張洪宇，李家寧，吳琦琦 綜 述，王 悅 審 校

（1.天津醫(yī)科大學口腔醫(yī)院正畸科，天津 300070；2.天津市天津醫(yī)院口腔科，天津 300299）

Merrifield[1]于1978 年提出下頜磨牙遠移這一理念，主張通過磨牙后間隙來解決牙弓前中段的擁擠、調整咬合關系，這對避免支抗丟失、減小拔牙概率、維持面型等有重要意義，同時能在一定程度上降低正畸醫(yī)生實現矯治目標的難度[2]。決定磨牙遠移成功與否的首要因素是磨牙后區(qū)是否有足夠的空間，本文就下頜磨牙后間隙的影響因素、測量方法、臨床應用作一綜述，為臨床治療提供參考。

1 下頜磨牙后間隙的影響因素

1.1 年齡 隨著年齡的增長，下頜磨牙后區(qū)也會發(fā)生生長改建。林久祥等[3]提出女性13~16 歲下頜磨牙后間隙平均每年增長1.22 mm，男性在13~17 歲每年增長1.45 mm；Nguyen 等[4]發(fā)現，8~18 歲男性磨牙后間隙增長值為9.05 mm，女性為8.17 mm。

1.2 性別 關于性別對下頜磨牙后間隙的影響，研究結果不盡相同。林久祥等[3]發(fā)現13~18 歲下牙弓后段間隙的變化在男女間差異有統(tǒng)計學意義，女性比男性較早結束下頜骨的生長改建。范雅儒等[5]研究結果表明，8~11 歲和11~15 歲女性的下頜磨牙后間隙大于男性，而在15~18 歲無性別差異。Nguyen等[4]發(fā)現，男女下頜磨牙后間隙的測量值差異沒有統(tǒng)計學意義，但在縱向統(tǒng)計中，女性發(fā)育期較男性提前。Chen 等[6]研究結果表明，男性下頜磨牙后間隙顯著大于女性，但也有研究顯示男女測量值差異無統(tǒng)計學意義[7]。

1.3 第三磨牙 大多數相關研究認為第三磨牙的發(fā)育狀況和萌出狀況均會對下頜磨牙后間隙造成影響。Marchiori 等[8]發(fā)現，第三磨牙礦化速度和磨牙后間隙增長速度呈正相關，且磨牙后間隙不足甚至會影響牙胚發(fā)育。Ghougassian 等[9]認為第三磨牙的發(fā)育與磨牙后間隙大小呈正相關，磨牙后間隙增加5 mm，第三磨牙的Nolla 指數相應增加1.8。Daisy 等[10]發(fā)現小鼠磨牙形成的時間與磨牙后間隙之間沒有關聯。郭學強等[7]研究結果表明有第三磨牙者下頜磨牙后間隙大于無第三磨牙者，第三磨牙正常萌出者下頜磨牙后間隙大于阻生者。另有Abu等[11]也得出類似結論。Ghougassian 等[9]發(fā)現下頜第三磨牙萌出概率與磨牙后間隙大小呈正相關。Marchiori 等[12]發(fā)現較小的磨牙后間隙可以被看作第三磨牙阻生的一種跡象。也有研究表明第三磨牙對下頜磨牙后間隙無明顯影響[13]。大多數研究支持第三磨牙的萌出狀況與下頜磨牙后間隙增長之間存在關聯，分析其原因，可能是第三磨牙的生長發(fā)育過程刺激下頜磨牙區(qū)的牙槽骨和皮質骨發(fā)生了適應性改建和骨組織再生，也有可能是因為個體差異性，患者本身擁有較長的下頜磨牙后區(qū)，因此可以允許下頜第三磨牙正常萌出，其因果關系還需更深入的研究[7]。

1.4 垂直骨面型 以往研究發(fā)現垂直骨面型對下頜磨牙后間隙有影響：Zhao 等[14]發(fā)現骨性Ⅰ類患者中高角組患者的下頜磨牙后間隙最小，牙根在遠移過程中觸碰骨皮質的風險最高。郭晨等[15]發(fā)現安氏Ⅰ類患者中低角患者下頜磨牙后間隙更大。楊揚等[16]發(fā)現在骨性Ⅲ類患者中，下頜磨牙后間隙與下頜平面角呈負相關。Nadine 等[17]發(fā)現在Ⅱ類患者中，高角組的下頜體長度較短。大部分研究認為低角型患者擁有更長的磨牙后區(qū)，其原因可能是低角患者較大的咬合力刺激了頜骨在長度上的發(fā)育，因此得出這樣的結論。

1.5 矢狀骨面型 以往研究發(fā)現，矢狀骨面型對下頜磨牙后間隙有影響：Fan 等[13]發(fā)現，骨性Ⅲ類患者磨牙后區(qū)可利用空間最大。Abu 等[11]發(fā)現骨性Ⅲ類患者磨牙后間隙最小，第三磨牙最容易阻生。Choi 等[18]發(fā)現Ⅲ類患者沿著下頜磨牙頰尖第二磨牙遠中根與骨皮質之間的距離最遠，即磨牙遠移的骨皮質限制最小。閆婧等[19]在探討影響青少年下頜磨牙后區(qū)生長潛力的因素中發(fā)現，骨性Ⅱ類錯畸形患者的下頜磨牙后間隙明顯小于骨性Ⅰ類和Ⅲ類錯畸形患者。田金聰等[20]的研究結果顯示，骨性Ⅲ類患者與個別正常的患者相比，下頜磨牙后間隙較大。究其原因可能是骨性Ⅲ類患者的下頜常常過度發(fā)育，致使下頜骨各部分長度均增加。1.6 其他 樊永杰等[21]發(fā)現蒙古族青年下頜后區(qū)的長度、寬度均大于漢族青年。Petersen 等[22]發(fā)現前磨牙的拔除可以增大下頜磨牙后間隙并改善第三磨牙阻生的情況。有研究者發(fā)現下頜支形態(tài)影響下頜磨牙后間隙的大小及第三磨牙的萌出空間[23]。

2 下頜磨牙后間隙的測量方法

2.1 石膏模型測量 石膏模型是患者牙式的真實反映，用以輔助正畸診療。利用游標卡尺、黃銅絲等工具測量下頜第二磨牙距升支前緣的距離即為磨牙后間隙。使用石膏模型進行測量操作簡單，但對醫(yī)師取模要求較高，且藻酸鹽和石膏的尺寸穩(wěn)定性差，模型易損壞，因此有不可避免的測量誤差。且此方法只能測量暴露于口腔的組織，提供的信息量有限。

2.2 數字化模型測量 通過三維數字化成像技術對患者口腔進行掃描得出的影像即為數字化模型，與傳統(tǒng)石膏模型相比具有節(jié)省空間、不易損壞、儲存信息方便的特點[24]。有學者認為數字化模型可以很好地代替實體模型[25-26]，也有學者認為數字化模型精確度不如傳統(tǒng)石膏模型[27]，可能原因是數字化模型測量難以統(tǒng)一標志測量點，掃描質量受張口度、唾液等因素影響。數字化模型提供的信息同樣局限于暴露于口腔的組織。

2.3 X 片平片 頭顱側位片和曲面體層片都被用于測量下頜磨牙后間隙。

在頭顱側位片中，下頜升支前緣被當作磨牙遠移的界限[7]，但升支的影像為左右兩側的重疊，測量準確度會受影響。下頜骨前緣與內外斜線連接，外斜線位于內斜線的前外側，因此在側位投影中被看作是升支的前界，Vaden[28]認為磨牙遠移的真正界限在下頜升支近中2~3 mm 處，也有學者對此數值有不同的測量結果，尚無統(tǒng)一結論?？傊?，頭顱側位片中的升支影像被當做磨牙遠移界限存在爭議。

曲面體層片可以在一張膠片上顯示雙側升支前緣及全口牙齒[29]，能很好地克服頭顱側位片中雙側升支影像重疊不清的缺陷。但由于投照角度的關系，曲面體層片在下頜前后段放大比例不同，且在不同形態(tài)的下頜骨中存在不同的放大誤差，因此此種測量方法也存在弊端[30]。

2.4 CBCT CBCT 可提供準確的解剖信息且投照劑量小，是目前口腔影像中應用最廣泛的設備[31]。與X 線平片不同，CBCT 能1∶1 反映被投照物影像，測量結果真實可靠。在使用CBCT 與X 線平片進行線距測量時，二者存在統(tǒng)計學差異[32]，原因可能是X線平片對骨性結構有放大作用，且成像質量受拍攝角度影響，而CBCT 可避免這種誤差[33-34]。

磨牙遠移時牙根在牙槽骨內也會發(fā)生移動，因此牙根也會遇到解剖障礙。Kim[35]提出下頜磨牙遠移的限制為第二磨牙遠中根距下頜舌側內層骨皮質之間的距離，而非下頜升支。有研究者針對此理論選擇人群進行分析測量得出一致的結論[7，13]。而二維平片無法支持此方面的分析，因此治療前拍攝CBCT 才能獲得最為安全準確的臨床參考。

3 下頜磨牙后間隙的臨床應用

合理利用下頜磨牙后間隙進行牙列的遠移來解決輕中度擁擠和前突對避免支抗丟失、減小拔牙概率、維持面型等有重要意義[2]，但磨牙遠移也有嚴格的適應證，即磨牙后區(qū)有充裕的骨量，為獲取更多骨量，在遠移磨牙前可拔除第三磨牙。下頜磨牙遠移的解剖限制分為兩種，在冠水平此限制為下頜升支，在根水平此限制為牙槽骨的骨皮質。忽略任一種解剖限制，都會發(fā)生牙齒移動減慢、牙根或牙槽骨吸收等后果，因此治療前需通過CBCT 等手段對磨牙后間隙進行評估[35]。有研究者認為在第二磨牙未萌時遠移磨牙阻力較小[36]，也有學者認為第二磨牙萌出與否對磨牙遠移影響不大[37]。

傳統(tǒng)遠移磨牙的方式有MEAW 弓、口外弓采取低位牽引配合滑動桿、GMD 磨牙遠移裝置等。利用這些技術推下頜磨牙向遠中難度較大，因為下頜骨骨質致密，對支抗要求很高。而無托槽隱形矯治技術利用牙套的包裹性可將整個上牙弓當作支抗，配合Ⅲ類牽能有效解決前牙反、下牙列輕中度擁擠的問題[38]。在固定矯治器中，磨牙遠移要在牙列排齊整平后在較硬的不銹鋼方絲上進行，而隱形矯治器可以早期進行[39-40]。傳統(tǒng)固定矯治器推磨牙不適用于高角患者，因為楔形效應咬合支點后移會引起下頜的后旋，而隱形矯治器無此限制，因為其具有墊效應，可通過咬合運動控制垂直高度[41]，使得部分高角患者也可嘗試遠移磨牙的矯治方式。

Jing 等[42]提出支抗釘來增強支抗輔助遠移下頜磨牙，其優(yōu)勢主要有支抗釘的植入部位廣泛、植入手術簡單、對患者依從性要求低等，可植入部位主要有外斜線、磨牙后區(qū)及牙槽間隔。Oh 等[43]發(fā)現，位于牙槽間隔的支抗釘平均整體可遠移下頜磨牙1.6~2.5 mm，遠中傾斜6.6°~8.3°。Chung 等[44]報道的病例中使用支抗釘可使下頜牙列整體遠移5 mm；有建議稱如果遠移量超過3 mm，建議配合種植支抗[45]。支抗釘輔助推磨牙向遠中擴大了非拔牙矯治的適應證，但對于其療效是否具有良好的穩(wěn)定性尚缺乏系統(tǒng)性研究證據。

磨牙遠移解剖限制除了CBCT 可見的骨組織以外還有牙齦等軟組織[35]，為確保安全有效的正畸治療，正畸醫(yī)生應熟知磨牙后間隙的測量方法及各種解剖限制，為患者提供合適的治療方案。