馮繼偉

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000）

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科常見疾病，為除糖尿病性視網(wǎng)膜疾病外最為常見的視網(wǎng)膜血管疾病。其是一種由于視網(wǎng)膜血管中血栓形成與堵塞導致血液循環(huán)和回流障礙，造成視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而引起的視網(wǎng)膜血管病變的疾病，患者多表現(xiàn)為視力下降、眼前陰影等[1]。黃斑水腫是指視網(wǎng)膜的黃斑區(qū)域由于各種病變影響，引起液體積聚與視網(wǎng)膜厚度增加，導致患者視物時成像變形、扭曲、缺損等癥狀，多由視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)而來[2]。關于該疾病臨床治療手段包括手術、激光及藥物治療。藥物中抗血管內(nèi)皮生長因子是一種可以促新生血管生成、增加血管通透性、促進血管內(nèi)皮細胞增殖分裂的糖蛋白，可以用于治療黃斑水腫，但部分患者對此種治療方式不敏感，需多次注射治療，患者負擔較大。地塞米松玻璃體內(nèi)緩釋劑屬于糖皮質(zhì)激素，于玻璃體內(nèi)持續(xù)緩慢釋放藥物，對治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫有一定療效[3]。現(xiàn)階段臨床關于玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑應用于視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的分析研究逐漸增多，但仍不夠全面客觀，鑒于此作出以下討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院2020年1月至2022年5月收治的62例視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者作為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組31例。其中對照組男性15例、女性16例；年齡58～72歲，平均年齡（64.82±2.13）歲。觀察組男性14例、女性17例；年齡57～72歲，平均年齡（64.43±2.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍僦椴⑼鈪⑴c本次研究并簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬知情并簽署知情同意書。納入標準：①患者符合《糖尿病黃斑水腫診治規(guī)范：2018歐洲視網(wǎng)膜專家協(xié)會指南解讀》[4]中的診斷標準，確診為視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫；②首診患者。排除標準：①合并其他眼?。虎诮诓捎闷渌幬镏委熁?qū)λ幬镞^敏者；③合并嚴重臟器病變者；④伴有惡性腫瘤病變者；⑤配合度差者。⑥伴有其他眼部疾病患者。

1.2 治療方法 對照組進行抗血管內(nèi)皮生長因子治療。術前3 d連續(xù)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液（參天制藥株式會社能登工廠，國藥準字H20090794，規(guī)格：24.4 mg∶5 mL）4次/d。手術當天：使用復方托吡卡胺滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20180051，10 mL（1 mL∶5 mg）]進行擴瞳。使用鹽酸奧布卡因滴眼液[參天制藥（中國）有限公司，國藥準字J20160094，20 mL∶80 mg]進行麻醉。消毒鋪巾，固定開瞼器，使用0.9%生理鹽水20 mL與聚維酮碘溶液5 g/L進行結(jié)膜囊沖洗。選用雷珠單抗注射液（瑞士Novartis Pharma Stein AG，注冊證號S20170003，10 mg/mL），注射針頭從角鞏膜緣后0.35～0.40 cm處向玻璃體內(nèi)進針，緩慢推送0.05 mL。

觀察組進行玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑治療。術前準備同對照組，選用一次性植入式給藥裝置專用針22 G，從結(jié)膜角膜緣后0.35～0.40 cm處進針，注入地塞米松緩釋劑（Allergan Pharmaceuticals Ireland，注冊證號H20170377，規(guī)格：0.7 mg）0.7 mg。注射后與對照組均進行穿刺口按壓，再次沖洗結(jié)膜囊，使用抗生素眼膏涂抹，敷料壓蓋包扎。術后3 d連續(xù)使用0.5%左氧氟沙星滴眼液。

1.3 觀察指標 ①最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度。治療前、后采用標準對數(shù)視力表與電腦驗光儀檢測兩組矯正視力，正常范圍應＞0.8度。采用光學相干斷層成像檢測兩組黃斑中心凹厚度，正常范圍為140～200 μm。②眼壓。治療前、后使用非接觸眼壓計檢測兩組眼壓，正常范圍為10～21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。③角膜后色素沉著、炎癥反應消失時間。觀察并記錄兩組色素沉著消失時間與炎癥反應消失時間。④不良反應與并發(fā)癥。調(diào)查記錄兩組的不良反應，包括眼部不適、暫時性眼壓過高、結(jié)膜下出血，及青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學分析 以SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，以[例(%)]表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，以（）表示計量資料，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度 治療后觀察組的最佳矯正視力高于對照組，黃斑中心凹厚度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組患者最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度（）

表1 對比兩組患者最佳矯正視力與黃斑中心凹厚度（）

最佳矯正視力（度）黃斑中心凹厚度（μm）治療前治療后治療前治療后組別例數(shù)觀察組310.92±0.200.65±0.16593.81±110.14283.04±85.80對照組310.93±0.250.48±0.12596.99±136.12342.26±86.97 t值0.1744.7330.1012.699 P值0.863＜0.0010.9200.009

2.2 對比兩組患者眼壓水平 治療后觀察組的眼壓水平低于對照組，治療前后的眼壓差值變化大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者眼壓水平（mmHg，）

表2 對比兩組患者眼壓水平（mmHg，）

1 mmHg=0.133 kPa

組別例數(shù)治療前治療后差值觀察組3116.61±4.4311.17±3.125.44±1.40對照組3114.72±4.5012.29±3.842.43±0.74 t值1.6661.26010.583 P值0.1010.212＜0.001

2.3 對比兩組患者角膜后色素沉著、炎癥反應消失時間 治療后觀察組色素沉著、炎癥反應消失時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者角膜后色素沉著、炎癥反應消失時間（）

表3 對比兩組患者角膜后色素沉著、炎癥反應消失時間（）

組別例數(shù)色素沉著消失時間（周）炎癥反應消失時間（d）觀察組312.56±0.6114.81±3.53對照組316.37±2.1130.44±9.83 t值9.6588.332 P值＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況 隨訪期間調(diào)查顯示，11例患者出現(xiàn)眼部不適，均予以氧氟沙星眼膏治療；3例患者出現(xiàn)暫時性眼壓過高（＞50 mmHg），均予以鹽酸卡替洛爾滴眼液治療；5例患者出現(xiàn)結(jié)膜下出血，為毛細血管破裂出血使血液凝聚在球結(jié)膜下導致，出血量較小，自行吸收；所有患者均未出現(xiàn)青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是一種視網(wǎng)膜血管性疾病，可造成視網(wǎng)膜血管內(nèi)血栓、靜脈炎癥改變，并出現(xiàn)視力下降、眼前黑影、視物遮擋等癥狀。關于該疾病發(fā)生機制比較復雜，學界尚未完全闡明，多數(shù)學者認為主要與患者機體高血壓、糖尿病、血管粥樣硬化、炎癥刺激有關，在老年人群中較為常見[5]。視網(wǎng)膜靜脈阻塞易引起視網(wǎng)膜血管性或細胞組織性滲出，滲出液堆積于視網(wǎng)膜層間從而導致黃斑水腫。黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見的并發(fā)癥，也是視力損害的最主要原因[6]。預防、治療黃斑水腫是改善視功能的重要措施之一。治療應結(jié)合患者實際診療要求選擇適當?shù)姆椒??？寡軆?nèi)皮生長因子治療可減輕黃斑水腫并提高視力，但存在眼壓升高、需反復注射等不足，因此在考慮治療效果及安全性的基礎上，優(yōu)化治療方案是眼科醫(yī)學工作者亟須解決的難點問題。玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑作為激素藥的代表之一，近年來隨著其應用的開展，在臨床上為患者提供了一線治療方案。

治療后觀察組患者的最佳矯正視力高于對照組，黃斑中心凹厚度低于對照組， 治療后觀察組患者色素沉著、炎癥反應消失時間均低于對照組，治療后觀察組的眼壓水平低于對照組，且兩組差值對比，差異有統(tǒng)計學意義。黃斑是正常眼底視網(wǎng)膜的組織區(qū)域，有著視覺高敏感性與保證視力正常的功能[7]。黃斑區(qū)域的黃斑中心凹對視覺尤為明銳，當黃斑中心凹厚度增加時，光線通過黃斑區(qū)域的路程變長，視覺細胞接受光線刺激變?nèi)?，導致視力嚴重下降；當黃斑變厚會使光線通過黃斑區(qū)域時發(fā)生偏移與折射，導致視物變形；黃斑視覺位置位于視野正中央，當黃斑區(qū)域出現(xiàn)滲出或出血，阻礙光線傳導，視野中心易產(chǎn)生中央暗點[8]。當視網(wǎng)膜靜脈回流受阻時，相應區(qū)域血管靜脈壓力升高、管壁破裂，此時患者眼球房角結(jié)構狹窄或堵塞，使房水積聚于眼球內(nèi)部，不斷壓迫眼周相關組織，導致血液內(nèi)水分與炎癥物質(zhì)滲出并聚集于黃斑區(qū)，從而出現(xiàn)黃斑水腫，嚴重影響眼睛視力?；颊呖次飼r自覺物體形態(tài)與顏色發(fā)生改變，影響患者生活質(zhì)量[9]。角膜色素沉著是指角膜部位的色素斑塊，多由眼部疾病、炎癥、外傷等刺激造成，當引起視力下降或視物模糊時應積極治療。玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑是一種含糖皮質(zhì)激素，具有抗水鈉潴留、排鉀、抗炎等作用，可抑制炎癥介質(zhì)合成與分泌，減輕與防止急性炎癥期水腫，抑制色素沉著。眼壓是眼球內(nèi)部的壓力，是眼內(nèi)容物對眼球壁施加的均衡壓力[10]。穩(wěn)定眼壓能夠維持眼球正常形態(tài)，保證屈光間質(zhì)發(fā)揮正常光學性能。眼內(nèi)血管壓力過高可壓迫眼球，使組織受到擠壓，破壞眼睛正常生理結(jié)構。若眼壓持續(xù)升高，可導致眼內(nèi)供血不佳與視神經(jīng)細胞受損，那么相對應的視野隨之缺損，嚴重者甚至失明。地塞米松緩釋劑通過持續(xù)向玻璃體內(nèi)釋放發(fā)揮作用，能夠抑制炎癥反應，降低血管通透性，穩(wěn)定內(nèi)皮細胞，減輕血管阻塞程度與降低眼壓，達到提高視力的效果[11]。當患者眼部屈光度數(shù)、黃斑中心功能與視神經(jīng)功能恢復正常時，可恢復矯正視力。由此，玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑可提高療效和安全性并減少治療次數(shù)，有著抑制滲出，增強水腫吸收的功效[12]。

地塞米松玻璃體內(nèi)緩釋劑是一種內(nèi)含糖皮質(zhì)激素，可以持續(xù)緩慢地釋放藥物，對治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫有一定臨床作用。但同時存在一些不良反應與并發(fā)癥，如眼壓升高、青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障等。本研究結(jié)果顯示，兩組均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其中11例患者出現(xiàn)眼部不適，予以抗生素眼膏治療后均有好轉(zhuǎn)。由于地塞米松屬于激素類藥物，使用后易導致眼睛內(nèi)部黃角結(jié)構出現(xiàn)改變，小梁網(wǎng)組織受損，血細胞與炎細胞積聚到前房，導致房水排出受阻，引起眼內(nèi)部液體循環(huán)與功能紊亂，淤積在眼睛里面造成眼壓升高，導致暫時性眼壓過高，予以降眼壓滴眼液后均有所改善。球結(jié)膜是附著于眼球表面的最薄與最透明的結(jié)膜，由于球結(jié)膜下的組織比較疏松，注射可造成結(jié)膜下出血，但大部分球結(jié)膜下出血都可自行吸收，不用進行特殊處理。由此可知，使用玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的安全性較好，患者更易接受與認可。

本研究更加注重研究內(nèi)容的整合與剖析，并應用統(tǒng)計學軟件對比數(shù)據(jù)差異，研究更加全面與科學。綜上所述，應用玻璃體內(nèi)地塞米松緩釋劑可以矯正視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者的視力水平，改善色素沉著與炎癥反應。但同時，此研究對視網(wǎng)膜靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者長期或重復應用地塞米松緩釋劑的效果的相關性研究尚存在一些不足，如隨訪時間短、樣本量偏小等，須在今后進行深入研究。