陳利娟 劉曉丹 陳敏 姜小花

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院 徐州市第一人民醫(yī)院兒科，徐州 221100

由于小兒的肺功能尚未發(fā)育完善，因此，發(fā)生支氣管肺炎的概率較高，作為臨床常見(jiàn)病，其主要由病原菌感染所致［1］，患兒常伴隨發(fā)熱、咳嗽及氣促等癥狀，甚至可導(dǎo)致呼吸困難或心力衰竭?；純喝碇匾鞴俟δ苌形窗l(fā)育成熟，免疫力及抵御力低下，支氣管肺炎易發(fā)展成重癥，這也是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因［2］。關(guān)于疾病的治療臨床尚無(wú)統(tǒng)一指南，不少醫(yī)生憑借自身經(jīng)驗(yàn)采取治療方案，近年來(lái)，更是頻頻出現(xiàn)抗生素使用過(guò)度的現(xiàn)象，導(dǎo)致患兒耐藥性提升，影響疾病治療效果。布地奈德是用于治療呼吸道疾病的常用藥物，可抑制呼吸道炎癥反應(yīng)，抑制呼吸道重塑，使氣道高反應(yīng)性下降，是臨床公認(rèn)的治療小兒支氣管肺炎有效的吸入性糖皮質(zhì)激素［3］。然而，該種藥物無(wú)法抑制所有炎癥因子，如白三烯類炎癥因子，因此，不少學(xué)者主張將其聯(lián)合其他藥物治療，提升抗炎效果。異丙托溴銨為抗膽堿藥，其可快速松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣及臨床癥狀，進(jìn)而改善患兒肺功能。相關(guān)研究顯示，以上2 種藥物聯(lián)合霧化治療小兒肺炎效果顯著，不僅可改善患兒肺功能，還能減輕其炎癥反應(yīng)，使其癥狀得以盡快消失［4-5］。鑒于此，本次研究選取2022 年1 月至2023 年5 月收治的106 例支氣管肺炎患兒為研究對(duì)象，采取不同治療措施比較其綜合效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。前瞻性選取徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院2022 年1 月至2023 年5 月收治的106 例支氣管肺炎患兒，通過(guò)信封法分為對(duì)照組與觀察組，各53 例。均符合《實(shí)用兒科學(xué)》［6］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診；②疾病處于輕中度；③患兒家屬了解整個(gè)試驗(yàn)過(guò)程，積極參與，且簽署同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥患兒；②合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。虎酆喜⑵渌粑兰膊』蛎庖呦到y(tǒng)疾?。虎芎喜?yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)照組男29 例、女24 例，年齡1～10（5.23±1.16）歲，病程1～12（5.06±1.58）d；觀察組男28 例、女25例，年齡2～10（5.28±1.21）歲，病程2～12（5.08±1.56）d。兩組患兒的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），可比性良好。

本研究通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2023-07-57）。

2.方法

患兒入院后，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室病原菌檢查結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行抗感染治療，定期排痰，清理氣道分泌物。密切觀察患兒生命體征，結(jié)合其體征變化情況，給予糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡、低流量吸氧、營(yíng)養(yǎng)支持、止咳平喘等常規(guī)治療。

（1）對(duì)照組給予布地奈德混懸液（生產(chǎn)廠家：澳大利亞阿斯利康公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H8327401，規(guī)格：2 ml∶1 mg）霧化吸入治療，單次劑量0.5～1.0 mg，將其加入到0.9%氯化鈉溶液2 ml中充分混合，采用超聲波霧化器霧化吸入治療，單次吸入15 min，每日3 次。（2）觀察組給予布地奈德+異丙托溴銨（生產(chǎn)廠家：Laboratoire Unither，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150158；規(guī)格：250 μg∶2 ml）霧化吸入治療。布地奈德的藥物劑量與對(duì)照組一致；異丙托溴銨單次劑量2.5 ml，將其加入到0.9%氯化鈉溶液4 ml 中充分混合，采用超聲波霧化器霧化吸入治療，單次吸入15 min，每日3次。兩組患兒均治療1周。

3.觀察指標(biāo)

（1）通過(guò)患兒癥狀及體征的改變判斷其治療效果，痊愈：療程結(jié)束患兒癥狀及體征完全消失，且影像學(xué)檢查（X胸片）結(jié)果顯示肺部無(wú)陰影；好轉(zhuǎn)：療程結(jié)束患兒癥狀及體征顯著改善，且影像學(xué)檢查結(jié)果顯示肺部陰影面積縮小，改善明顯；無(wú)效：療程結(jié)束患兒癥狀及體征未改善，甚至加重則為無(wú)效?？傆行蕿榍皟身?xiàng)之和/總?cè)藬?shù)×100%。（2）記錄患兒咳嗽、氣促、肺部啰音、發(fā)熱及胸片陰影等癥狀及體征改善時(shí)間。（3）免疫功能：分別于治療前及療程結(jié)束后，采集患兒肘靜脈空腹血5 ml，通過(guò)Facscalibur 流式細(xì)胞儀檢測(cè)患兒T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+及CD8+）比例，評(píng)估其免疫功能變化情況。（4）血清炎癥因子：分別于治療前及療程結(jié)束后，晨起空腹取靜脈血，劑量5 ml，離心處理取上層血清，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)炎癥因子指標(biāo)，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素（IL）-4、IL-6 及IL-8 水平，選擇上海酶聯(lián)生物科技有限公司的試劑盒，按照其說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行檢測(cè)。（5）血清降鈣素原（PCT）水平：分別于治療前及療程結(jié)束后，晨起空腹取靜脈血5 ml，離心處理取上層血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT 水平，選擇武漢默沙克生物科技有限公司的試劑盒，按照其說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行檢測(cè)。（6）記錄患兒皮疹、口干、嘔吐及皮膚潮紅等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)SPSS 24.0 軟件系統(tǒng)分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.治療效果比較（表1）

表1 兩組支氣管肺炎患兒治療效果比較[例（%）]

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.102，P=0.008）。

2.臨床癥狀及體征改善情況比較（表2）

表2 兩組支氣管肺炎患兒臨床癥狀及體征消失時(shí)間比較（d，± s）

表2 兩組支氣管肺炎患兒臨床癥狀及體征消失時(shí)間比較（d，± s）

注：對(duì)照組給予布地奈德混懸液霧化吸入治療，觀察組給予布地奈德+異丙托溴銨霧化吸入治療

胸片陰影6.89±1.48 3.58±0.48 15.488＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)53 53咳嗽7.51±1.08 3.78±1.12 17.453＜0.001氣促6.18±1.46 4.11±1.12 8.190＜0.001肺部啰音7.13±1.67 4.23±1.11 10.529＜0.001發(fā)熱3.56±0.78 2.11±0.67 10.266＜0.001

觀察組的咳嗽、氣促、肺部啰音、發(fā)熱、胸片陰影消失時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

3.治療前后免疫功能指標(biāo)比較（表3）

表3 兩組支氣管肺炎患兒治療前后免疫功能指標(biāo)比較（%，± s）

表3 兩組支氣管肺炎患兒治療前后免疫功能指標(biāo)比較（%，± s）

注：對(duì)照組給予布地奈德混懸液霧化吸入治療，觀察組給予布地奈德+異丙托溴銨霧化吸入治療；CD3+、CD4+及CD8+為T淋巴細(xì)胞亞群

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)53 53 CD3+CD4+CD8+治療后27.23±2.67 22.92±2.23 9.020＜0.001治療前52.59±5.78 51.45±5.56 1.035 0.303治療后55.12±6.28 60.78±6.35 4.614＜0.001治療前28.12±3.62 28.15±3.67 0.042 0.966治療后32.14±3.67 37.45±3.23 7.907＜0.001治療前33.38±2.23 33.45±2.28 0.160 0.160

治療后，兩組CD3+、CD4+及CD8+水平與同組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；觀察組CD3+、CD4+均高于對(duì)照組，CD8+低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

4.治療前后血清炎癥因子水平比較（表4）

表4 兩組支氣管肺炎患兒治療前后血清炎癥因子水平比較（± s）

表4 兩組支氣管肺炎患兒治療前后血清炎癥因子水平比較（± s）

注：對(duì)照組給予布地奈德混懸液霧化吸入治療，觀察組給予布地奈德+異丙托溴銨霧化吸入治療；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α，hs-CRP為超敏C反應(yīng)蛋白，IL為白細(xì)胞介素

P值0.898＜0.001 0.811＜0.001 0.721＜0.001 0.785＜0.001 0.981＜0.001項(xiàng)目TNF-α（ng/L）hs-CRP（ng/L）IL-4（ng/L）IL-6（ng/L）IL-8（μg/L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對(duì)照組（53例）24.23±3.23 15.23±2.23 14.18±2.17 11.34±2.09 31.46±4.23 19.11±3.45 170.23±18.27 149.23±27.23 50.12±13.18 38.12±8.46觀察組（53例）24.15±3.18 8.23±1.57 14.28±2.12 8.12±1.45 31.17±4.12 10.23±2.38 171.21±18.67 130.46±26.43 50.18±13.24 24.45±8.38 t值0.128 18.686 0.240 9.216 0.358 15.424 0.273 3.601 0.023 8.357

治療后，兩組TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-6 及IL-8 水平均低于同組治療前，且觀察組各炎癥因子水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

5.治療前后血清PCT水平比較（表5）

表5 兩組支氣管肺炎患兒治療前后血清降鈣素原水平比較（μg/L，± s）

表5 兩組支氣管肺炎患兒治療前后血清降鈣素原水平比較（μg/L，± s）

注：對(duì)照組給予布地奈德混懸液霧化吸入治療，觀察組給予布地奈德+異丙托溴銨霧化吸入治療

治療后2.71±0.23 1.12±0.17 40.472＜0.001組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)53 53治療前9.08±0.68 9.05±0.65 0.232 0.817

治療后，兩組血清PCT 水平均低于同組治療前，觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

6.不良反應(yīng)發(fā)生率比較（表6）

表6 兩組支氣管肺炎患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

觀察組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.121，P=0.727）。

討論

小兒支氣管肺炎病理改變主要在支氣管黏膜及周圍肺泡組織，支氣管由于黏膜水腫變窄，肺泡壁充血水腫變厚，使得大量痰液在呼吸道聚集，而患兒的咳嗽反射能力差，無(wú)法將痰液順利咳出，進(jìn)而影響其呼吸道通氣功能，使得各種呼吸道癥狀及體征出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致肺功能衰竭，危及生命安全［7-8］。因此，改善患兒癥狀及體征，維持呼吸道暢通，改善其肺功能，控制炎癥反應(yīng)是此種疾病治療的主要目標(biāo)。由于兒童的依從性差，因此，霧化吸入成為小兒支氣管肺炎的首選治療方式，藥物可直接作用于呼吸道，操作方便的同時(shí)，藥物的劑量可控。吸入糖皮質(zhì)激素是抗氣道炎癥有效的藥物之一，也是我國(guó)相關(guān)指南推薦的首選藥物，用于呼吸道疾病抗炎效果顯著［9］。布地奈德混懸液作為糖皮質(zhì)激素的代表藥物，可霧化吸入，與支氣管表皮糖皮質(zhì)激素受體親和力高，與其結(jié)合后，抑制炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)，進(jìn)而使得炎癥反應(yīng)得以良好控制［10］；同時(shí)，可抑制抗體合成，抑制組胺等活性遞質(zhì)的釋放，減輕呼吸道高敏反應(yīng)，抑制黏膜分泌，進(jìn)而緩解呼吸道癥狀［11］。此外，該種藥物還可提高平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性，抑制平滑肌收縮，增厚氣道壁，進(jìn)而修復(fù)呼吸道。此種藥物霧化給藥可迅速達(dá)到患兒肺部，在肺內(nèi)的沉積率高且停留時(shí)間長(zhǎng)，藥物利用率高，較小劑量即可達(dá)到滿意的效果，且藥物從口咽部進(jìn)入消化系統(tǒng)，不會(huì)引起全身不良反應(yīng)［12］。研究認(rèn)為，布地奈德對(duì)兒童下丘腦-垂體-腎上腺軸無(wú)明顯抑制作用，因此，不會(huì)影響其生長(zhǎng)發(fā)育［13］。異丙托溴銨為支氣管擴(kuò)張藥物，對(duì)支氣管平滑肌M 受體選擇性較強(qiáng)，可起到舒張支氣管平滑肌的作用，緩解氣道高反應(yīng)，各項(xiàng)癥狀得以減輕。臨床研究顯示［14］，布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合使用既可有效控制炎癥，又可改善氣道平滑肌痙攣，符合小兒支氣管肺炎治療原則。本次研究結(jié)果顯示，觀察組取得的治療效果更顯著，且癥狀及體征均在更短時(shí)間內(nèi)得以改善，與黃健等［15］的研究結(jié)果一致。這充分證實(shí)了以上兩種藥物聯(lián)合使用可提升效果效果，使得患兒臨床癥狀及體征更快改善。

相比較成年人，兒童支氣管管腔狹窄，氣道黏膜柔嫩，加上肺部發(fā)育不足，當(dāng)支氣管肺炎發(fā)生后，痰液及炎癥物質(zhì)大量堆積，不利于肺擴(kuò)張，使得肺順應(yīng)性下降。PCT 由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，受微生物感染機(jī)體PCT 異常表達(dá)，其常用于診斷及鑒別全身細(xì)菌感染，評(píng)估感染性疾病治療效果及預(yù)后。而支氣管肺炎患兒體內(nèi)炎癥加劇，伴隨血管內(nèi)皮損傷，血清PCT 水平會(huì)顯著提升［16］。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組PCT 水平均下降，但觀察組下降更顯著，與朱衛(wèi)華等［17］部分研究結(jié)果一致，證實(shí)了以上藥物聯(lián)合使用可促進(jìn)肺損傷，改善肺功能，清除病原菌，炎癥得以控制。這是因?yàn)椴嫉啬蔚驴梢詼p輕氣道黏膜充血及水腫，緩解氣道阻力，減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放，抑制平滑肌痙攣，而異丙托溴銨降低了迷走神經(jīng)的興奮性，對(duì)支氣管平滑肌的松弛作用顯著，二者通過(guò)不同作用機(jī)制緩解患兒支氣管痙攣，使其肺功能得以改善，促進(jìn)肺損傷恢復(fù)。

小兒支氣管肺炎的發(fā)生除病原菌感染外，還與多種炎癥物質(zhì)參與有關(guān)。其中TNF-α 及IL-6 由巨噬細(xì)胞分泌，肺部感染后，病原體釋放大量促炎性細(xì)胞因子，巨噬細(xì)胞被激活，大量促炎性細(xì)胞因子在氣道聚集，使得病情加重，誘發(fā)肺炎［18］；hs-CRP 由肝臟分泌，機(jī)體被細(xì)菌感染時(shí)會(huì)釋放大量炎癥因子，使白細(xì)胞吞噬能力得以增強(qiáng)，機(jī)體處于炎癥狀態(tài)，從而加重?fù)p傷；IL-4 由淋巴細(xì)胞分泌，參與肺炎的發(fā)生發(fā)展；IL-8 通過(guò)肥大細(xì)胞釋放，參與到炎癥反應(yīng)過(guò)程中，促使氣道分泌大量黏液，加大氣道阻力，加重呼吸道癥狀。本次研究成果顯示，經(jīng)過(guò)治療后兩組患兒各炎癥因子水平均下降，且觀察組更低，與翁旭等［19］研究結(jié)果一致，提示布地奈德與異丙托溴銨聯(lián)合使用可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。這是因?yàn)椴嫉啬蔚碌目寡仔Ч@著，可有效抑制大量炎癥細(xì)胞聚集及活化，而異丙托溴銨可抑制機(jī)體肥大細(xì)胞分泌的炎癥介質(zhì)，二者發(fā)揮協(xié)同作用，提升抗炎效果，機(jī)體炎癥反應(yīng)得以消除。

CD4+在炎癥反應(yīng)疾病中占據(jù)核心地位，當(dāng)其水平升高時(shí)，機(jī)體免疫應(yīng)答能力提升。CD3+對(duì)T 細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)起到重要作用，而CD8+可抑制T細(xì)胞活化，限制其免疫作用?；純焊腥静《竞?，自身免疫受到抑制，體內(nèi)CD4+及CD3+等免疫指標(biāo)顯著下降，T 淋巴細(xì)胞在免疫反應(yīng)中起介導(dǎo)作用，受炎癥物質(zhì)的影響，不斷刺激免疫系統(tǒng)，影響機(jī)體免疫功能，使得患兒臨床癥狀遷延不愈。本次研究結(jié)果顯示，觀察組CD4+及CD3+均高于對(duì)照組，而CD8+低于對(duì)照組，與安玉琴等［20］研究結(jié)果一致，可見(jiàn)布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨霧化治療可調(diào)節(jié)患兒免疫功能。這是因?yàn)橐陨蟽煞N藥物具有良好的抑制炎癥反應(yīng)的效果，減輕機(jī)體炎癥浸潤(rùn)，進(jìn)而降低對(duì)免疫功能的影響。此外，本次研究發(fā)現(xiàn)兩組不良反應(yīng)率對(duì)比無(wú)顯著差異，可見(jiàn)兩種藥物聯(lián)合使用的安全性較高，患兒不良反應(yīng)較輕，未作處理均得以緩解。

綜上可知，小兒支氣管肺炎是臨床多發(fā)病，布地奈德聯(lián)合異丙托溴銨霧化治療效果顯著，可改善患兒肺功能及免疫功能的同時(shí)，促進(jìn)肺損傷修復(fù)，減輕其炎癥反應(yīng)，促使其各項(xiàng)癥狀及體征盡快消失，且安全性也有所保障，推廣價(jià)值高。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 陳利娟：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；劉曉丹：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；陳敏：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)；姜小花：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)