例陰性結(jié)節(jié)最終經(jīng)手術(shù)切除，其中，25例經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為甲狀腺癌。對(duì)于FNAC所造成的假陰性結(jié)果，國內(nèi)外的指南［10-11］建議，F(xiàn)NAC最初診斷為良性的結(jié)節(jié)而超聲特征疑似惡性者應(yīng)再次穿刺。但也有學(xué)者［12］認(rèn)為，首次診斷為良性結(jié)節(jié)隨訪無明顯增大者無須再次穿刺。

從結(jié)節(jié)的超聲特征分析FNAC假陰性的相關(guān)因素研究較少，多數(shù)僅從結(jié)節(jié)大小對(duì)其進(jìn)行研究［13］。如果結(jié)節(jié)太小，定位困難，細(xì)針穿刺易誤穿到周圍正常的組織而無法準(zhǔn)確取到腫瘤組織，而如果結(jié)節(jié)過大，其中只有局部的小癌灶，亦有可能造成細(xì)胞取材不足，以及受細(xì)胞病理學(xué)診斷醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等諸多因素影響，從而導(dǎo)致假陰性結(jié)果［14-16］。

本研究對(duì)FNAC假陰性的結(jié)節(jié)聲像圖特征進(jìn)行分析。研究結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)位置、邊緣、回聲水平、周邊聲暈、內(nèi)部囊變、后方回聲衰減與假陰性結(jié)果不相關(guān)（P＞0.05），縱橫比、鈣化及血供程度與假陰性相關(guān)（P＜0.05）。分析上述超聲征象與假陰性相關(guān)的原因：① 縱橫比＞1的結(jié)節(jié)容易出現(xiàn)假陰性，這可能與結(jié)節(jié)的生長方式及形態(tài)有關(guān)?？v橫比＞1的結(jié)節(jié)前后徑長、左右徑短，在橫斷面穿刺針與目標(biāo)結(jié)節(jié)接觸面相對(duì)較窄，在這種情況下可能導(dǎo)致抽吸的腫瘤細(xì)胞偏少，甚至?xí)赡苷`吸到較多的周邊正常組織。② 鈣化對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別有一定的價(jià)值，其病理學(xué)基礎(chǔ)是細(xì)胞生長過快、血管以及纖維組織的數(shù)量增加而導(dǎo)致組織過度增生，內(nèi)部鈣鹽沉積。本研究結(jié)果顯示，粗鈣化結(jié)節(jié)更容易出現(xiàn)FNAC假陰性，可能是由于粗大鈣化容易為癌灶形成屏障甚至使穿刺針方向發(fā)生改變，導(dǎo)致穿刺只能抽吸到正常的組織。③ 由于甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)血供豐富，富血供的結(jié)節(jié)穿刺時(shí)所提取的標(biāo)本物中血液成分偏多，可能會(huì)覆蓋或稀釋腫瘤細(xì)胞，從而影響判定結(jié)果。因此，本研究建議對(duì)于血供豐富的結(jié)節(jié)盡量避開血管，動(dòng)作輕柔，減少抽吸次數(shù)。另外，穿刺過程中患者要避免吞咽、發(fā)聲以及咳嗽等。

本研究也存在一定的局限性，本研究中穿刺為良性的結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)的樣本量較小，因此還有待進(jìn)一步通過大樣本研究驗(yàn)證?？傊現(xiàn)NAC是判斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的一個(gè)重要手段，對(duì)于具有縱橫比＞1、鈣化及富血供等超聲特征的結(jié)節(jié)，穿刺易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，穿刺時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。