劉明浩,張建平,尚新月,楊愛(ài)華

1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193; 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,使管腔狹窄甚至閉塞,致心肌供血量減少的一種疾病。《2021年中國(guó)心血管病醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》顯示,2020年冠心病發(fā)病率位于心系疾病的首位[1-2]。中醫(yī)以辨證論治為根基,筆者從證素角度出發(fā),梳理冠心病血瘀證的辨治如下。

1 中醫(yī)對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)冠心病的描述有:“心病者先心痛”“真心痛,手足青至節(jié),旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”等?！督饏T要略》對(duì)“胸痹心痛”進(jìn)行了專篇論述,將其基本病機(jī)概括為“陽(yáng)微陰弦”。后世認(rèn)為,胸痹心痛病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣虛、陽(yáng)虛等,標(biāo)實(shí)為血瘀、痰濁等[3]。

2 血瘀證概念

隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,人們逐漸意識(shí)到方證對(duì)應(yīng)在中醫(yī)辨證論治中的重要性,正如《岳美中論醫(yī)集》所言:“仲景《傷寒論》言證候不言病理,證候是客觀存在,證候不變,其病機(jī)基本不變,選方用藥也不會(huì)發(fā)生較大變化,即有是證用是藥?！盵4]但在臨床具體的遣方用藥上,“同病異治”“異病同治”的治則使方證很難對(duì)應(yīng),如《傷寒論》第243條、第309條、第378條,雖然所用治療方藥均為吳茱萸湯,但對(duì)應(yīng)的方證卻分屬陽(yáng)明病、少陰病和厥陰病。為此,王永炎院士提出證候要素概念,即:“證候要素應(yīng)證組合”[5],以證候的最基本要素對(duì)疾病進(jìn)行分類,以反應(yīng)疾病的本質(zhì),同時(shí)也滿足臨床多種證素之間相互組合的復(fù)雜性。就冠心病證候要素而言,證候要素前3位是血瘀、氣虛、痰濁[6],血瘀貫穿冠心病始終[7]。

3 血瘀在冠心病發(fā)展中的作用

3.1 血瘀形成“邪之所湊,其氣必虛”,氣虛為冠心病發(fā)病基礎(chǔ)。《四圣心源·氣血原本》曰:“氣統(tǒng)于肺,凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣,皆肺氣所宣布也。”肺氣既虛,胸中宗氣生成減少,則難以貫心脈行氣血,發(fā)為血瘀;氣虛進(jìn)一步發(fā)展,升提之力弱,發(fā)為氣陷,肝木升發(fā)不足,發(fā)為木陷血瘀,正如黃元御所說(shuō):“血以溫升為性,緣腎水左旋……虛則遏陷,升則流暢,陷則凝瘀”。

冠心病可分為穩(wěn)定期(穩(wěn)定型心絞痛、隱匿型冠心病、缺血性心肌病)、活動(dòng)期(ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)、介入術(shù)后期、終末期4個(gè)階段[8]。穩(wěn)定期以氣虛血瘀證[9]為主,臨床上以胸悶、胸痛、氣短(活動(dòng)后加重)等癥狀為主,但也存在部分患者無(wú)上述癥狀,僅冠狀動(dòng)脈造影提示冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化、血栓形成[10],此血栓即是“瘀血”。

隨著冠心病病情的進(jìn)展,虛、瘀、痰三者相互錯(cuò)雜,最初的活動(dòng)后胸悶、胸痛、氣短癥狀逐漸加重,冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)斑塊阻塞達(dá)80%以上。雖然冠狀動(dòng)脈介入術(shù)能明顯改善癥狀[11],但手術(shù)的有創(chuàng)機(jī)械性操作必?fù)p傷心之陰血,使心氣更虛,血瘀更甚[12-13]。

3.2 血瘀進(jìn)展血瘀是血行滯澀的病理狀態(tài),是瘀血產(chǎn)生的先期之變[14]。瘀血內(nèi)蘊(yùn),阻于心脈,則出現(xiàn)心悸胸痛;瘀血影響肺脈血運(yùn),血液難回于心,則發(fā)為喘促氣短?！督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》云:“病人胸滿,唇痿舌青……其人言我滿,為有瘀血?！毖鋈站?則為壞血、死血[15]。

4 血瘀證辨治

血瘀程度不同,則病情輕重不同。郭叢叢等[16]根據(jù)Gensini評(píng)分,發(fā)現(xiàn)冠心病血瘀證患者血瘀積分越高,冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重,預(yù)后越差。楊瑩驪等[17]在探究冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)、狹窄程度與血瘀證各亞型的關(guān)系后得出,血瘀證患者的冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多,狹窄程度重。故血瘀證的治療至關(guān)重要。

4.1 益氣活血解毒血瘀證是冠心病發(fā)生發(fā)展的核心要素,血瘀不化,則聚而生毒,毒邪又作為致病因素影響機(jī)體[18],瘀毒漸重,傷及心之血脈,正氣愈虛,此時(shí)應(yīng)治以益氣活血解毒,在活血藥物的基礎(chǔ)上加連翹、黃連、黃芩、黨參等益氣解毒之品,防止瘀毒化熱,以病后防變?，F(xiàn)代研究顯示,益氣活血解毒類中藥能夠明顯改善冠心病患者血脂指標(biāo)、炎癥指標(biāo)和血液流變學(xué)指標(biāo),降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因子水平,抑制炎癥反應(yīng)[19]。

4.2 補(bǔ)腎活血腎為一身之本,元?dú)庵?腎臟虧虛,心腎失交,脈氣不充,血脈滯澀,形成血瘀,正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無(wú)氣,必停留為瘀”。治宜補(bǔ)腎活血,藥用熟地黃、懷山藥、淫羊藿、山萸肉、龜膠(烊)、丹參、三七等兼顧腎氣陰陽(yáng)[20]。腎主先天,脾主后天,腎虛則脾主運(yùn)化失司,不能助心生血,脈道空虛,故在補(bǔ)腎活血的基礎(chǔ)上輔以健脾,加用茯苓等健脾養(yǎng)心,助心行血[21]。

4.3 扶陽(yáng)活血《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去之”,故血之行,氣行之,氣之動(dòng),源于陽(yáng)。陽(yáng)虛為氣虛之漸,心陽(yáng)虛衰,寒客脈中,血凝而不行,正如葉天士云:“欲去其濁,急急通陽(yáng)”,治療采用烏頭赤石脂丸,藥用桂枝、薤白、黃芪、丹參、細(xì)辛、當(dāng)歸、川芎等[22]。然純補(bǔ)陽(yáng)則陰易竭,陰竭則陽(yáng)易脫,故加入石斛、麥冬等顧護(hù)陰液。

4.4 祛風(fēng)活血冠心病活動(dòng)期癥狀與“風(fēng)”之特點(diǎn)相符。冠心病發(fā)病以氣虛為先,血瘀繼之,氣虛則不能固護(hù)機(jī)體,易受外風(fēng)侵襲,血瘀內(nèi)蘊(yùn),則生內(nèi)風(fēng),風(fēng)性主動(dòng),無(wú)所不至,傷及心絡(luò),陰陽(yáng)失衡,導(dǎo)致冠心病急性事件發(fā)生[23],祛風(fēng)活血是其核心治法。明代孫一奎在《赤水玄珠全集·中風(fēng)門(mén)》中說(shuō):“治風(fēng)之法,初得病即當(dāng)順氣,及日久即當(dāng)活血”,后人總結(jié)為:“治血先治風(fēng),風(fēng)行血自通。[24]”即在活血類藥物中加入羌胡、防風(fēng)、威靈仙等祛風(fēng)藥,使風(fēng)散血流?，F(xiàn)代研究表明,具有祛風(fēng)活血作用的蛭龍活血通瘀膠囊能夠改善冠心病患者血管炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能,減少心血管不良事件的發(fā)生[25]。

4.5 化痰活血心氣虛衰,母病及子,脾氣亦衰,致津液難化,聚濕成痰?！堆C論》言:“血積既久,也能化為痰水?！碧邓ソY(jié),進(jìn)一步加重血瘀。故用二陳湯健脾化痰,并加用利水滲濕藥物分消走瀉,使瘀祛痰消。

5 小結(jié)

血瘀貫穿冠心病始終,隨著血瘀程度的加深,與“毒、風(fēng)、痰”等病理產(chǎn)物兼致病因素相合,其病程也由最初的穩(wěn)定期向活動(dòng)期發(fā)展,最終形成終末期的心力衰竭。血瘀證的治療以活血法為基礎(chǔ),根據(jù)不同的致病特點(diǎn),分別用益氣活血解毒、扶陽(yáng)活血、補(bǔ)腎活血、祛風(fēng)活血、化痰活血等治法,改善冠心病癥狀。