徐煌鈺，陳 莉，鹿小燕

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院中醫(yī)心腎科，北京 100029）

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常，可見于生理情況，更多見于病理性狀態(tài)，其中心率＜60次/min的為緩慢型心律失常，臨床常見的有竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、傳導(dǎo)阻滯等[1]。緩慢型心律失常可隸屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“遲脈證”等范疇，也可見于中醫(yī)“厥證”，中醫(yī)“心悸”“怔忡”是指患者自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚則不能自主的一種臨床常見病癥[2]，遲脈證是指脈來(lái)一息三至，并伴有心悸、胸悶、眩暈甚至?xí)炟实鹊牟∽C[3]，厥證是以突然意識(shí)喪失，突發(fā)昏仆、不省人事，或伴有四肢逆冷為主要表現(xiàn)的病證[4]，以上中醫(yī)病癥都可能囊括西醫(yī)學(xué)緩慢型心律失常。目前西醫(yī)沒(méi)有明確的抗緩慢型心律失常的藥物，主要方案為置入起搏器，一般應(yīng)用于心率＜40次/min，有長(zhǎng)間歇且發(fā)生過(guò)黑曚暈厥的患者。本文總結(jié)了鹿小燕老師運(yùn)用陰陽(yáng)雙補(bǔ)法治療緩慢型心律失常的中醫(yī)臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

西醫(yī)認(rèn)為緩慢型心律失常的發(fā)生主要是由于心臟離子通道異常、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂或竇房結(jié)纖維化等［5］，常由疾病引起或藥物誘發(fā)［6］?！秱摗肥状斡涊d了“心悸”病名，稱之為“心動(dòng)悸”“心下悸”“驚悸”等，并提出心悸主要病因有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等，并以茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、炙甘草湯等作為治療心悸常用方劑。之后，眾多醫(yī)家對(duì)于“心悸”病因病機(jī)多有闡釋發(fā)揮，如明代醫(yī)家張介賓《景岳全書》中認(rèn)為，怔忡心悸由陰虛勞損所致。而針對(duì)于緩慢型心律失常，古代醫(yī)家認(rèn)為其病因病機(jī)在于虛損不足，元代滑壽《診家樞要》云：“遲為陰盛陽(yáng)虧之候，為寒，為不足”，明代朱楠隆《四海同春》指出：“心脈無(wú)力之中，又帶遲伏之脈，是心脈不足而又寒矣?！泵鞔顣r(shí)珍《瀕湖脈學(xué)》指出：“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原?！甭估蠋熣J(rèn)為，心悸中的緩慢型心律失常，其發(fā)生多本虛標(biāo)實(shí)，本虛為主，以虛為本，尤其以血虛多見，可以說(shuō)，陰血虧虛是緩慢型心律失常的基本病機(jī)，在陰血虧虛基本病機(jī)的基礎(chǔ)上，又可伴諸多兼證，如氣虛、陽(yáng)虛、夾瘀、夾痰等[7]。過(guò)勞久倦、年邁體弱、久病體虛、先天不足、思慮過(guò)度、七情所傷、感受外邪等多種病因都可導(dǎo)致陰血不足，心失所養(yǎng)，或心臟已然不足，血脈失主，進(jìn)而導(dǎo)致陰血虧虛，都可以促成緩慢型心律失常的陰血虧虛的基本病機(jī)，氣血相生相化，氣虛常伴血虛，血虛亦常伴氣虛，陰血虧虛日久，氣亦隨之不足，無(wú)力推動(dòng)，日久致瘀，氣血虧虛，津液不化，久而生痰，因而緩慢型心律失常的氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證在臨床是很常見的[8，9]。

2 論治要點(diǎn)

2.1 從虛論治

《證治準(zhǔn)繩·驚悸恐》記載“心悸之由，不越兩種，一者虛也，二者飲也”，鹿老師認(rèn)為，心悸的發(fā)生首先責(zé)之在虛，尤其緩慢型心律失常大都有著虛衰不足的基本病機(jī)。心主血，患者脈結(jié)代，心動(dòng)悸，提示氣血虛而脈氣不能相續(xù)，現(xiàn)代醫(yī)家劉渡舟也認(rèn)為“氣虛則悸，血虛則煩”，在臨床中，緩慢型心律失?；颊叨酁槎呒婢?，氣血陰陽(yáng)俱虧，除此之外，鹿老師認(rèn)為，緩慢型心律失常有時(shí)還存在心陽(yáng)不振甚至是心腎陽(yáng)虛的情況，陽(yáng)氣主動(dòng)主升發(fā)，心陽(yáng)不振，跳動(dòng)乏力，因而致悸[10]。臨證可見緩脈、遲脈、結(jié)代脈，可有脈搏短絀，舌紅或黯或淡，多見白苔，都提示患者處于氣血陰陽(yáng)不足、或夾瘀夾痰的中醫(yī)病理狀態(tài)。心電圖示心率＜60次/min，竇性或非竇性心律皆可見，患者未必自訴有心悸心慌癥狀，少數(shù)患者也可偶見胸悶胸痛，中醫(yī)四診合參俱為一派虛象，考慮以虛為本，從虛論治，很多往往是陰血虧虛甚至是陰陽(yáng)兩虛的情況。

2.2 陰陽(yáng)雙補(bǔ)

鹿老師臨床診治緩慢型心律失常，針對(duì)患者陰血虧虛或陰陽(yáng)兩虛的基礎(chǔ)病機(jī)特點(diǎn)，從虛論治，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，峻補(bǔ)其陰以生血，更通其陽(yáng)以散寒，應(yīng)用漢代《傷寒論》陰陽(yáng)雙補(bǔ)經(jīng)方炙甘草湯，臨證化裁，療效確切，每多效驗(yàn)。炙甘草湯的組成原文“甘草(炙)四兩，生姜(切)三兩，桂枝三兩，麥門冬半升，麻子仁半斤，大棗(擘)十二枚，人參二兩，阿膠二兩，生地黃一斤，上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，內(nèi)阿膠，烊消盡，溫服一升，日三服，一名復(fù)脈湯?！痹街赜蒙攸S滋陰補(bǔ)血、充脈養(yǎng)心，為君藥，麥冬、阿膠滋陰養(yǎng)血，助生地生血復(fù)脈，為臣藥，炙甘草、人參、大棗健脾益氣，尤其使用桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)、溫陽(yáng)通脈，全方配伍，使得陰血足而血脈充，陽(yáng)氣復(fù)而心脈通，則悸定而脈復(fù)，故又名為“復(fù)脈湯”。清代醫(yī)家張璐認(rèn)為：“津液枯槁之人，宜預(yù)防二便秘澀之虞，麥冬、生地溥滋膀胱之化源；麻仁、阿膠專主大腸之枯約，免致陰虛泉竭，火燥血枯，此仲景救陰退陽(yáng)之妙法也?！睆牧硪唤嵌日f(shuō)明了炙甘草湯補(bǔ)陰生血所選生地、麥冬、麻仁、阿膠四藥的精妙之處。清代醫(yī)家柯琴認(rèn)為：“仲景凡于不足之脈，陰弱者用芍藥以益陰，陽(yáng)虛者用桂枝以通陽(yáng)，甚則加人參以生脈。于此以中虛脈結(jié)代，用生地黃為君，麥冬為臣，峻補(bǔ)真陰者，是已開后學(xué)滋陰之路矣。然地黃、麥冬味雖甘而氣則寒，非發(fā)陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通陽(yáng)脈。生姜、大棗以和營(yíng)衛(wèi)，阿膠補(bǔ)血，甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行，內(nèi)外調(diào)和，悸可寧而脈可復(fù)矣?！币庠诒砻髦烁什轀藙?chuàng)立滋陰補(bǔ)血治則之外還同時(shí)開創(chuàng)了陰陽(yáng)雙補(bǔ)治法，配伍桂枝、生姜既是振奮心陽(yáng)，也是溫通陽(yáng)脈、以復(fù)脈氣，同時(shí)也起到了調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，桂枝具有抗緩慢性心律失常的藥理作用，其機(jī)制是一個(gè)多成分、多靶標(biāo)、多環(huán)節(jié)協(xié)同調(diào)控的過(guò)程，可能與調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和凋亡、恢復(fù)心肌細(xì)胞離子通道之間的平衡、改善心肌能量代謝、抑制心肌纖維化等多個(gè)方面有關(guān)[11]，并且桂枝的有效成分桂枝總有機(jī)酸以及甘草的有效成分甘草總黃酮都有不同程度地減弱房室傳導(dǎo)阻滯，使PR 間期縮短的作用[12]。若患者同時(shí)有失眠虛煩的癥狀，鹿老師通常會(huì)加入酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)血安神、助眠除煩；若同時(shí)有胸痛胸悶等癥，可根據(jù)具體病情酌情加入瓜蔞、薤白等；若患者乏力脈弱舌淡為著，符合氣虛血瘀證型，則通常重用黃芪、黨參；如患者兼見舌紫黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，則辨為痰瘀互結(jié)證，多加用丹參、瓜蔞等活血滌痰藥味。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男性，68 歲，主訴“間斷胸悶心悸8年”，于2023年2月9日來(lái)我科就診?；颊?年來(lái)間斷出現(xiàn)胸悶心悸，活動(dòng)后明顯，休息后或服用硝酸甘油可緩解，平素偶爾出現(xiàn)無(wú)明顯誘因心悸。既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、肥厚型心肌病、緩慢型心律失常、高脂血癥病史。于2021年5月20日在我院行冠脈造影檢查：LM 未見狹窄，LAD 中段狹窄25%，LCX 中段狹窄25%～50%，RCA 中段，遠(yuǎn)段狹窄25%～50%，TIMI血流均為3級(jí)。動(dòng)態(tài)心電圖提示陣發(fā)性心房顫動(dòng)，心室長(zhǎng)間歇，房室早搏。超聲心動(dòng)圖提示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）76%，考慮心尖肥厚型心肌病、左室舒張功能減低。近期心電圖提示“竇性心動(dòng)過(guò)緩”。目前長(zhǎng)期口服泰嘉、倍他樂(lè)克、血脂康、達(dá)比加群等藥物。吸煙史五十余年、飲酒史五十余年?？滔掳Y見：間斷胸悶、心悸，偶伴肩背僵緊，活動(dòng)后尤著，休息后或服用硝酸甘油后可緩解，偶爾活動(dòng)后乏力，食欲尚可，睡眠較差，大便費(fèi)力。舌黯淡苔白，舌下絡(luò)脈曲張，脈沉、結(jié)代。西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，肥厚型心肌病，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，心室長(zhǎng)間歇，房室早搏，高脂血癥。中醫(yī)診斷：心悸，氣虛血瘀證。治法：益氣活血、陰陽(yáng)雙補(bǔ)。方藥：炙甘草30g，黃芪30g，黨參20g，桂枝10g，麥冬20g，地黃60g，阿膠珠6g，火麻仁30g，大棗15g，炒酸棗仁40g，柏子仁30g，瓜蔞60g，鹽知母30g，姜厚樸20g，玄參20g，大黃15g。14 劑，每日一劑，煎取400ml，早晚各溫服200ml。2023年3月2日二診：患者訴心悸癥狀較前明顯減少，活動(dòng)后胸悶較前減輕，熟睡時(shí)間增長(zhǎng)，大便已正常，偶爾自覺(jué)稍有口鼻干燥，仍有活動(dòng)后乏力。舌淡苔白，脈沉結(jié)代?；颊呱嗟?、乏力，提示氣虛仍為主要癥結(jié)所在，因而較前方加大黃芪劑量為40g 以增大益氣效力，另加入北沙參15g、知母30g 調(diào)養(yǎng)胃陰、滋陰潤(rùn)燥，14 劑，每日一劑，煎取400ml，早晚各溫服200ml。2023年3月30日三診：患者自訴休息時(shí)心悸情況已消失，活動(dòng)后胸悶心悸明顯改善，偶爾干咳，睡眠及二便情況同前。二診之后患者胸悶心悸癥狀好轉(zhuǎn)大半，其余伴隨癥狀也有所好轉(zhuǎn)，故基本守方即可，前方加入紫蘇子12g降逆平喘止咳，又可輔助潤(rùn)腸通便。2023年5月9日四診：患者2023年5月8日復(fù)查心電圖提示竇性心律、正常范圍心電圖。自訴目前活動(dòng)后及日常生活均無(wú)明顯心悸胸悶或乏力，大便規(guī)律、成型、排便不費(fèi)力，食欲良好，干咳情況消失，睡眠質(zhì)量較前明顯提高，目前睡眠問(wèn)題主要體現(xiàn)在睡眠易覺(jué)醒、多夢(mèng)，舌淡紅、苔薄白，脈沉。四診方藥在守方基礎(chǔ)上，保持養(yǎng)心安神藥組柏子仁、酸棗仁不變，加入珍珠母30g鎮(zhèn)靜安神，增強(qiáng)安神效力，緩解失眠情況。

按語(yǔ)：患者老年男性，主因“間斷胸悶心悸8年”就診，既往冠心病、緩慢型心律失常、肥厚型心肌病病史，近期動(dòng)態(tài)心電圖及心電圖提示患者存在陣發(fā)性心房顫動(dòng)、心室長(zhǎng)間歇、房室早搏情況，緩慢型心律失常診斷明確，患者首診時(shí)脈沉緩，自覺(jué)心悸多年，平素乏力，大便費(fèi)力，舌黯淡苔白，舌下絡(luò)脈曲張，脈沉、結(jié)代，中醫(yī)“心悸”診斷明確，中醫(yī)辨證為“氣虛血瘀證”。緩慢型心律失常相比于快速型心律失常，更多是以虛為本，從虛論治，臨床多見氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證，本患者辨為氣虛血瘀證，鹿老師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，以炙甘草湯加減，重用黨參、黃芪等味，藥癥相對(duì)，效若桴鼓。