王蓮蓮, 馬麗莉

烏魯木齊市友誼醫(yī)院心血管內(nèi)一科,新疆烏魯木齊 830049

近年隨著中國老齡化不斷加劇,老年心肌梗死發(fā)病率也逐年上升,雖然行冠狀動脈介入術(shù)后患者存活率顯著提高,部分患者仍難以避免心衰的結(jié)局[1],臨床多使用利尿劑、強心劑或血管緊張素抑制劑來治療,但難以達到理想預(yù)后。沙庫巴曲纈沙坦屬于臨床治療心衰的新型藥物,通過控制血管緊張素受體活性,提高腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)水平,可改善患者心室重塑,減緩心衰進展[2]。達格列凈具有抑制血糖的作用,但有研究證明其對心血管具有保護作用[3]。因此,本研究將達格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療老年急性心肌梗死后心衰,觀察其臨床療效及對血清BNP、半乳糖凝集素-3(galectin-3)、氧化三甲胺(trimethylamine N-oxide,TMAO)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2020年5月—2021年10月收治的100例老年急性心肌梗死后心衰患者的一般資料,根據(jù)不同治療方法分為對照組和觀察組,每組50例。兩組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05;表1)。納入標準:①年齡60～80歲;②左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%,BNP≥150 ng/L;③符合心肌梗死后心力衰竭的診斷標準[4];④意識清楚,能配合本研究。排除標準:①嚴重肝腎功能不全、凝血功能異常;②對本研究所用藥物過敏;③反復(fù)低血糖、低血壓;④有精神病史,無法配合本研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料的比較(n=50)

1.2 治療方法

對照組給與沙庫巴曲纈沙坦治療和常規(guī)治療,沙庫巴曲纈沙坦口服,起始劑量25 mg/次,根據(jù)患者病情調(diào)整后劑量維持在50～200 mg/次,每天2次,連續(xù)服用6個月。根據(jù)患者病情使用其他藥物治療,如β受體阻斷劑、噻嗪類利尿劑、正性肌力藥物等[5]。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用達格列凈,起始劑量5 mg,1次/天,根據(jù)病情后續(xù)可調(diào)整至10 mg/次,連續(xù)服用6個月。

1.3 臨床療效的評估

治療6個月后,參考文獻[4]判斷臨床療效。顯效:心力衰竭得到基本控制,胸悶、乏力、心動過速、呼吸困難等癥狀顯著改善,各項生化指標基本正常,心功能改善至Ⅰ級;有效:心力衰竭有所改善,胸悶、乏力、心動過速、呼吸困難等癥狀有所改善,各項生化指標略有改善,心功能改善但未到Ⅰ級;無效:心力衰竭無改善,胸悶、乏力、心動過速、呼吸困難等臨床癥狀未改善,各項生化指標無好轉(zhuǎn),心功能等級無改善?？傆行?顯效率+有效率。治療期間記錄藥物不良事件發(fā)生情況,包括低血壓、咳嗽、高鉀血癥、頭痛、胸痛、血管神經(jīng)性水腫。對患者進行1年隨訪,記錄兩組患者生存情況。

1.4 實驗室指標的測定

治療前、治療6個月后使用全自動免疫分析儀,用熒光酶聯(lián)免疫分析技術(shù)檢測患者血清白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、Galectin-3、CRP、BNP、TMAO、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。

1.5 心功能和心室重塑指標的測定

治療前和治療6個月后,采用彩色多普勒超聲診斷儀,檢測患者左心室舒張期末內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD)、LVEF、左心室收縮期末內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension,LVESD);三維超聲檢查測定左心室內(nèi)徑、后壁厚度等數(shù)據(jù),計算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index,LVMI)[6];另外通過追蹤技術(shù)測定左心室重構(gòu)指數(shù)(left ventricular remodeling index,LVRI)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效、生存率和不良反應(yīng)的比較

觀察組總有效率高于對照組(P<0.05;表2)。隨訪1年,觀察組生存率96%(48/50)高于對照組生存率88%(44/50)(P<0.05;圖1)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率4%(2/50)低于對照組10%(5/50)(P<0.05)。

圖1 老年急性心肌梗死后心衰患者生存曲線a為P<0.05,與對照組比較。

表2 兩組臨床療效的比較(n=50) 例(%)

2.2 兩組實驗室指標的比較

治療6個月后,兩組IL-6、Galectin-3、CRP、BNP、TMAO、TNF-α水平低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組實驗室指標的比較(n=50)

2.3 兩組心功能的比較

治療6個月后,兩組LVEF高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05);兩組LVESD、LVEDD均低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05;表4)。

表4 兩組心功能的比較(n=50)

2.4 兩組心室重塑指標的比較

治療6個月后,兩組LVRI均高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05);兩組LVMI均低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05;表5)。

表5 兩組心室重塑指標的比較(n=50)

3 討 論

沙庫巴曲纈沙坦常被推薦用來替代ACEI/ARB,其對機體鈉代謝以及心肌細胞、心肌纖維化有影響,可發(fā)揮排尿利鈉、改善心肌重構(gòu)、抑制心肌纖維化作用[7-8]。另外,沙庫巴曲纈沙坦作為血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,還可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),擴張血管,加快水、鈉排出。兩種作用聯(lián)合可增強體內(nèi)水、鈉排出,減輕心臟負擔(dān),同時通過改善心室重塑、抑制心肌纖維化,可有效延緩心衰進程。達格列凈在臨床廣泛用于治療糖尿病合并心力衰竭,可促進水、鈉排泄,減少體內(nèi)水鈉潴留,同時有研究表明達格列凈對抑制心肌肥厚、心肌纖維化有一定作用[9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療6個月后觀察組LVEF、LVRI明顯高于同期對照組,LVEDD、LVESD、LVMI明顯低于同期對照組,臨床療效明顯高于對照組,不良反應(yīng)低于對照組(P<0.05),提示達格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦可有效改善老年心肌梗死后心衰患者心室重塑,提高心功能水平,且臨床效果佳,不良反應(yīng)少。分析其原因,可能與沙庫巴曲纈沙坦抑制心肌纖維化、心肌細胞增殖有關(guān),可有效改善心室重塑[10]。另外,聯(lián)合達格列凈不僅加強了上述抑制作用,還增強了水、鈉排泄,有利于減輕心臟負擔(dān),對心功能和心室重塑也有積極改善作用。

炎癥與心力衰竭有密切聯(lián)系,對心衰的發(fā)展過程中有著重要影響,心力衰竭患者體內(nèi)炎癥因子水平通常較正常人高,炎癥因子持續(xù)升高可對心功能造成影響,血清炎癥因子的水平對于判斷心衰患者病情有一定價值。Galectin-3是炎癥信號調(diào)節(jié)因子之一,可促進細胞增殖并參與炎癥反應(yīng),在冠心病的發(fā)展中有重要作用[11]。TMAO是腸道菌群代謝產(chǎn)物,具有促進炎癥進展的作用,同時TAMO升高可提高心衰發(fā)生率。CRP屬于急性炎癥反應(yīng)蛋白之一,可在炎癥反應(yīng)階段迅速升高。BNP與心肌梗死密切相關(guān),BNP水平過高可能提示心肌細胞大面積壞死,心衰發(fā)生率較高。IL-6、TNF-α都屬于炎癥因子,在炎癥反應(yīng)發(fā)生過程中有重要作用,可加重心肌細胞損傷,加速心衰發(fā)展。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),治療6個月后觀察組Galectin-3、TMAO、CRP、BNP以及IL-6、TNF-α水平低于對照組,隨訪1年觀察組生存率高于對照組,提示達格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦可明顯降低炎性反應(yīng),減緩心衰發(fā)生、發(fā)展,提高患者生存率。分析其原因,可能是達格列凈具有降低炎癥反應(yīng)作用,可改善心衰患者體內(nèi)炎癥因子水平。而沙庫巴曲纈沙坦聯(lián)合達格列凈可改善心肌代謝、促進水鈉排泄,改善心衰病情,對于炎癥因子水平下降也有一定促進作用[12]。炎癥因子水平改善,有助于延緩心衰進展,改善患者預(yù)后,從而利于生存率提高。

綜上所述,對老年心肌梗死后心力衰竭患者應(yīng)用達格列凈聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療,可有效降低Galectin-3、TMAO、CRP、BNP以及炎癥因子水平,提高心功能水平,改善心室重塑,且藥物不良反應(yīng)小。本研究局限性在于樣本量偏小,未對年齡進行分層,年齡差異對研究結(jié)果產(chǎn)生的影響不明確,同時缺少多因素分析,今后應(yīng)進一步開展多中心大樣本研究,完善研究結(jié)果。