摘要：本文對(duì)出土于新疆吐魯番加依墓地青銅至鐵器時(shí)代的2 例罕見脊椎病理性損傷個(gè)體，進(jìn)行了古病理學(xué)分析與診斷。經(jīng)鑒定，個(gè)體M172 是一名10-12 歲的未成年人，個(gè)體M167 是一名35 歲左右的女性，兩例個(gè)體的脊椎均出現(xiàn)較為嚴(yán)重的骨性溶解病變：終板損壞，內(nèi)部松質(zhì)骨溶蝕、吸收，椎體中部空化形成中空現(xiàn)象。其中個(gè)體M172 除第7 胸椎和第3 腰椎發(fā)生溶解病變之外，手指、恥骨、肩胛骨等多部位均發(fā)現(xiàn)局灶性溶骨損傷，肋骨和脛骨局部反應(yīng)性新骨顯著；個(gè)體M167 的第3、4 腰椎由于溶解嚴(yán)重發(fā)生椎體塌陷特征。通過CT 和X 光影像學(xué)分析骨骼損傷形態(tài)、骨骼損傷區(qū)域特征，并結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)資料進(jìn)行鑒別診斷，認(rèn)為兩例個(gè)體患有化膿性骨髓炎、布魯氏菌病、放射線菌病、骨癌轉(zhuǎn)移以及一些其他真菌感染的可能性較小，推測(cè)這兩例個(gè)體疑似罹患脊柱結(jié)核病。

關(guān)鍵詞：脊椎；骨溶解；古病理；結(jié)核病

1 引言

古病理學(xué)通過古代人類病理標(biāo)本所提供的信息，探索人類歷史上某些疾病的傳播、分布、特征及影響，以了解古代人類醫(yī)療條件、生活水平以及構(gòu)建古代人類健康史。依據(jù)骨骼的各種病理特征，對(duì)個(gè)體的疾病做出科學(xué)的診斷和鑒定，是開展古病理學(xué)研究的首要重點(diǎn)?？脊畔盗兄胁±淼脑\斷依賴于對(duì)疾病引起的骨性病變的識(shí)別。例如，骨骼的溶解樣病變?cè)诠挪±韺W(xué)中是一種常見的病理特征，其表現(xiàn)為骨質(zhì)不同程度的溶解、流失，嚴(yán)重者使骨骼在外觀上出現(xiàn)巨大形態(tài)改變[1]。古病理學(xué)中，多種疾病在骨骼的不同部位均可造成溶解樣的病理?yè)p傷，例如性病梅毒、麻風(fēng)病、結(jié)核病、骨轉(zhuǎn)移癌、真菌感染等[2]。在缺乏細(xì)胞病理學(xué)證據(jù)時(shí)，單純依靠骨骼上病理的形態(tài)學(xué)特征或影像學(xué)資料對(duì)個(gè)體進(jìn)行疾病種類的診斷是極具挑戰(zhàn)性的，但經(jīng)過大量古病理學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)研究和總結(jié)，通過考慮個(gè)體的生理信息、生活環(huán)境、不同疾病給骨骼造成損傷時(shí)的特征等因素，可以極大地提高診斷的科學(xué)性。例如，不同疾病在不同的骨骼部位形成病發(fā)癥的頻率有所差異。以脊椎為例，脊椎是人體骨骼的重要組成部分，在維持人的正常生理形態(tài)與運(yùn)動(dòng)姿態(tài)、保護(hù)神經(jīng)中樞和各大臟器、造血等方面，均發(fā)揮著不可替代的作用。在古病理學(xué)中，受到先天性、退行性、炎癥性或外傷性等因素影響，許多疾病會(huì)著重?fù)p壞椎骨，例如，布魯氏菌感染、結(jié)核、椎體主動(dòng)脈瘤、脊柱炎等[3，4]。本研究通過形態(tài)學(xué)和影像學(xué)方法，對(duì)兩例出土于新疆加依墓地青銅至鐵器時(shí)代脊椎溶解病變的個(gè)體進(jìn)行古病理學(xué)診斷與分析，以期豐富和擴(kuò)展國(guó)內(nèi)古病理學(xué)工作在病理診斷、疾病種類以及疾病分布上的探索。

加依墓地位于新疆吐魯番市亞爾鄉(xiāng)加依村南3 km 的臺(tái)地上，2013 年開始發(fā)掘，至2014 年共發(fā)掘墓葬244 座，葬式有仰身屈肢葬、側(cè)身屈肢葬兩種，隨葬器物以陶器和木器為主，金屬器、石器、骨角器數(shù)量較少，不見鐵器，放射性碳測(cè)年分析顯示遺址的年代約為公元前8 至公元前5 世紀(jì)，屬于蘇貝希文化第二至第三期[5，6]。M167 位于墓葬區(qū)的中東部，為單人仰身屈肢葬，M172 位于墓葬區(qū)的東南部，為單人側(cè)身屈肢葬，在隨葬品與葬式上與大多數(shù)墓葬基本類似。本文參照朱泓、邵象清、Buikstra 和Ubelaker 以及Brooks和Suchey 等提出的標(biāo)準(zhǔn)，通過顱骨、盆骨上的性二態(tài)特征以及年齡特征等推斷，M172為未成年人，年齡10-12 歲；M167 為女性，35 歲左右[7-10]。

2 病例觀察與描述

2.1 骨骼表面觀察

人骨M172 骨骼整體保存較為完整，可見顱骨、鎖骨、肩胛骨、椎骨、部分肋骨、胸骨、盆骨、骶骨、肱骨、尺骨、橈骨、腕骨、掌骨、指骨、股骨、髕骨、脛骨、腓骨、跟骨、左側(cè)足舟骨、距骨和趾骨（圖1： 左）。病變累及該個(gè)體的椎骨、肋骨、肩胛骨、盆骨、掌骨、指骨和脛骨，具體表現(xiàn)如下。

第7 胸椎發(fā)現(xiàn)溶解性病變，病變面積累及2/3 的椎體表面（圖2： 左），具體表現(xiàn)為：胸椎上面觀，椎體右半邊骨質(zhì)發(fā)生溶蝕，被溶蝕的椎體部分密質(zhì)骨已不見，露出松質(zhì)骨，但松質(zhì)骨已經(jīng)硬化、吸收，病變區(qū)域形成了一個(gè)形狀不規(guī)則的巨大凹陷，凹陷邊緣圓鈍，最寬處約10.45 mm、最長(zhǎng)處約20.94 mm、最深約9.61 mm，相鄰胸椎排列尚能支撐正常解剖位置、未發(fā)生明顯的塌陷或移位。

第3 腰椎發(fā)生溶解性病變，病變面積累及1/3 椎體（圖2： 右），具體表現(xiàn)為：腰椎下面觀右半椎體骨質(zhì)溶蝕，部分密質(zhì)骨已經(jīng)完全溶解，露出松質(zhì)骨；松質(zhì)骨被溶蝕并出現(xiàn)硬化、吸收的特點(diǎn)，病變區(qū)域形成了一個(gè)類似臺(tái)階樣的凹陷或開放性的空坑；凹陷最長(zhǎng)處約14.68 mm、最寬約11.73 mm、深約11.88 mm，溶蝕凹陷深度超過1/2 的椎體厚度；相鄰腰椎排列正常，未發(fā)現(xiàn)明顯的塌陷。左側(cè)恥骨內(nèi)側(cè)，靠近與髖骨相連的骺端區(qū)域發(fā)生溶解性病變（圖3： a）；部分密質(zhì)骨和松質(zhì)骨均溶解形成瘺道；瘺道邊緣光滑，形狀類似橢圓，最長(zhǎng)約9.03 mm、寬約4.26 mm、深約6.88 mm。

右側(cè)肩胛骨中部靠近內(nèi)側(cè)緣處發(fā)現(xiàn)兩個(gè)較小的溶蝕孔洞（圖3： b），孔洞上下各一，近圓形，上部孔洞直徑約1.88 mm，下部孔洞直徑約3.14 mm，孔洞邊緣光滑圓鈍，周邊骨質(zhì)粗糙，可見少量反應(yīng)性新骨。

左手第1 掌骨表面發(fā)現(xiàn)廣泛的新骨沉積，沉積的新骨使掌骨圍度臃腫（圖3： i）；第1 近節(jié)指骨近端關(guān)節(jié)處發(fā)現(xiàn)方形溶蝕空坑，長(zhǎng)6.91 mm、寬9.44 mm、深5.44 mm，侵蝕2/3 的關(guān)節(jié)面，邊緣較為規(guī)則、整齊（圖3： d）。

左手第4 掌骨背面出現(xiàn)反應(yīng)性新骨，呈編織的花紋狀，從近端蔓延至骨干1/2 處（圖3： g）。

右手第3 近節(jié)指骨近端背面關(guān)節(jié)處（圖3： h），第5 近節(jié)（圖3： e）、中節(jié)指骨（圖3： f）的近端左側(cè)面關(guān)節(jié)處均發(fā)生凹陷式的溶蝕損傷。

第7-10 肋骨臟側(cè)面發(fā)現(xiàn)編織狀反應(yīng)性新骨沉積，右脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜炎顯著，遠(yuǎn)端干骺處出現(xiàn)大量反應(yīng)性新骨沉積，呈層狀、鑲嵌樣（圖3： c）。

另外，需要注意的是，M172 所有椎骨椎體側(cè)面的孔洞為未成年個(gè)體正常發(fā)育過程未愈合的血管通道，屬正?，F(xiàn)象。

人骨M167 骨骼整體保存完整，可見顱骨、鎖骨、胸骨、肩胛骨、肋骨、椎骨（頸椎缺失C4 和C5）、骶骨、盆骨、肱骨、尺骨、橈骨、部分腕骨、部分掌骨和指骨、股骨、右側(cè)髕骨、脛骨、左側(cè)腓骨、跗骨以及部分趾骨（圖1： 右）。

病變僅發(fā)生在腰椎，累及第3、4 腰椎（圖4： a）。第3 腰椎病變最嚴(yán)重，整個(gè)椎體已不完整，超過2/3 的部分已經(jīng)被溶解殆盡；椎體下終板已基本不見，椎體大面積塌陷，僅剩椎體上終板和右側(cè)殘存的骨質(zhì)。椎體中部厚度僅剩6.36 mm，最薄處已經(jīng)貫穿。松質(zhì)骨硬化、吸收明顯，變得趨于光滑，殘存的椎體側(cè)面表現(xiàn)出廣泛的新骨重塑并形成骨贅，整體外觀似被蛀蟲蠶食之后留下的殘殼，與相鄰的椎骨已經(jīng)無(wú)法保持正常生理形態(tài)，發(fā)生顯著的塌陷和移位（圖4： b）。

第4 腰椎椎體上終板左側(cè)偏中部骨質(zhì)溶解，形成了一個(gè)長(zhǎng)19.85 mm、寬15.94 mm、深約19.55 mm 的空坑，邊緣較規(guī)則，椎體上終板右前方邊緣也發(fā)生溶蝕破壞，椎體環(huán)側(cè)面和椎弓發(fā)生顯著的新骨重塑，重塑的新骨呈流蠟狀充滿褶皺，并形成眾多骨贅（圖4： c）。

2.2 放射影像和顯微鏡表現(xiàn)

CT 和X 線影像是探查骨骼皮質(zhì)或松質(zhì)損傷范圍、損傷溶骨性或硬化邊緣以及髓腔形態(tài)變化較為準(zhǔn)確可靠的方法，為病理學(xué)研究提供客觀的診斷依據(jù)[11]。超景深顯微鏡可以高倍放大骨骼損傷區(qū)域，通過細(xì)節(jié)判斷骨骼損傷的類型和特征。采用GE Hi-LightSpeedMedical-Systems 掃描機(jī)對(duì)M172 與M167 所有部位的骨骼進(jìn)行CT 掃描，掃描參數(shù)如下：管電壓80 kV，毫安秒377 mAS，球管電流 670 mA，螺距0.37，圖像厚度2 mm，圖像間隔1 mm。采用GE 懸吊式DR Optima XR646 HD 數(shù)字化X 光機(jī)對(duì)所有椎骨進(jìn)行平片拍攝。使用基恩士 VHX-2000 系列超景深三維顯微系統(tǒng)觀察椎骨損傷區(qū)域。

CT 影像特征顯示，M172 第7 胸椎、第3 腰椎，以及M167 第3、4 腰椎椎體均以骨質(zhì)破壞為主，尤其是M167 第3 腰椎椎體幾乎破壞殆盡。椎體內(nèi)部骨松質(zhì)出現(xiàn)疏松現(xiàn)象，伴隨不規(guī)則侵蝕和點(diǎn)狀空腔，以M167 第4 腰椎（圖5： b）和M172 第7 胸椎（圖5： a）最為顯著，椎體內(nèi)部呈斑點(diǎn)狀或蟲蛀狀的骨質(zhì)疏松。X 平片中顯示，M172 第7 胸椎、第3 腰椎（圖5： c），以及M167 第3、4 腰椎（圖5： d）椎體均以骨質(zhì)破壞和骨質(zhì)吸收為主，不見死骨形成，骨質(zhì)增生硬化不明顯。例如，M167 第4 腰椎中央出現(xiàn)類圓形的溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，但這些病損區(qū)域不見硬化邊緣。超景深顯微鏡20 倍視野下，椎骨損傷區(qū)域的密質(zhì)骨邊緣光滑圓鈍，無(wú)新斷面，松質(zhì)骨硬化明顯無(wú)新斷裂痕跡（圖5： e-j）。

3 鑒別診斷

根據(jù)干骨損傷特征對(duì)個(gè)體進(jìn)行疾病診斷之前，首先要考慮埋藏學(xué)因素，正確區(qū)分死后變化和生前病理變化，骨骼受地層沉積、流水侵蝕、植物的破壞、動(dòng)物啃咬以及人為破壞等埋藏因素的影響會(huì)發(fā)生死后變化。通過超景深顯微鏡對(duì)兩例個(gè)體椎骨損傷區(qū)域的觀察表明，損傷區(qū)域的骨質(zhì)斷面圓滑，松質(zhì)骨硬化、吸收顯著（圖5： e-j），判斷為生前活躍的骨反應(yīng)所造成。

古代人類病理骨骼缺乏分子生物學(xué)信息，依靠形態(tài)學(xué)或影像學(xué)診斷疾病時(shí)為了盡可能降低診斷的誤導(dǎo)性，必須要做出更為寬泛的病理診斷。綜上所述，M172 主要的病理狀態(tài)是胸椎椎體和腰椎椎體的溶骨性病變，同時(shí)伴隨包括指關(guān)節(jié)、髖骨、肩胛骨的局灶性溶解；M167 主要的病理狀態(tài)為腰椎椎體的骨性溶解，即兩例個(gè)體最顯著的病變是脊椎發(fā)生溶骨性變化。因此，可以首先排除包括遲行性關(guān)節(jié)炎、壓縮性骨折以及舒爾曼?。⊿cheuermanndisease） 等不會(huì)引起溶骨性改變的脊柱疾病[12，13，14]。在古病理學(xué)中，造成椎骨溶解的疾病有很多，通過對(duì)這些疾病易感群體、流行地區(qū)、病理特征的梳理，并根據(jù)兩例個(gè)體的生理階段以及病變的形態(tài)學(xué)和影像學(xué)特征，最終確定了六類可能性較大的疾病重點(diǎn)診斷分析：化膿性骨髓炎（非特異性）、結(jié)核病、布魯氏菌病、放線菌病、骨轉(zhuǎn)移癌以及其他真菌感染。

3.1 化膿性骨髓炎（非特異性）

非特異性骨髓炎（osteomyelitis） 是由于化膿性細(xì)菌、病毒、真菌或多細(xì)胞寄生蟲入侵骨骼感染骨髓所引起，金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌和腸球菌都是引發(fā)化膿性骨髓炎的常見微生物，慢性化膿性骨髓炎中經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)竇道或引流竇，竇道內(nèi)可見松質(zhì)死骨[3]。非特異化膿性骨髓炎發(fā)病年齡多在3～15 歲，微生物在骨骼末端聚集并進(jìn)入骨髓繁殖，產(chǎn)生大量膿液，導(dǎo)致骨骼變形或形成竇道。同時(shí)，膿液通過竇道從骨骼內(nèi)排出到軟組織中，骨膜下新骨反應(yīng)旺盛，有時(shí)會(huì)在受感染的骨軸周圍形成一層新骨鞘，密質(zhì)骨供血中斷，導(dǎo)致壞死區(qū)域出現(xiàn)與密質(zhì)分離的死骨片，在髓腔內(nèi)形成隔離[2，16]。膝部、脛骨、股骨是最常見的發(fā)病部位，會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的骨溶解，薄弱區(qū)域甚至發(fā)生病理性骨折，正如Carney 和Wilson 所述：骨髓炎的特殊病理反應(yīng)是骨的溶解、新骨的形成，以及死骨的存在[17]。椎骨骨髓炎的感染大多是由黃色葡萄球菌引起，通常發(fā)生在血源擴(kuò)散之后[28]，感染會(huì)通過椎間盤或前縱韌帶后擴(kuò)散到臨近的椎骨，導(dǎo)致椎體塌陷和脊柱后凸，椎體半脫位、新骨形成和強(qiáng)直，放射性影像表現(xiàn)為位于松質(zhì)骨不規(guī)則的溶骨性破壞，邊界清晰伴有薄層高密度的硬化邊緣，同時(shí)伴有死骨和反應(yīng)性新骨[16]，椎體可發(fā)生病理性壓縮骨折，可見兩半椎體呈尖端相對(duì)的楔形硬化骨塊，骨質(zhì)破壞多限半個(gè)椎體，并很快出現(xiàn)骨質(zhì)增生硬化[29]。值得注意的是非特異性骨髓炎對(duì)脊柱椎弓的影響與椎體一樣頻繁[2]。

3.2 結(jié)核病

結(jié)核?。═uberculosis） 是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體中的細(xì)菌感染所致，是一種可能呈現(xiàn)急性或慢性特征的疾病[18，30]。目前人類感染結(jié)核的主要菌株是結(jié)核分枝桿菌和牛型結(jié)核分支桿菌[4]。其主要流行于人口密集和人畜密切接觸的地區(qū)。骨結(jié)核是由于肺部感染的血液傳播至骨骼而引發(fā)，在血液中循環(huán)的結(jié)核桿菌大多位于具有造血功能的松質(zhì)骨區(qū)域，由于椎骨、肋骨和胸骨在個(gè)體任何年齡段都具有造血骨髓，因此脊柱是主要的受累區(qū)域，同時(shí)身體的任何骨骼都有可能會(huì)被感染。脊柱的變化被稱為“波特?。╬ott）”[31]，Aufderheide和Rodriguez Martin 指出：40% 的骨結(jié)核患者都累及脊柱，80% 的脊柱病例都涉及椎體，而椎弓極少受累[18]。在脊柱中，下胸椎和腰椎最易受波及，頸椎和骶椎很少受累，除此之外，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)是除脊柱之外常見的發(fā)病部位[4，31]。結(jié)核病對(duì)骨骼的影響是骨形成和骨破壞，但骨破壞過程要比骨修復(fù)過程更顯著，局灶性、吸收性和溶解性病變是椎體主要的病理狀態(tài)。一個(gè)或幾個(gè)椎體塌陷，殘留椎弓和棘突，會(huì)導(dǎo)致脊柱后凸，肋骨內(nèi)側(cè)可觀察到新骨增生[30]，兒童好發(fā)手足管狀骨的各種類型病變（結(jié)核性骨髓炎、溶解性病變、骨膜下骨形成）被稱為結(jié)核性指趾炎或脊椎靜脈炎[2，32]。放射性影像學(xué)常表現(xiàn)以骨骼破壞為主，骨質(zhì)增生或硬化不顯著，骨膜增生輕，一般沒有死骨形成，椎體可形成椎旁囊腫[19]。

3.3 布魯氏菌病

布魯氏菌?。˙rucellosis） 又稱為“波狀熱”（Undulant fever），是一種人畜共患傳染性疾病，常見于家畜馴養(yǎng)地區(qū)。人類患病主要由布魯氏菌中的三個(gè)菌種所致：由山羊傳播的馬耳他布魯菌、通過牛傳播的流產(chǎn)布魯菌（大部分）和通過豬傳播的豬布魯菌[33]。布魯氏菌病的骨組織病變是由致病病菌在骨髓內(nèi)通過血液流動(dòng)傳播的，最常見的并發(fā)癥是骨關(guān)節(jié)病變，引發(fā)脊柱炎和椎體骨髓炎，膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和掌部的指關(guān)節(jié)常受波及。對(duì)脊柱的影響主要是胸椎下段和腰椎、脊柱韌帶、椎間盤和椎體，但是兒童不會(huì)發(fā)生脊柱病變[2，11]。在骨骼病變中，廣泛的新骨形成是布魯氏菌病的典型表現(xiàn)，影響脊柱時(shí)患者脊柱很少會(huì)發(fā)生塌陷現(xiàn)象，常見的病變特征是椎體邊緣大量硬化，出現(xiàn)“鸚鵡喙”狀的骨贅，同時(shí)伴有一個(gè)或多個(gè)局灶性溶骨病變[4，11]。與結(jié)核病不同的是，它不會(huì)完全破壞受影響的椎體，放射性影像學(xué)中可見多個(gè)椎體呈小囊狀破壞，椎體破壞為多發(fā)的小病灶，局限于椎體邊緣，隨著后期破壞向椎體中心發(fā)展，椎體邊緣不透光（硬化），單個(gè)骨小梁大小和數(shù)量增加[11，34]。

3.4 放射線菌病

放線菌?。ˋctinomycosis） 是一種由放線菌屬的絲狀革蘭氏陽(yáng)性厭氧菌引起的慢性化膿性肉芽腫疾病，人畜共患，具有傳染性[35]。人類感染的菌株主要為衣氏放線菌（A.israelii）和麥?zhǔn)戏啪€菌（Actinomyces meyeri），感染可發(fā)生于全身任何部位；發(fā)病年齡一般在20-50歲，且男性患病率遠(yuǎn)高于女性[21，36]；骨骼感染病變罕見，通常由鄰近軟組織的傳播引起（75%的病例）；也可能由局部創(chuàng)傷（19%） 或血源性傳播（3%） 引起[35]；面部骨骼尤其下頜骨是最常見的受累區(qū)域，也可能會(huì)影響脊椎[37]；脊柱中最常受影響的是頸椎，其次是胸椎和腰椎。病變一般為表現(xiàn)為椎體前部發(fā)生溶骨性損傷，但也可能擴(kuò)散到椎體后部，病變邊緣重塑和硬化，偶爾伴有極端的成骨細(xì)胞反應(yīng)，因此骨贅橋接相鄰的椎骨[38]。放線菌導(dǎo)致椎骨的塌陷頻率明顯低于結(jié)核病，與結(jié)核病不同的是，放線菌病經(jīng)常導(dǎo)致關(guān)節(jié)突、椎板、橫突和棘突的侵蝕[3，18]。

3.5 骨轉(zhuǎn)移癌

骨轉(zhuǎn)移癌（Metastatic Carcinoma） 是由于原發(fā)在某些器官的惡性腫瘤通過血液循環(huán)、淋巴系統(tǒng)或腦脊液轉(zhuǎn)移到骨骼，形成繼發(fā)性惡性腫瘤，通過再轉(zhuǎn)移或直接浸潤(rùn)到骨骼造成骨破壞[24]。骨轉(zhuǎn)移癌重點(diǎn)累及那些具有骨髓儲(chǔ)存庫(kù)造血功能的骨骼，因此脊柱、股骨骨骺、肋骨、胸骨、髖部、肱骨近端和顱骨最常受到骨轉(zhuǎn)移癌的影響，肢端骨骼則很少受到影響[39]。轉(zhuǎn)移癌骨損傷在40 歲以上的女性人群中更為常見[40]，一般情況下骨癌轉(zhuǎn)移造成的骨骼病理性損傷分為溶骨性（與破骨細(xì)胞的破壞作用有關(guān)）、成骨性（與骨重建過程有關(guān)）或兩者混合[24]。轉(zhuǎn)移癌骨損傷通常影響不止一塊骨骼，病灶大小和形狀也往往不一致，且數(shù)量較少，偶爾可以發(fā)展成大的獨(dú)立的溶骨區(qū)域[2]。放射性影像學(xué)上，新骨沉積表現(xiàn)為不透明或“斑狀”密度[25]。

3.6 其他真菌感染

古病理學(xué)中一些致病性真菌或真菌性生物會(huì)引起骨骼的溶解性病變[3]，一般由于外源性創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)感染引起，也可由臨近的真菌性病灶，直接擴(kuò)散到關(guān)節(jié)，或者系統(tǒng)性真菌感染血源性擴(kuò)散造成[41]。例如：囊蟲?。˙lastomycosis）、球蟲?。–occidioidomycosis）、芽生菌?。˙lastomycosis） 和組織胞漿菌病（Histoplasmosis） 都會(huì)對(duì)脊柱造成一定影響，但是疾病的分布地區(qū)具有特定性，主要局限于美洲地區(qū)[3，22]。

通過與以上疾病的鑒別診斷特征進(jìn)行比較，根據(jù)病變累及部位、病理?yè)p傷形態(tài)、好發(fā)年齡、疾病分布地區(qū)以及影像學(xué)表現(xiàn)，本研究中的M172 與M167 可初步診斷為“脊柱感染性疾病（Infectious diseases of spine， IDS）”，結(jié)核病的可能性較高，布魯氏菌病等不能完全排除。未來需要進(jìn)一步通過古DNA 研究對(duì)病原體進(jìn)行檢測(cè)后進(jìn)行最終確診。

4 討論

4.1 人群與疾病傳播

結(jié)核病通常被認(rèn)為是人屬疾病中最古老的疾病之一[33]，結(jié)核分枝桿菌復(fù)合體（MTBC）細(xì)菌基因組的研究表明，結(jié)核桿菌大約起源于7 萬(wàn)年前[42]。中國(guó)古代很早便對(duì)結(jié)核病癥有所記載，歷代中醫(yī)古籍對(duì)結(jié)核病的稱謂包括：“尸疰”“傳尸”“鬼疰”“癆瘵”“骨蒸”“勞咳”“急癆““伏連”“肺癆”等[43]。成書于戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪氣臟腑病形》中已有對(duì)結(jié)核病的記載：“肺脈……微急為肺寒熱，怠惰咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通 [44] 。作為一種人畜共患傳染病，結(jié)核病的傳播與人類過去文化的復(fù)雜性和社會(huì)變化有關(guān)，包括：動(dòng)物的馴化和農(nóng)業(yè)的發(fā)展、定居生活、城市化發(fā)展、人口過度擁擠等[45]。在探討青銅至鐵器時(shí)代新疆吐魯番地區(qū)結(jié)核病的出現(xiàn)和傳播時(shí)，應(yīng)考慮以下幾個(gè)因素：第一，畜牧業(yè)的影響。動(dòng)物結(jié)核病是數(shù)千年前結(jié)核病歷史發(fā)展的核心，它可以在野生動(dòng)物和家畜中流行并傳染給人類。中國(guó)目前已發(fā)表的結(jié)核病生物考古研究表明，有關(guān)結(jié)核病的最早證據(jù)可追溯到新石器時(shí)代晚期（ 公元前3900- 公元前3200 年）[46]，但所有證據(jù)都晚于中國(guó)早期農(nóng)業(yè)出現(xiàn)和動(dòng)物馴化的時(shí)間[1]，人類早期畜牧業(yè)的出現(xiàn)使得人類與動(dòng)物接觸更加親密，牛被認(rèn)為是對(duì)人類最具傳染性的家畜之一，包括肉和乳制品的食用，甚至對(duì)糞便和尿液的再利用[31]。加依墓地許多墓葬中都見有隨葬動(dòng)物的肢體，例如羊頭 、羊腿 、羊肩胛骨等，大量生活用具及狩獵工具已經(jīng)表明，畜牧和狩獵在當(dāng)時(shí)的生產(chǎn)生活方式中依舊占據(jù)重要地位[5]，這會(huì)導(dǎo)致加依人群與家畜或野生動(dòng)物更加頻繁地接觸，增加人畜共患病發(fā)生的概率。第二，人口增長(zhǎng)。農(nóng)業(yè)的出現(xiàn)是促進(jìn)古代社會(huì)人口劇增的一大革命，Mangtani認(rèn)為，居住在擁擠地區(qū)的人數(shù)每增加1%，結(jié)核病發(fā)率就會(huì)增加12%[47]。Elender 等人還指出，這一因素對(duì)于女性來說顯得更加重要，因?yàn)閭鹘y(tǒng)上女性在室內(nèi)待的時(shí)間更長(zhǎng)，即使沒有接觸感染的動(dòng)物，但仍然會(huì)被攜帶分枝桿菌的人所傳染[48]。公元前8 世紀(jì)- 公元前5 世紀(jì)的吐魯番地區(qū)，盡管畜牧和狩獵仍然是重要的生業(yè)方式，但綠洲農(nóng)業(yè)已經(jīng)出現(xiàn)，男女社會(huì)分工明顯（女性更多從事紡織等手工業(yè)生產(chǎn)）[6，49]，農(nóng)業(yè)的發(fā)展為結(jié)核病的傳播提供了必要的人口密度，這一因素增加了加依人群傳染結(jié)核病的危險(xiǎn)性。第三，人口流動(dòng)。吐魯番地區(qū)自古以來為中亞和東亞交流的交通要道，考古資料和人骨穩(wěn)定同位素分析均表明，加依墓地存在一定的外來的文化因素和少量遷徙的人口[6，50]，張?chǎng)┬赖热藢?duì)加依人群的暴力創(chuàng)傷分析顯示該地區(qū)的人群地緣沖突顯著[51]，至西漢開辟絲綢之路后，東西方交流更加頻繁，人口跨地域流動(dòng)可能為人畜共患病的傳播提供了一定契機(jī)。例如，吐魯番盆地北部古車師前國(guó)范圍內(nèi)的交河故城人群（公元前202- 公元200 年）中，古DNA 測(cè)序反映了較高的結(jié)核患病率，加依墓地東部的勝金店人群（公元前217- 公元前147 年）中，一例50-65歲男性骨骼顯示出了類似結(jié)核的病理特征[52]。加依人群未來的古DNA 研究工作的開展，可能會(huì)進(jìn)一步揭示整體人群疾病的患染情況。

4.2 骨結(jié)核損傷與推測(cè)

骨質(zhì)破壞是結(jié)核病對(duì)骨骼造成的最顯著特征，主要表現(xiàn)為局灶性骨溶解和骨吸收[2]。結(jié)核在滲出期（前期階段）滲透到骨髓腔，使松質(zhì)骨失活，從而形成中部的松質(zhì)骨壞死。增殖性肉芽腫（后期階段）階段，會(huì)導(dǎo)致松質(zhì)骨的局部破壞和空化，但很少會(huì)引起病灶周圍的反應(yīng)性骨形成，受累的骨質(zhì)通常表現(xiàn)為病灶周圍或全身的骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)表現(xiàn)出糜爛性病變，常發(fā)生侵蝕或者溶解性凹坑[53]。脊柱結(jié)核是肺外結(jié)核最常見的形式，它是最常見的骨關(guān)節(jié)結(jié)核，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%[54]，早期階段出現(xiàn)椎體終板致密邊緣骨質(zhì)吸收和礦物質(zhì)脫離，椎間盤間隙逐漸變得狹窄或閉塞，后期階段導(dǎo)致前部椎體溶解性進(jìn)行性破壞、前部楔形、椎體塌陷和后凸畸形[2]。此外，肋骨和長(zhǎng)骨上的骨膜反應(yīng)尤其在古病理學(xué)文獻(xiàn)中已有報(bào)道[2]。從外觀來看，本文中涉及的兩例個(gè)體的脊柱都存在較為嚴(yán)重病理?yè)p傷，脊椎的損傷位置均位于胸椎椎體和腰椎椎體，損傷類型主要為骨質(zhì)溶解，損傷形態(tài)上都表現(xiàn)為椎體終板及邊緣侵蝕，椎體松質(zhì)骨局部破壞，椎體空化。成年個(gè)體M167 腰椎椎體溶解程度過高顯然與布魯氏菌造成的損傷不符，椎弓未出現(xiàn)溶骨病變，因此罹患化膿性脊柱炎、放線菌病、轉(zhuǎn)移癌的可能性較小，因而推斷，M167 最大可能罹患結(jié)核病。而布魯氏菌病、轉(zhuǎn)移癌以及放線菌病影響未成年個(gè)體的概率較小，影像學(xué)中M172 椎骨未見邊緣硬化，無(wú)成骨反應(yīng)，僅有溶骨損傷，這與布魯氏菌病的特征有很大差別，而椎弓無(wú)任何病變這也與化膿性脊柱炎、放線菌病、轉(zhuǎn)移癌不相符。因此，M172 病變與結(jié)核病契合度較高，未成年個(gè)體M172 的椎骨損傷程度低于成年個(gè)體M167，這可能與疾病累及年限有關(guān)。

5 結(jié)語(yǔ)

從骨骼外觀形態(tài)上對(duì)結(jié)核病進(jìn)行診斷尚存在諸多不足之處，雖然我們做出最近似于結(jié)核病的診斷，但我們?nèi)匀槐Ａ糇龀銎渌膊≡\斷的意見，對(duì)此類古代結(jié)核病的精確診斷還有待于古病理材料的不斷積累和古病理學(xué)方法、技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。本文謹(jǐn)通過古病理學(xué)的研究方法，對(duì)病理骨骼標(biāo)本做出疾病種類的可能性診斷，并結(jié)合加依人群生產(chǎn)生活方式等因素淺析地域與傳染病的關(guān)系，以期為了解過去的疾病歷史和流行病學(xué)，構(gòu)建古代尤其文字記載之前人類健康史提供一定學(xué)術(shù)參考。

參考文獻(xiàn)

[1] Vargová L， Horá?ková L， ?abatová K， et al. Unusual find of osteolytic lesion on skeleton from the Middle Bronze Age： Possible case of peritoneal abscess[J]. International Journal of Osteoarchaeology， 2022， 32： 923-931

[2] Ortner DJ. Identification of Pathological Conditions in Human Skeletal Remains[M]. San Diego： Academic Press， 2003

[3] Robert WM， David RH. 骨骼疾病圖譜人類骨骼病理與正常變異指南[M]．譯者：張全超，秦彥國(guó)．北京：科學(xué)出版社，2020

[4] 夏洛特·羅伯茨，基思·曼徹斯特．疾病考古學(xué)[M]．譯者：張樺．濟(jì)南：山東畫報(bào)出版社，2010

[5] 王龍，肖國(guó)強(qiáng)，劉志佳，等．吐魯番加依墓地發(fā)掘簡(jiǎn)報(bào)[J]．吐魯番學(xué)研究，2014， 1： 1-19

[6] 肖國(guó)強(qiáng)．新疆吐魯番加依墓地的發(fā)現(xiàn)與研究[D]．西安：西北大學(xué)碩士論文，2018

[7] 朱泓．體質(zhì)人類學(xué)[M]．北京：高等教育出版社，2004， 92-106

[8] 邵象清．人體測(cè)量手冊(cè)[M]．上海：上海辭書出版社，1985， 34-56

[9] Buikstra JE， Ubelaker DH. Standards for Data Collection from Human Skeletal Remains[M]. Fayetteville： Arkansas Archeological Survey， 1994， 15-38

[10] Brooks S， Suchey JM. Skeletal age determination based on the Os pubis： A comparison of the Acsádi-Nemeskéri and SucheyBrooks methods[J]. Human Evolution， 1990， 5： 227-238

[11] Jones C. Brucellosis in an adult female from fate bell rock shelter， Lower Pecos， Texas （4000–1300 BP）[J]. International Journal of Paleopathology， 2009， 24： 252-264

[12] 卞琴，施杞，王擁軍．椎體骨贅形成機(jī)制的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2010， 18（5）： 63-64

[13] 李法軍．河北陽(yáng)原姜家梁新時(shí)期時(shí)代人骨研究[M]．北京：科學(xué)出版社，2004

[14] 徐文堅(jiān)，袁慧書．中華影像醫(yī)學(xué)骨肌系統(tǒng)卷（第3 版）[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2019

[15] 倪立青．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[M]．北京：中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，2020

[16] Tony W. Palaeopathology[M]. New York： Cambridge University Press， 2009， 85-89

[17] Carney CN， Wilson FC. Infection of Bones and Joints[C]. In： Wilson FO（Ed）. The Musculoskeletal System[M]. Philadelphia：Lippincott， 1975

[18] Stone AC， Ozga AT. Ancient DNA in the study of ancient disease[J]. In： Buikstra JE （Ed）. Ortner’S Identification of Pathological Conditions in Human Skeletal Remains[M]. San Diego： Academic Press， 2009， 183-210

[19] 侯代倫，柳澄．結(jié)核病影像學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2019， 20

[20] 丁惠強(qiáng)，原文琦．布魯桿菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核的鑒別診斷與治療[J]．中華骨科雜志，2021（20）：1484-1492

[21] Tayles N， Buckley HR. Leprosy and Tuberculosis in Iron Age Southeast Asia？[J]. American Journal of Physical Anthropology.2004， 125： 239-256

[22] Li MC， Charlotte A. Roberts， Chen L， et al. A male adult skeleton from the Han Dynasty in Shaanxi， China （202BC–220AD） with bone changes that possibly represent spinal tuberculosis[J]. International Journal of Paleopathology， 2019， 27： 9-16

[23] 陳雪雯，衛(wèi)鳳蓮，溫海．隱球菌病的診治[J]．皮膚科學(xué)通報(bào)，2017， 34（5）： 604-612

[24] Bauduer F， Bessou M， Guyomarch P， et al. Multiple calvarial lytic lesions： A differential diagnosis from Early Medieval France （5th to 7th c. AD）[J]. International Journal of Osteoarchaeology， 2014， 24： 665-674

[25] Smith MO. A probable case of metastatic carcinoma from the late prehistoric Eastern Tennessee River Valey[J]. International Journal of Osteoarchaeology， 2002， 12： 235-247

[26] 王虎，馬淑梅，曹得萍，等．青海包蟲病研究進(jìn)展[J]．青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999， 3： 46-50

[27] Hadgaonkar S， Rathi P， Purandare B， et al. Salmonella Typhi dorsolumbar spondylodiscitis mimicking tuberculosis： An interesting case report[J]. Surgical Neurology International， 2020， 11

[28] Stefanovski N， van Voris LP. Pyogenic vertebral osteomyelitis： Report of a series of 23 patients[J]. Contemporary Orthopedics，1995， 31： 159-164

[29] 呂國(guó)義，彭俊紅．X 線讀片指南[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016， 248

[30] Aufderheide AC， Rodríguez-Martín C. The Cambridge Encyclopedia of Human Paleopathology[M]. Cambridge： Cambridge University Press， 1998

[31] Roberts CA， Buikstra JE. The Bioarchaeology of Tuberculosis： a Global View on a Reemerging Disease[M]. Gainesville：University Press of Florida， 2003

[32] Pietralata GM， Diotallevi P， Papi MG， et al. “Spina ventosa”： Osservazione di un caso[J]. GIOT， 2003， 29： 186-189

[33] 肯尼思·F，基普爾．劍橋世界人類疾病史[M]．譯者：張大慶．上海：上海科技教育出版社，2007， 550-551

[34] 谷野，張明香，劉洪艷．布魯菌病[M]．沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2019， 84-85

[35] Wong VK， Turmezei TD， Weston VC. Actinomycosis[J]. British Medical Journal， 2011， 34： 785-90

[36] 陳愛鳳．肺放線菌病26 例綜合臨床分析[D]．杭州：浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文，2009， 1

[37] 王宇明，李夢(mèng)東．實(shí)用傳染病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2016， 1069

[38] Pritchard DJ. Granulomatous infections of bones and joints[J]. Orthop Clin North Am， 1975， 6： 1029-1047

[39] Marks MK， Hamilton MD， Metastatic Carcinoma： Palaeopathology and Differential Diagnosis[J]. International Journal of Osteoarchaeology， 2007， 17： 217-234

[40] Melikian M. A case of metastatic carcinoma from 18th century London[J]. International Journal of Osteoarchaeology， 2006， 16：138-144

[41] 廖萬(wàn)清，吳紹熙．現(xiàn)代真菌病學(xué)[M]．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2017， 349

[42] Comas I， Coscolla M， Luo T， et al. Out-of-Africa migration and Neolithic coexpansion of Mycobacterium tuberculosis with modern humans[J]. Nat Genet. 2013， 45（10）：1176-1182

[43] 陳賢邦．中國(guó)醫(yī)學(xué)史[M]．北京：團(tuán)結(jié)出版社，2011， 146

[44] 劉永升．全本黃帝內(nèi)經(jīng)[M]．北京：華文出版社，2010， 207-208

[45] Ortner DJ. Paleopathology： Implications for the history and evolution of tuberculosis[C]. In： Palfi G， Dutour O， Deak J， et al.Tuberculosis Past and Present[M]. Golden Book Publisher Ltd， 1999， 255-261

[46] Okazaki K， Takamuku H， Yonemoto S， et al. A paleopathological approach to early human adaptation for wet-rice agriculture： The first case of Neolithic spinal tuberculosis at the Yangtze River Delta of China[J]. International Journal of Paleopathology， 2019， 24： 236-244

[47] Mangtani P， Jolley DJ， Watson JM， et al. Socioeconomic deprivation and rates for tuberculosis in London during 1982–1991[J]. Brit. Med. J， 1995， 310： 963-966

[48] Elender F， Bentham G， Langford I. Tuberculosis mortality in England and Wales during 1982–1992： Its association with poverty，ethnicity and AIDS[J]. Social Science and Medicine，1998， 46（6）： 673-681

[49] 李亞，李肖，曹洪勇，等．新疆吐魯番考古遺址中出土的糧食作物及其農(nóng)業(yè)發(fā)展[J]．科學(xué)通報(bào)，2013， 58： 40-45

[50] 吳曉桐，張興香，李雍，等．新疆吐魯番加依墓地人類遷徙與飲食結(jié)構(gòu)分析[J]．西域研究，2021， 3： 83-91

[51] Zhang WX， Zhang Q， McSweeney K， et al. Violence in the first millennium BCE Eurasian steppe： Cranial trauma in three TurpanBasin populations from Xinjiang， China[J]. Am J Phys Anthropol， 2020， 1-14

[52] 王輝，貝麗姿，葉惠媛，等．中國(guó)古代絲綢之路沿線地區(qū)的疾病歷史與人群健康[J]．南方文物，2023， 1： 281-287

[53] Suzuki T， Inoue T. Earliest evidence of spinal tuberculosis from the aneolithic Yayoi Period in Japan[J]. International Journal of Osteoarchaeology， 2007， 17： 392-402

[54] Garg RK， Somvanshi DS. Spinal tuberculosis： A review [J]. J Spinal Cord Med， 2011， 34 （5）： 440-454