潘曉帆，周其達(dá)，鄒錫良，華 鍵，查蕾蕾，韓 楊，朱曉華

梅毒是我國(guó)目前主要的性傳播疾病之一，近年來(lái)發(fā)病率有升高的趨勢(shì)，其中較少見(jiàn)的神經(jīng)梅毒患者亦有增多趨勢(shì)。神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診、漏診，如不及時(shí)診治更可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。現(xiàn)將2011年3月—2012年3月在我院確診為神經(jīng)梅毒的2例典型病例的臨床特征報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

病例1:患者，男，47歲，電廠工人，因“反應(yīng)遲鈍，答非所問(wèn)1個(gè)月余”入院?；颊?個(gè)多月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，計(jì)算力及記憶力下降，講話胡言亂語(yǔ)，答非所問(wèn)。發(fā)病以來(lái)，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體抽搐，無(wú)發(fā)熱，家屬訴其有冶游史。神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)近記憶力及計(jì)算力下降，余無(wú)異常陽(yáng)性體征。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查 (MMSE)10分。查血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能、腫瘤五項(xiàng)、血清葉酸、維生素B12均正常，乙肝表面抗原抗體和丙肝表面抗原、HIV抗體均陰性。血清快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn) (RPR)和螺旋體血球凝結(jié)試驗(yàn) (TPHA)陽(yáng)性，血清RPR滴度1∶16。X線胸片、心電圖正常，腦電圖未見(jiàn)明顯異常。顱腦MRI示:雙側(cè)大腦多發(fā)腔隙性腦梗死，腦萎縮。腰穿腦脊液壓力115mmH2O，無(wú)色透明，潘氏反應(yīng) (+)，細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，蛋白0.83g/L，氯化物120.6mmol/L，糖3.21mmol/L。腦脊液未找到抗酸桿菌、隱球菌及異常細(xì)胞，腦脊液RPR、TPHA陽(yáng)性，診斷為神經(jīng)梅毒，麻痹性癡呆。臨床給予大劑量青霉素靜脈滴注，并予潑尼松預(yù)防赫氏反應(yīng)，治療10d后患者記憶力、計(jì)算力及精神狀態(tài)均有所好轉(zhuǎn)，MMSE評(píng)分17分。患者要求出院，囑其門(mén)診每周靜脈注射芐星青霉素，共3周，復(fù)查RPR滴度，目前患者失隨訪。

病例2:患者，男，45歲，自由職業(yè)，因“突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴失語(yǔ)3h余”入院?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天早晨在穿衣服時(shí)，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力，穿衣困難，并跌倒在地，不會(huì)講話，但能部分聽(tīng)懂他人言語(yǔ)，被旁人發(fā)現(xiàn)后送至我院。發(fā)病以來(lái)，無(wú)肢體抽搐、意識(shí)障礙，家屬訴既往無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病史，無(wú)輸血史，冶游史不詳。神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)雙眼球向左側(cè)凝視，不全性混合性失語(yǔ)，右側(cè)上下肢肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌張力增高，右側(cè)腱反射亢進(jìn)，右側(cè)病理征陽(yáng)性。入院時(shí)查顱腦CT示:左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)略低密度影，腦回輕度腫脹。心電圖示:竇性節(jié)律，不全性右束支傳導(dǎo)阻滯，X線胸片正常，隨機(jī)血糖5.4mmol/L。初步診斷:腦梗死 (左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū))。入院后第2天復(fù)查顱腦CT示:左側(cè)額顳頂葉大片腦梗死，給予抗血小板、活血化瘀、減輕腦水腫、改善腦代謝等治療后患者病情趨于穩(wěn)定。入院后查顱頸血管彩超及心臟彩超未見(jiàn)明顯異常。血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、同型半胱氨酸、甲狀腺功能、腫瘤五項(xiàng)均正常。乙肝核心抗體、乙肝e抗體、抗原均陽(yáng)性，HIV抗體陽(yáng)性，血清RPR、TPHA陽(yáng)性，血清RPR滴度1∶64。遂于入院第10d患者病情平穩(wěn)后給予腰穿檢查，腰穿腦脊液壓力130mmH2O，無(wú)色透明，潘氏反應(yīng) (+)，細(xì)胞計(jì)數(shù)2×106/L，蛋白1.70g/L，氯化物118.2mmol/L，糖2.40mmol/L，未找到抗酸桿菌及隱球菌，腦脊液RPR、TPHA陽(yáng)性。市疾控中心復(fù)測(cè)血清HIV抗體陽(yáng)性，即修正診斷為:神經(jīng)梅毒 (腦膜血管梅毒)，獲得性免疫缺陷綜合癥，慢性乙型肝炎，請(qǐng)傳染病院會(huì)診后轉(zhuǎn)入該院進(jìn)一步治療。

2 討論

2.1 臨床特征 神經(jīng)梅毒是由蒼白密螺旋體 (梅毒螺旋體)感染大腦、腦膜或脊髓引起的幾種不同癥候群所構(gòu)成。神經(jīng)梅毒為全身性梅毒的一部分，梅毒螺旋體侵入機(jī)體后，潛伏3～18個(gè)月逐步侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)［1］。按其發(fā)病過(guò)程和臨床表現(xiàn)，可分為:(1)無(wú)癥狀性神經(jīng)梅毒;(2)腦間質(zhì)型梅毒 (腦膜血管型梅毒);(3)腦實(shí)質(zhì)型梅毒 (麻痹性癡呆和脊髓癆)。

2.1.1 間質(zhì)型神經(jīng)梅毒的基本病理改變是腦 (脊髓)膜的炎癥和小動(dòng)脈的血管內(nèi)膜炎，主要是腦 (脊髓)膜的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，以及小血管周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)。臨床病理顯示腦膜動(dòng)脈血管病變，主要是淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)滋養(yǎng)血管和外膜，最終累及中、大動(dòng)脈的血管中層。滋養(yǎng)血管閉塞影響血管平滑肌和中層彈力纖維，纖維組織增生使血管管腔逐漸狹窄，最終引起血栓形成。臨床上可以表現(xiàn)為卒中樣起病，出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲或失語(yǔ)等，以大腦中動(dòng)脈受累為主，尤其是內(nèi)囊區(qū)的豆紋動(dòng)脈、Huebner動(dòng)脈受累為多見(jiàn)［2］，病例2患者臨床表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死，屬于間質(zhì)型神經(jīng)梅毒，梅毒性血管炎為其腦梗死的病因。病例2患者同時(shí)伴有人類(lèi)免疫缺陷病毒 (HIV)感染，有研究表明，HIV陽(yáng)性與非感染人群相比，更易發(fā)生神經(jīng)梅毒，因?yàn)槊庖呷毕萁档蛯?duì)接觸梅毒的抵抗力，使該病更具有攻擊力，更頻繁迅速地進(jìn)展為神經(jīng)梅毒，治療不敏感者更易復(fù)發(fā)，因此對(duì)于HIV感染者，是否需要加強(qiáng)治療仍在進(jìn)一步研究中［3］。

2.1.2 梅毒螺旋體直接侵襲神經(jīng)組織并破壞組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的神經(jīng)梅毒發(fā)生，神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)大腦廣泛萎縮變性和神經(jīng)細(xì)胞喪失，可伴發(fā)腦膜血管梅毒，臨床主要有2種類(lèi)型:麻痹性癡呆和脊髓癆。其中麻痹性癡呆是梅毒螺旋體侵犯大腦導(dǎo)致腦膜腦炎的結(jié)果，影像可見(jiàn)軟腦膜增厚、大腦皮質(zhì)腦回萎縮、腦室增大等表現(xiàn)，臨床常見(jiàn)遺忘、記憶力下降、計(jì)算力等認(rèn)知能力減退，隨著病情迅速進(jìn)展，數(shù)月內(nèi)呈現(xiàn)嚴(yán)重癡呆，如果該病不經(jīng)治療，常在3～5年內(nèi)致死。青霉素是一種有效的治療，但最終臨床治療結(jié)果還是依賴于開(kāi)始治療時(shí)神經(jīng)病變的自然狀態(tài)和病變范圍，大部分患者經(jīng)驅(qū)梅治療后智能可明顯好轉(zhuǎn)。病例1為麻痹性癡呆，主要表現(xiàn)為智能受損，如記憶力、計(jì)算力下降，顱腦MRI顯示為皮質(zhì)腦萎縮，經(jīng)驅(qū)梅治療后智能明顯改善，表明麻痹性癡呆的早期診斷、早期治療對(duì)預(yù)后很重要。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 梅毒螺旋體浸潤(rùn)腦膜可產(chǎn)生慢性腦膜炎的特征性腦脊液異常改變，表現(xiàn)為輕度腦脊液淋巴細(xì)胞增多、中度蛋白升高而糖含量正常。急性梅毒性腦膜炎時(shí)，有時(shí)可在腦脊液沉渣中用免疫熒光抗體法于顯微鏡下檢出螺旋體［4］。因?yàn)樯窠?jīng)梅毒患者的腦脊液中螺旋體數(shù)量極少，分離出梅毒螺旋體極為困難，因此梅毒血清學(xué)檢查 (STS)和腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn) (VDRL)成為診斷神經(jīng)梅毒的標(biāo)準(zhǔn)方法。其中腦脊液VDRL試驗(yàn)具有高度特異性，在腦脊液中極少有假陽(yáng)性，因此腦脊液VDRL檢查陽(yáng)性可做出神經(jīng)梅毒診斷。熒光致密螺旋體抗體試驗(yàn) (FTA－ABS)是一種更具特異性的梅毒螺旋體抗體試驗(yàn)，目前認(rèn)為腦脊液FTA－ABS檢查靈敏度和特異性較高，但其缺陷在于它僅是定性試驗(yàn)，無(wú)法了解滴度，因此不能用于治療的隨訪。

2.3 影像學(xué)檢查 神經(jīng)梅毒的CT或MRI表現(xiàn)無(wú)特異性。腦膜血管梅毒MRI可見(jiàn)腦部多發(fā)的缺血灶、梗死灶，少數(shù)表現(xiàn)為腦炎樣改變［5］。腦膜梅毒MRI增強(qiáng)可見(jiàn)大腦鐮、小腦幕的腦膜強(qiáng)化［6］。樹(shù)膠腫型神經(jīng)梅毒可表現(xiàn)為顱內(nèi)占位病灶，增強(qiáng)可呈環(huán)形強(qiáng)化［7］，臨床上容易與腦腫瘤相混淆。麻痹性癡呆MRI檢查主要表現(xiàn)為額顳葉、海馬、胼胝體萎縮，雙側(cè)海馬區(qū)T2信號(hào)增高，雙側(cè)豆?fàn)詈藢?duì)稱性T2信號(hào)減低等影像學(xué)特點(diǎn)［8］。

2.4 臨床診斷與治療 神經(jīng)梅毒的診斷需要滿足3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即相應(yīng)的臨床病史、特征性腦脊液異常和梅毒免疫學(xué)檢查陽(yáng)性，同時(shí)必須排除其他引起同樣神經(jīng)功能缺失和腦脊液異常的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］。神經(jīng)梅毒早期容易誤診，因此對(duì)有冶游史的男性中青年患者，如果出現(xiàn)不明原因的卒中、腦膜炎、多顱神經(jīng)麻痹、人格改變、認(rèn)知功能減退等臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為與年齡不符的腦萎縮、多發(fā)性腦梗死、腦積水或軟腦膜增強(qiáng)，就需進(jìn)一步查血及腦脊液的梅毒免疫學(xué)檢查以明確是否為神經(jīng)梅毒。神經(jīng)梅毒診斷一旦成立，應(yīng)立即進(jìn)行抗生素治療。目前推薦靜脈滴注水溶性青霉素G，每日1200～2400萬(wàn)U，持續(xù)使用14d，或每日肌肉注射水溶性青霉素G 240萬(wàn)U，連續(xù)治療14d，同時(shí)每日口服丙磺舒2g［9］。對(duì)于青霉素過(guò)敏者可使用頭孢曲松1～2g/d，連續(xù)靜脈滴注14d。臨床上梅毒治療中可出現(xiàn)赫氏反應(yīng)，常出現(xiàn)在首劑青霉素治療后的2h內(nèi)，故可在首次使用青霉素治療的同時(shí)加用潑尼松以預(yù)防赫氏反應(yīng)［10］。

綜上所述，神經(jīng)梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，爭(zhēng)取早期診斷、早期治療，降低患者的致殘率。

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