周憶蓉，符文彬

（1.廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院/深圳市寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518133；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括了腦血管疾病、睡眠障礙、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)疾病及運動障礙性疾病等多個范疇。由于人口老齡化，我國神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率正處于上升階段[1-2]，其中，腦血管疾病是慢性非傳染疾病經(jīng)濟負擔的第二大原因，僅次于惡性腫瘤。中醫(yī)在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有獨特的優(yōu)勢及長處，針灸學是中醫(yī)學的重要分支，其操作簡單便捷，且不良反應少，治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床療效顯著，廣泛應用于中風[3]、面癱[4]、睡眠障礙[5]、格林-巴利綜合征[6]等疾病的治療上。

子午流注針刺法是時間與針灸學相結合的一種取穴方式，臨床應用也越來越廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒各個領域之中。筆者通過查閱相關古籍文獻及現(xiàn)代研究論文發(fā)現(xiàn)，子午流注針刺法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中多應用于中風及其后遺癥、失眠、痛癥、腦癱等疾病中。因此，筆者對子午流注針刺法應用于神經(jīng)系統(tǒng)疾病上的相關文獻進行了梳理與概括，以期進一步擴大子午流注針刺法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療范圍，便于其更好地服務于臨床、應用于臨床。

1 子午流注法

1.1 子午流注法的概述

“子午流注針刺法”是以井、滎、輸、經(jīng)、合五輸穴為基礎，依據(jù)氣血衰盛、氣血流注的規(guī)律，配合陰陽五行、天干地支，按時取穴的一種治療方法，是時間針灸學的重要組成部分。《針灸大成》中記載：“子時一刻，乃一陽之生；至午時一刻，乃一陰之生，故以子午分之而得乎中也。流者，往也。注者，住也?！薄白游纭卑瑫r間、陰陽等含義，“子”和“午”分別是十二地支中的第一數(shù)和第七數(shù)。子時是指23～ 1點，是陰盛之時，重陰必陽；午時是指11～ 13點，為陽盛之時，陽盛則陰。因此，它們代表相反相成、對立統(tǒng)一的概念?！傲髯ⅰ弊置嫔鲜侵杆牧鲃印⑼Ｗ?，古代醫(yī)家常將人體的氣血運行過程運用流水從小到大、由深入淺的變化來形容，如《靈樞·九針十二原》中所記載：“所出為井，所溜為滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合?！币虼?，在這里流注應是指氣血循環(huán)。

1.2 子午流注法的開穴方法

“子午流注法”按開穴方法的不同，分為納干法和納支法。

1.2.1 子午流注納干法

納干法也稱之為納甲法，是以天干為主的按時開穴的方法。需計算出當日所屬年份的元旦天干數(shù)，可依據(jù)張鋒利等[8]的計算公式計算，再計算出當日天干。計算公式為取穴當天日天干=元旦天干序數(shù)+取穴當天在本年已經(jīng)度過的天數(shù)（不包括當天），取和的尾數(shù)，就是取穴當日天干的序數(shù)。然后，按照徐鳳《針灸大全》中記載的“甲肝乙膽丙小腸，丁心戊胃己脾鄉(xiāng)，庚屬大腸辛屬肺，壬屬膀胱癸腎藏，三焦亦向壬中寄，包絡同歸入癸方”口訣找到對應的經(jīng)脈。最后，按照“陽進陰退，井穴為始”“陽日陽時開陽經(jīng)穴，陰日陰時開陰經(jīng)穴”“經(jīng)生經(jīng)，穴生穴”“返本還原”“氣納三焦開生我穴，血歸包絡開我生穴”理論依次開穴。

1.2.2 子午流注納支法

納支法又稱“納子法”，納支法根據(jù)十二經(jīng)脈所納入的時間順序，依據(jù)五行相生相克的關系，運用“虛則補其母，實則瀉其子”的理論來進行開穴的治療方法。十二經(jīng)脈所納入的順序依據(jù)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論述的十二經(jīng)脈氣血流注關系：每日氣血從寅時肺經(jīng)開始流注，按照“肺大胃脾心小腸，膀腎包焦膽肝詳”的順序流注，在丑時流注于肝經(jīng)，最后在寅時又重新回到肺經(jīng)，周而復始，如環(huán)無端。按照“氣血迎時而至謂之盛，過時而至謂之衰”“瀉則乘其盛，補則乘其去”的理論開穴。若補瀉時間過去或經(jīng)脈不虛不實，則選取本經(jīng)相同屬性五輸穴或者原穴。

2 子午流注法的演繹拓展

子午流注法于金元時期問世，但元明期間留下來的文獻中少有記載運用子午流注法的醫(yī)案，而在現(xiàn)代，子午流注法廣為應用與研究，不僅在針刺上大放異彩，還靈活應用于五行音樂療法、穴位貼敷、灸法、中藥湯劑等諸多方面。如高靜等[9]研究發(fā)現(xiàn)，子午流注擇時五行音樂療法，在提高慢性心力衰竭焦慮患者的睡眠質(zhì)量、減輕日間疲勞程度方面，相對于單純的五行音樂療法更加有效。桂屏等[10]研究發(fā)現(xiàn)，子午流注擇時穴位貼敷療法相比較其他時間的穴位貼敷，不僅能更快地縮短婦科腹腔鏡術后患者首次排氣及排便、腸鳴音恢復時間，還能有效地降低腹腔鏡術后胃腸道不良反應的發(fā)生率。洪昆達等[11]將子午流注法與灸法相結合以治療類風濕性關節(jié)炎時發(fā)現(xiàn)：二者相結合的方式不但能減少關節(jié)滑液中白細胞介素（IL）-1、IL-6、IL-18、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的含量，對升高患者皮質(zhì)醇水平上也有獲益。李亞平結合子午流注氣血學說，主張失眠當從心肝論治，創(chuàng)“柔肝寧心”治法，遣方用藥多選主入心肝二經(jīng)之品，服藥時間多選擇在戊時、辰時，使得藥效在子時、午時達到頂峰，臨床療效顯著[12]。

式中,α和n分別表示材料的硬化系數(shù)和硬化指數(shù);σ和ε分別表示單軸應力和單軸應變;E和σ0分別表示材料的彈性模量和屈服應力。式(1)右端第一項表示線彈性行為，第二項表示進入塑性階段。通過線性階段來擬合彈性模量E和確定屈服應力σ0，然后采用1stOpt軟件[10]的通用全局優(yōu)化算法來擬合上述本構模型，擬合相關系數(shù)達到99.9%，得到塑性參數(shù)α和n，見表1(b)所示。

由于納干法理論的缺陷，為避免臨床上遇“閉穴”之時無穴可開的情況，許多醫(yī)家在開穴方法上做出了大量的補充。李梴在《醫(yī)學入門》提出了“合日互用開穴法”擴大了開穴部位。管氏在“剛柔相濟”理論的基礎上，進一步提出同宗交錯開穴法，并為了填補有時無穴可開這一缺陷，管氏在繪制的“五環(huán)子午流注環(huán)周圖”中運用納支法中的“母子穴”來填充閉穴，增加了“母子填充”這一內(nèi)容[13]?，F(xiàn)代醫(yī)家單玉堂同樣依據(jù)“六甲周期”“陽經(jīng)陰退開井穴”“陽日陽時開陽穴”“地支順時推進”等原則推算出24個補穴以完善子午流注開穴法[14]?，F(xiàn)代醫(yī)家鄭魁山提出“鄭氏補穴法”來補充納干法[15]。張國馨[16]將單氏補穴法反克規(guī)律改為正推以提出“一〇三五二四規(guī)律”補穴法。

3 子午流注針刺法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的臨床應用

3.1 中風

臨床研究[17]表明，針刺是治療中風的有效方法，不僅能改善患者腦血流狀態(tài)，還能減少血栓形成的機會。針刺越早介入，患者的預后就越好[18-19]。針刺對中風后患者的運動障礙、語言障礙、認知障礙的改善均具有一定的促進作用[20-22]。為明確子午流注針刺法對中風病的療效是否不同于其他普通針刺療法，有學者對其展開臨床研究，結果表明，納干法在改善腦卒中后遺癥的神經(jīng)功能上及運動障礙上都明顯優(yōu)于單純的針刺或者單純的藥物治療或者針刺加藥物治療所取得的療效[23]。為方便歸納總結，筆者將從中風卒中期、恢復期及后遺癥期開展論述。

3.1.1 卒中期

現(xiàn)有的臨床研究[24-25]表明，納干法可顯著縮小急性腦梗死大鼠的腦缺血范圍，改善缺血區(qū)腦組織結構，同時，降低模型大鼠血清基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP-2）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）的含量，降低大鼠神經(jīng)功能缺損評分，且效果優(yōu)于一般針刺。姜華等[26]為比較循經(jīng)針刺與納干法治療急性缺血性腦血管病的治療效果，將90 例患者隨機分為藥物組、循經(jīng)組及納干組，均于辰時開始治療，結果顯示：納干法能顯著提高治療急性缺血性腦血管病的臨床療效，而且能降低IL-6 水平，促進腦神經(jīng)功能的恢復。莊平等[27]將100 例氣滯血瘀證的急性缺血性腦卒中的患者隨機分為觀察組50 例和對照組50例，對照組給予血塞通及銀杏葉提取物注射液藥物治療，觀察組在對照組的治療基礎上于卯時、辰時、巳時予子午流注理論的腳踝針治療，通過觀察臨床療效、神經(jīng)功能缺損評分、肢體功能、便秘癥狀評分和日常生活能力等，發(fā)現(xiàn)子午流注針刺法治療急性缺血性腦卒中效果明顯，能積極改善患者的癥狀。

3.1.2 恢復期

中風恢復期是中風規(guī)范化治療各環(huán)節(jié)中很重要的階段，這與后續(xù)的致殘后遺癥有著直接的聯(lián)系[28]。目前，中風恢復期在西醫(yī)上的主要治療方式是康復治療及預防治療為主，中醫(yī)在中風恢復期的治療中具有一定的優(yōu)勢，其主要方式是中藥和針灸。劉德榮等[29]將190 例中風恢復期的患者隨機分為子午流注納干法95 例和常規(guī)針刺95例，治療后發(fā)現(xiàn)，子午流注納干法組患者的神經(jīng)功能缺損程度、全血還原黏度、血漿黏度、紅細胞積壓均有不同程度的改善，且優(yōu)于普通針刺組，結果表明，子午流注納干法可以降低血栓形成的風險，促進神經(jīng)功能的恢復以改善患者的生活質(zhì)量。王立童等[30]將68 例中風恢復期伴認知障礙的患者隨機分為子午流注結合高頻重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）組和普通針刺結合高頻經(jīng)顱磁刺激組進行對比治療，治療8周后發(fā)現(xiàn)，子午流注針刺結合高頻rTMS治療可明顯提高腦卒中患者的認知功能，改善患者日常生活自理能力。王少琴等[31]于巳時應用常規(guī)及對癥治療分別結合子午流注納支法聯(lián)合溫通針法與常規(guī)針刺治療缺血性腦卒中患者82例，研究結果表明，本法可有效地改善缺血性腦卒中患者的臨床癥狀體征、下肢功能和腦血流水平。

3.1.3 后遺癥期

為研究納干法治療中風后遺癥的臨床效果，不少學者對其開展臨床研究。王波[32]采用納干法于辰時或巳時取穴治療，聯(lián)合胞二磷膽堿、阿司匹林及補陽還五湯治療中風后遺癥患者，治療后患者臨床癥狀得到顯著改善，同時，還具有取穴精簡能減少患者恐懼心理的優(yōu)勢。袁雷等[33]將60 例中風后遺癥的患者隨機分為2組，治療組采用納干法結合循經(jīng)配穴法，對照組采用循經(jīng)配穴及西藥治療，結果發(fā)現(xiàn)，治療組患者較對照組運動功能明顯好轉(zhuǎn)，癥狀明顯改善。韓振翔等[34]研究發(fā)現(xiàn)，用納干法結合循經(jīng)取穴對改善缺血性腦血管病患者的神經(jīng)功能及運動功能優(yōu)于單純的循經(jīng)取穴。王秀艷等[35]對90 例中風后遺癥患者分別從美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分、日常生活活動能力（ADL）評分、TNF-α 和IL-6 等方面進行治療前后的對比研究，結果發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合納干法能夠有效地減輕中風后遺癥患者炎癥反應及腦神經(jīng)功能缺損，并提高患者日常生活能力。

（1）中風偏癱

鐘磊等[36]對70 例中風后偏癱的患者采用納干法配合循經(jīng)取穴治療，經(jīng)治療后基本治愈占40.00%，顯效占41.43%，進步占17.14%，無效占1.43%。王立童等[37]研究發(fā)現(xiàn)，運用納干法結合康復訓練治療39 例腦卒中患者肢體功能障礙的臨床療效優(yōu)于普通針刺及康復訓練，該療法可明顯改善患者肢體運動功能及平衡能力。駱麗娜等[38]在一項子午流注針刺法結合康復訓練治療腦卒中患者后遺癥的臨床療效回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，子午流注結合康復訓練對腦卒中患者后遺癥的治療效果較單純的康復訓練更好，能夠顯著地改善下肢運動功能、日常生活能力。

中風偏癱痙攣狀態(tài)是中風致殘的重要原因之一，其主要表現(xiàn)為肌張力異常增高、腱反射亢進、淺反射減弱或消失、出現(xiàn)病理反射等[39]。方麗娜等[40]通過觀察對比治療前后的Ashworth 痙攣評定量表、Barthel 指數(shù)及簡化Fugl-Meyer 下肢運動功能評分表發(fā)現(xiàn)，納干法配合普通針刺及康復治療腦卒中下肢痙攣偏癱患者的臨床療效明顯優(yōu)于單純的針刺及康復治療，對改善肌張力、提高下肢運動功能臨床療效肯定。樊留博等[41]將64 例卒中后痙攣性偏癱患者作為觀察對象，研究發(fā)現(xiàn)，納干法配合巨刺療法，與循經(jīng)取穴針刺相比，可以有效地抑制脊髓α運動神經(jīng)元的活動，減弱了脊髓中樞對骨骼肌的下行性促通作用，從而降低肌張力、緩解肌痙攣，提高患者的運動能力。

（2）中風后抑郁

中風后抑郁是中風后常見的后遺癥之一，其發(fā)病率約占中風患者的40%。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，中風與抑郁二者相互影響，一方面中風后可因執(zhí)行功能障礙加重中風后抑郁的風險，另一方面抑郁可誘發(fā)中風再次發(fā)作及死亡[42]。吳夢婷等[43]將100例中風后抑郁患者隨機分為2組，所有患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物及心理治療，對照組采用常規(guī)針刺治療，治療組采用子午流注針刺法治療，結果顯示，子午流注針刺法治療中風后抑郁不僅能改善患者認知及情緒情況，還可以改善工作記憶能力，加速腦功能及神經(jīng)功能的康復。何麗娟[44]研究發(fā)現(xiàn)，采用子午流注針刺法聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片治療50 例腦卒中后抑郁患者的臨床療效優(yōu)于普通針刺聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛片，可顯著改善患者的抑郁障礙。孫云廷等[45]將93 例患者隨機分為3組，分別給予子午流注針刺法聯(lián)合氟西汀、子午流注針刺法或氟西汀治療，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，子午流注針刺法聯(lián)合氟西汀在臨床療效、抑郁狀態(tài)改善方面均優(yōu)于單純口服氟西汀治療和單純子午流注針刺法治療，子午流注針刺法的臨床療效與口服氟西汀相當，且遠期漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分方面及安全性方面優(yōu)于氟西汀口服治療。

（3）其他中風后遺癥

王偉華等[46]采用電針結合納支法與單純電針治療中風后無抑制性神經(jīng)源性膀胱患者120例，通過觀察2組患者治療前后臨床有效率、日排尿頻率測試分度和膀胱最大容量的變化情況進行評估，結果發(fā)現(xiàn)，電針結合納支法可以明顯提高膀胱最大容量，顯著改善患者尿頻、尿急、尿失禁的癥狀。張曉燕等[47]對腦卒中后睡眠倒錯的40 例患者分別使用納甲法和常規(guī)針刺進行治療，結果發(fā)現(xiàn)，納甲法能明顯改善腦卒中伴睡眠倒錯患者的睡眠質(zhì)量，促進神經(jīng)功能的康復。

3.2 睡眠障礙

于秀梅[48]通過納支法與普通針刺法治療60 例失眠患者作對比，結果顯示，納支法治療失眠的療效優(yōu)于常規(guī)針刺法。廖雪等[49]對36 例失眠患者采用納子法，經(jīng)治療后總有效率為94.44%，高于普通針刺組69.44%。劉俊瑞等[50]研究發(fā)現(xiàn)，納子法結合心理疏導治療焦慮性失眠的療效優(yōu)于口服艾司唑侖治療。秦美影等[51]將160 例心脾兩虛頸源性失眠的患者隨機分為艾司唑侖組及子午流注針刺法聯(lián)合酸棗仁湯組進行治療，經(jīng)治療后發(fā)現(xiàn)，子午流注針刺法聯(lián)合酸棗仁湯組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）、多導睡眠參數(shù)、椎動脈血流參數(shù)、血清白細胞介素1β（IL-1β）、C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）均優(yōu)于艾司唑侖組，說明子午流注針刺法聯(lián)合酸棗仁湯治療心脾兩虛型頸源性失眠可更有效地改善患者的睡眠質(zhì)量，促進椎動脈血液循環(huán)，降低炎癥反應水平。周清保等[52]將90例圍絕經(jīng)期失眠患者隨機分為3組，治療組給予納甲法治療。對照1 組給予常規(guī)針刺，對照2 組給予甘草小麥大棗湯加減治療，結果表明，治療組的抑郁評分及睡眠率的改善均明顯優(yōu)于對照1、2 組。另有研究[53]表明，納子法配合常規(guī)針刺對調(diào)節(jié)慢性失眠患者的睡眠結構具有顯著療效，可增加總睡眠時間、提高睡眠質(zhì)量。余平波等[54]研究發(fā)現(xiàn)，使用納甲法聯(lián)合常規(guī)針刺能減輕中度兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的呼吸暫停指數(shù)、提高夜間最低氧飽和度。馬亞琴等[55]運用納支法治療22例不安腿綜合征，有效率達91%。

3.3 周圍性面癱

王蘇芳[56]將100 例周圍性面癱患者隨機分為2組，治療組給予納甲納子法結合常規(guī)針刺，對照組給予西藥常規(guī)治療，結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，說明子午流注納干納支法結合常規(guī)針刺治療周圍性面癱效果明顯優(yōu)于藥物口服治療。劉軼等[57]對58 例氣虛血瘀面癱的患者給予納支法針刺結合心理疏導，臨床效果顯著，總有效率為98.3%。王敬蘭[58]通過納干法與經(jīng)驗取穴治療91 例周圍性面癱患者做比較，認為納甲法療效與經(jīng)驗取穴療效相當，但納甲法起效更快，平均療程比經(jīng)驗取穴更短。胡薇等[59]在一項運用納支法治療周圍性面癱的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，納子法治療周圍性面癱的療效與西藥治療效果相當，但針刺取穴少，且相較于藥物而言毒副作用少。

3.4 血管神經(jīng)性頭痛

毛兵兵等[60]將90 例血管神經(jīng)性頭痛患者隨機分為2組，對照組采取常規(guī)針刺并施以電針治療，觀察組采用納干法結合常規(guī)針刺，結果顯示，納干法能有效減輕頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間及疼痛程度。另有曾奕等[61]研究發(fā)現(xiàn)，采用納干法治療45 例血管神經(jīng)性頭痛患者的臨床療效優(yōu)于循經(jīng)針刺治療，由此可見納干法治療血管神經(jīng)性頭痛的有效性。

3.5 腦癱

鮑雪斐等[62]運用納干法聯(lián)合康復訓練在辰時至酉時治療學齡期痙攣性腦癱患者39例，結果表明，在改善學齡期痙攣型腦癱的粗大運動功能及肌張力水平方面明顯優(yōu)于單純康復訓練。馬丹丹[63]將80 例癱合并語言發(fā)育遲緩患兒分為2組，分別使用納干法聯(lián)合語言訓練治療與單純語言訓練治療，結果表明，納干法治療有效率為95.00%，高于單純語言訓練的82.50%，臨床療效肯定。另有余德兵等[64]同樣在一項研究納干法聯(lián)合語言訓練治療腦癱合并語言發(fā)育遲緩的臨床療效觀察試驗中發(fā)現(xiàn)，納干法聯(lián)合語言訓練能夠顯著提高腦癱語言發(fā)育遲緩患者的語言理解與表達能力。

4 小結

子午流注針刺法在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中涉及較廣，主要應用于中風及其后遺癥、睡眠障礙、面癱、腦癱、血管神經(jīng)性頭痛當中，且臨床療效顯著，這為臨床醫(yī)生診治提供了新的治療模式。但目前仍缺少大樣本、多中心的臨床研究以為子午流注針刺法療效提供足夠的醫(yī)學數(shù)據(jù)支撐?？v觀子午流注針刺法的臨床研究設計，其仍存在一些缺陷需要改進。首先，子午流注針刺法的開穴時間存疑，子午流注法是基于時間開特定腧穴的方法，時間是子午流注針刺法的一大特色，中國幅員遼闊，地域跨度大，但縱觀臨床研究相關文章，可發(fā)現(xiàn)有些試驗的開穴時間并不妥當，應依據(jù)當?shù)氐慕?jīng)度進行校準后再計算當?shù)貢r間，而不是以北京時間為準。其次，臨床研究的試驗方案設計需要進一步規(guī)范，上述臨床觀察中有觀察組為單純子午流注針刺、子午流注針刺法聯(lián)合普通針刺、電針及其他針刺手法等多種設計，在設計上應避免穴位的疊加反應；再者，目前針對臨床研究大多僅停留于臨床療效階段，針對后續(xù)的試驗結果未能進一步分析，對于其作用的相關機制等缺少深入研究；最后，大多數(shù)臨床觀察的后期隨訪階段存在空白，未能繼續(xù)觀察了解研究對象在治療后續(xù)的病情變化，無法了解子午流注針刺法是否能在治療后續(xù)帶來持久的治療效果或延緩病情的發(fā)展。因此，今后應多規(guī)范取穴時間及研究設計、深入研究子午流注針刺法治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關作用機制，增加隨訪機制，完善遠期療效方面的研究，以為今后擴大臨床應用主治范圍提供幫助。