甘俊鶴 王 峰 崔向武

缺血性腦卒中（ischemic stroke，IS）是指局部腦組織因血流循環(huán)障礙缺血、缺氧而發(fā)生的腦組織軟化、壞死。目前，臨床上對(duì)于IS后失語(yǔ)患者除常規(guī)Schuell語(yǔ)言訓(xùn)練外，針刺療法亦較多應(yīng)用，可改善言語(yǔ)不利癥狀，但部分患者可能出現(xiàn)胸悶、惡心等不良反應(yīng)[1]?！督疳樫x》言“陰中之陽(yáng)，先熱后寒。深而淺，以六九之方，則先瀉后補(bǔ)也”，提出了陰中隱陽(yáng)針?lè)āＱ芯縖2]指出，中藥療法配合針刺治療可調(diào)節(jié)IS后失語(yǔ)患者的語(yǔ)言表達(dá)水平，提升生活質(zhì)量?；诖?，筆者在“四沖穴”陰中隱陽(yáng)針?lè)ǖ闹委熁A(chǔ)上配合開(kāi)竅醒神方，探究其對(duì)IS 后失語(yǔ)患者語(yǔ)言功能的影響及對(duì)中樞神經(jīng)特異性蛋白（Soluble protein-100β，S100β）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、NSE、Ang-2等神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平的調(diào)控作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年7 月—2020 年11 月就診于鶴壁市中醫(yī)院的96 例IS 后失語(yǔ)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組和針?biāo)幗M。針刺組48 例，男25 例，女23 例；年齡42～69 歲，平均年齡（56.18±8.23）歲；病程45～73 d，平均病程（58.07±9.35）d；卒中部位為左側(cè)21例，右側(cè)16例，雙側(cè)11例。針?biāo)幗M48 例，男27 例，女21 例；年齡45～68 歲，平均年齡（57.32±8.16）歲；病程45～73 d，平均病程（57.94±9.42） d；卒中部位為左側(cè)23例，右側(cè)15例，雙側(cè)10 例。兩組基線(xiàn)資料經(jīng)比較無(wú)差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)鶴壁市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20190710）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中IS的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)顱腦CT、MRI 等檢查確診；（3）首次出現(xiàn)IS，存在明顯的語(yǔ)言功能障礙，符合失語(yǔ)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（4）神志清晰，發(fā)病前語(yǔ)言正常；（5）患者以及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有心肺系統(tǒng)疾病者；（2）患有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；（3）肝腎功能不全者；（4）其他原因引起的語(yǔ)言功能障礙者；（5）精神異常者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）治療期間未依照設(shè)定的診治方案進(jìn)行治療者；（2）治療期間進(jìn)行其他對(duì)語(yǔ)言功能有影響的治療而干擾療效判定者；（3）納入后所采集資料不全而影響療效判斷者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或嚴(yán)重不良事件，如再次出現(xiàn)腦血管意外或者嚴(yán)重肺部感染者。

1.7 治療方法兩組均給予Schuell語(yǔ)言訓(xùn)練，0.5 h/次，3次/w。

1.7.1 針刺組 依據(jù)明代楊繼洲《針灸大成·針有深淺策》選用陰中隱陽(yáng)針?lè)?，“四沖穴”的選擇采用二井穴二原穴的配伍原則，行“四沖穴”陰中隱陽(yáng)針?lè)?。選取關(guān)沖、中沖、太沖、神門(mén)穴，并對(duì)施針部位及施針手指常規(guī)消毒。具體操作：對(duì)于關(guān)沖、中沖穴，應(yīng)用左手拇、食指揉壓推按局部，采用三棱針迅速刺入，刺入深度為3～5 mm，并用力擠壓，使少量出血，應(yīng)用消毒干棉球?qū)︶樋走M(jìn)行按壓；對(duì)于太沖、神門(mén)穴，采用一次性無(wú)菌毫針（0.30 mm×40 mm）針刺，待進(jìn)針后，先于深層（即刺入深度為0.8 寸區(qū)域）緊提慢按六數(shù)，再于淺層（即刺入深度為0.3寸區(qū)域）緊按慢提九數(shù)，不留針。上述操作手法持續(xù)操作5次，然后出針。針刺1次/d。

1.7.2 針?biāo)幗M 在針刺組治療基礎(chǔ)上增加開(kāi)竅醒神方。藥物組成：黃芪30 g，蘇合香20 g，石菖蒲20 g，川芎15 g，牛膝15 g，瓜蔞9 g，地龍9 g，當(dāng)歸9 g。上方加水煮沸，煎煮至400 mL，分2次早晚飯后溫服，1劑/d。

兩組均持續(xù)治療4 w。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 臨床療效 比較兩組治療4 w 末臨床療效。波士頓失語(yǔ)診斷測(cè)驗(yàn)（Boston DiagnosticAphasia Examination，BDAE）對(duì)失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，包括0～V級(jí)，等級(jí)越高表示失語(yǔ)癥嚴(yán)重程度越輕。顯效為干預(yù)后BDAE 分級(jí)提高不小于2 個(gè)等級(jí)；有效為干預(yù)后BDAE分級(jí)提高1個(gè)等級(jí)；無(wú)效為干預(yù)后BDAE分級(jí)提高小于1 個(gè)等級(jí)。臨床總有效率為顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。

1.8.2 語(yǔ)言功能 比較兩組治療前、治療4 w 末語(yǔ)言功能。參照漢語(yǔ)失語(yǔ)癥康復(fù)治療專(zhuān)家共識(shí)[5]中療效判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)語(yǔ)言功能進(jìn)行評(píng)估，包括書(shū)寫(xiě)能力、復(fù)述能力、閱讀能力、聽(tīng)理解能力4 項(xiàng)，每項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)越低表示語(yǔ)言功能越差。

1.8.3 神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平 比較兩組治療前、治療4 w 末神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平。抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，3700 r/min 離心14 min，分離血清，酶聯(lián)免疫吸附試法測(cè)定S100β、VEGF、血管生成素（Ang-2）以及神經(jīng)元特異烯醇化酶（NSE）水平。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，比較以χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效針?biāo)幗M臨床總有效率為93.75%，針刺組總有效率為77.08%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組IS后失語(yǔ)患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 語(yǔ)言功能兩組治療4 w 末書(shū)寫(xiě)能力、復(fù)述能力、閱讀能力、聽(tīng)理解能力評(píng)分較治療前升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；針?biāo)幗M各項(xiàng)語(yǔ)言功能均高于針刺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組IS后失語(yǔ)患者治療前后語(yǔ)言功能比較（±s，分）

表2 兩組IS后失語(yǔ)患者治療前后語(yǔ)言功能比較（±s，分）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與針刺組治療4 w末比較，*P＜0.05

組別針刺組針?biāo)幗M書(shū)寫(xiě)能力治療前21.06±3.76 20.87±3.83治療4 w末50.17±4.28△59.16±4.85△*復(fù)述能力治療前19.11±2.87 18.94±3.02治療4 w末44.21±3.16△53.72±4.62△*閱讀能力治療前20.08±3.57 19.86±3.64治療4 w末60.24±4.73△70.23±5.16△*聽(tīng)理解能力治療前20.92±2.85 21.07±3.04治療4 w末56.14±3.14△63.52±3.78△*

2.3 神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平兩組治療4 w末S100β、NSE 水平較治療前均有降低，VEGF、Ang-2 水平較治療前均有升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。針?biāo)幗M與針刺組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組IS后失語(yǔ)患者治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較（±s）

表3 兩組IS后失語(yǔ)患者治療前后神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，△P＜0.05；與針刺組治療4 w末比較，*P＜0.05

組別針刺組針?biāo)幗MS100β（ng/mL）治療前2.38±0.53 2.42±0.49治療4 w末1.62±0.35△1.03±0.28△*VEGF（ng/L）治療前268.34±23.62 267.92±24.28治療4 w末329.24±19.31△371.36±20.25△*Ang-2（ng/L）治療前23.56±4.27 22.82±4.53治療4 w末31.52±4.63△38.24±4.91△*NSE（ng/mL）治療前31.16±6.23 30.95±6.31治療4 w末22.08±5.35△17.42±5.21△*

3 討論

IS 后，若病變累及語(yǔ)言中樞，患者可出現(xiàn)語(yǔ)言障礙?，F(xiàn)臨床上針對(duì)IS 后失語(yǔ)患者的康復(fù)治療常采用針刺療法，可改善語(yǔ)言障礙，但臨床遠(yuǎn)期效果不明顯。研究[6]表明，中藥療法可提升IS 后失語(yǔ)患者語(yǔ)言溝通能力，改善認(rèn)知功能。

《針灸大成·針有深淺策》曰：“先熱后寒者，是陰隱于陽(yáng)也?！倍酗L(fēng)發(fā)病的最根本原因是體內(nèi)陰精的不足，陰虛引起陽(yáng)盛則熱，外邪耗傷陽(yáng)分則寒。根據(jù)楊繼洲陰中隱陽(yáng)之法，其主要治療要點(diǎn)為陰不足之人發(fā)病先熱后寒，施以陰中隱陽(yáng)之法，先瀉后補(bǔ)?！峨y經(jīng)·六十六難》謂“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，指出了原氣通過(guò)三焦而輸布于五臟六腑?！峨y經(jīng)》亦言“五臟六腑之有病者，取其原也”，故配穴選用肝經(jīng)與心經(jīng)的原穴。其中，神門(mén)為手少陰心經(jīng)上的原穴，該穴與通里穴位置相近，具有利喉舌作用；太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，采用陰中隱陽(yáng)針?lè)ǎ烧{(diào)氣息風(fēng)、寧心安神，對(duì)IS的腦缺血狀態(tài)具有調(diào)節(jié)作用，可在一定程度上改善語(yǔ)言障礙癥狀[7]。本研究所采用的開(kāi)竅醒神方由瓜蔞、牛膝等中藥組成。藥理研究[8]表明，瓜蔞水煎液通過(guò)調(diào)節(jié)凋亡基因Bcl-2的表達(dá)，抑制細(xì)胞凋亡，可改善腦缺血狀態(tài)，降低語(yǔ)言中樞損傷；牛膝中的三萜皂苷具有改善微循環(huán)的作用，可改善腦缺血狀態(tài)，減輕語(yǔ)言中樞神經(jīng)損害，改善語(yǔ)言障礙癥狀。本研究顯示，針?biāo)幗M臨床總有效率高于針刺組，表明“四沖穴”陰中隱陽(yáng)針?lè)ㄅ浜祥_(kāi)竅醒神方治療本病可提高臨床療效。

針?biāo)幗M治療4 w 末書(shū)寫(xiě)能力、復(fù)述能力、閱讀能力、聽(tīng)理解能力評(píng)分高于針刺組，表明“四沖穴”陰中隱陽(yáng)針?lè)ㄅ浜祥_(kāi)竅醒神方可改善語(yǔ)言功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“心開(kāi)竅于舌”，提示IS 后失語(yǔ)的發(fā)生與心有著密切聯(lián)系。清代張志聰言：“音聲之器，在心為言?！币虼?，筆者選取了心包經(jīng)腧穴。而《靈樞·九針十二原》曰：“所出為井”，指出了井穴為精氣流出的部位。故所選取的關(guān)沖、中沖穴分別歸屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)，均為井穴。研究所采用的陰中隱陽(yáng)針?lè)?，先瀉后補(bǔ)，可發(fā)揮開(kāi)竅利喉舌的作用。但由于部分患者痛覺(jué)較為敏感，致使其臨床配合度不高，導(dǎo)致對(duì)語(yǔ)言功能的調(diào)節(jié)效果一般[9]。因此聯(lián)合開(kāi)竅醒神方，方中石菖蒲水煎液可提高膽堿乙酰化轉(zhuǎn)移酶的活性，推動(dòng)乙酰膽堿合成進(jìn)程，利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)在興奮與抑制間平衡狀態(tài)的維持，促使神經(jīng)功能的靈活性得以增強(qiáng)，使腦細(xì)胞對(duì)缺血缺氧的耐受程度增強(qiáng)，從而減輕語(yǔ)言中樞的受損程度，利于語(yǔ)言功能的改善；當(dāng)歸水煎液可促進(jìn)VEGF 的高表達(dá)，對(duì)缺血的神經(jīng)元凋亡發(fā)揮抑制作用，且其所含的當(dāng)歸多糖可促進(jìn)造血干細(xì)胞的增殖分化，從而改善造血微環(huán)境，調(diào)節(jié)腦部缺血狀態(tài)，降低對(duì)語(yǔ)言中樞神經(jīng)的損傷；地龍水煎液可降低大腦局灶性缺血損傷，避免神經(jīng)元凋亡，減輕對(duì)語(yǔ)言中樞神經(jīng)的損害，調(diào)節(jié)語(yǔ)言功能[10]。

本研究應(yīng)用二井穴二原穴配伍原則，選取“四沖穴”并采用陰中隱陽(yáng)針?lè)?，先瀉后補(bǔ)，可改善中風(fēng)癥狀，減輕神經(jīng)損傷，間接調(diào)節(jié)神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平。但部分患者在針刺治療時(shí)，可能出現(xiàn)胸悶、惡心等不良反應(yīng)，影響疾病預(yù)后[11]。在開(kāi)竅醒神方中，蘇合香中的安息香酸、α-松油醇等可提高超氧化物歧化酶的活性，減輕氧化應(yīng)激損傷，且其能下調(diào)Toll樣受體9的表達(dá)，促使氧化應(yīng)激得以有效控制，有利于發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用；川芎中的川芎嗪可提高谷胱甘肽過(guò)氧化物酶活力，可抑制丙二醛合成，發(fā)揮抗氧化作用，避免神經(jīng)損害；黃芪中的黃芪多糖可上調(diào)鐵血紅素氧合酶-1蛋白表達(dá)，具有神經(jīng)保護(hù)作用，可調(diào)節(jié)神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平[12]。研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗M治療4 w 末S100β、NSE水平低于針刺組；VEGF、Ang-2 水平高于針刺組，表明“四沖穴”陰中隱陽(yáng)針?lè)ㄅ浜祥_(kāi)竅醒神方可調(diào)節(jié)神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平。

綜上所述，“四沖穴”陰中隱陽(yáng)針?lè)ㄅ浜祥_(kāi)竅醒神方治療IS 后失語(yǔ)患者，匯聚了《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《針灸大成》針刺補(bǔ)瀉理論的思想精華，是對(duì)古典針灸理論的進(jìn)一步創(chuàng)新。將針刺與中藥治療相結(jié)合，可發(fā)揮協(xié)同增效作用，能更有效地改善語(yǔ)言功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)損傷標(biāo)志物水平，改善語(yǔ)言障礙癥狀；且有利于避免在單純針刺治療期間部分患者因需定期至醫(yī)院針刺治療所產(chǎn)生的消極懈怠心理對(duì)臨床效果的影響，在IS后失語(yǔ)患者的康復(fù)治療中具有一定臨床指導(dǎo)意義。由于本研究時(shí)間相對(duì)較短，樣本選取量較為有限，治療效果有待更多研究加以觀測(cè)，需擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)研究時(shí)間，作深入探討。