潘靜,朱梅華,羅衛(wèi)華,丁燕,戴云菲（上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 201204）

糖尿病足（Diabetes foot，DF）是指初診糖尿病或已患糖尿病的患者，足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織破壞，通常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）周圍動(dòng)脈病變[1]。糖尿病足發(fā)展迅速、預(yù)后差，引起患者截肢的病例占非外傷截肢病例的一半以上，5年死亡率為43%-55%[2]，具有高致殘率、高死亡率等特點(diǎn)，給患者帶來了巨大的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。生活質(zhì)量是結(jié)合生物醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理綜合評(píng)價(jià)健康指數(shù)的一個(gè)多維概念，包含個(gè)體的生理功能、心理狀態(tài)、情感和社會(huì)功能等有關(guān)領(lǐng)域，是衡量患者臨床結(jié)局指標(biāo)的重要依據(jù)之一。當(dāng)今生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，糖尿病足患者生活質(zhì)量研究逐漸得到關(guān)注，現(xiàn)結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，就糖尿病足患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，為今后制定臨床干預(yù)策略，提高糖尿病足患者生活質(zhì)量提供參考。

1 糖尿病足患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀

糖尿病足使患者日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)受限，影響患者身心健康和社會(huì)功能，導(dǎo)致生活質(zhì)量較差。李新民[3]等人調(diào)查了96名糖尿病足患者，結(jié)果顯示其生活質(zhì)量差，其中生理職能得分最低，可能與其活動(dòng)受限有關(guān)。仇鐵英[4]等人用便利抽樣法調(diào)查60名糖尿病足患者，發(fā)現(xiàn)其生活質(zhì)量的四個(gè)維度及總分均低于非糖尿病足患者，尤其是憂慮程度得分。國(guó)外學(xué)者Jin[5]等人調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者與其他糖尿病并發(fā)癥患者相比，生活質(zhì)量相關(guān)維度均受到嚴(yán)重?fù)p害，有負(fù)重問題和缺血性足潰瘍患者更為顯著，缺血引起的疼痛、無法行走的依賴狀態(tài)、失業(yè)壓力等可能是影響其生活質(zhì)量的主要原因。Alsadrah[6]也證實(shí)了與未患糖尿病足的糖尿病患者相比，糖尿病足患者表現(xiàn)出較差的精神狀態(tài)和身體狀況，總體生活質(zhì)量更差。綜上可見，糖尿病足患者生活質(zhì)量雖然各維度存在差異，但整體水平不容樂觀，亟須改善和提高。

2 糖尿病足患者生活質(zhì)量的影響因素

2.1 人口學(xué)因素 糖尿病足患者的生活質(zhì)量可能與年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等有關(guān)。Core[7]等人對(duì)不同性別的糖尿病足患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示女性生活質(zhì)量水平較男性更低，提示指導(dǎo)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到不同性別對(duì)糖尿病足相關(guān)并發(fā)癥的影響，并采取針對(duì)性別的個(gè)性化方法改善結(jié)果。仇鐵英[4]等人發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度和家庭人均收入影響著糖尿病足患者的生活質(zhì)量，其中收入越低、文化程度越低的患者，其受糖尿病足的困擾程度越重，可能與其對(duì)疾病的認(rèn)知及就醫(yī)積極性相關(guān)，而年齡較大的患者由于慢性病患病率高、軀體不適感加重而導(dǎo)致了生活質(zhì)量的降低。胡曉強(qiáng)[8]等人也證實(shí)了文化程度低對(duì)糖尿病足患者的生活質(zhì)量有顯著影響，文化程度高的患者能夠通過自身學(xué)習(xí)主動(dòng)獲取相關(guān)知識(shí)和護(hù)理技能，從而提升自我管理水平和生活質(zhì)量。

2.2 軀體狀況和疾病因素 糖尿病足患者的軀體狀況及疾病因素影響其生活質(zhì)量。胡曉強(qiáng)[8]等人的研究顯示糖尿病足患者生活質(zhì)量深受足部疾患的影響，足部疾患未愈者尤甚，其嚴(yán)重程度是生活質(zhì)量受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。黃瑤[9]等人對(duì)119例糖尿病足患者調(diào)查顯示，糖尿病足Wagner分級(jí)、血管病變情況、潰瘍位置及潰瘍深度是影響生活質(zhì)量的主要因素，以Wagner分級(jí)影響最大。此外，糖尿病足患者生活質(zhì)量還受營(yíng)養(yǎng)狀況和疼痛程度等軀體狀態(tài)的影響，黃麗容[10]等人對(duì)319例糖尿病足患者評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者生活質(zhì)量較差，且隨著營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的增加，生活質(zhì)量逐漸下降，提示醫(yī)護(hù)人員要重視有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的診治，可根據(jù)評(píng)估結(jié)果適當(dāng)采取營(yíng)養(yǎng)支持措施，積極防治并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。朱慧娟[11]等人的研究顯示，糖尿病足患者疼痛評(píng)分與生活質(zhì)量總分及其各維度評(píng)分間呈正相關(guān)（P＜0.01），應(yīng)積極對(duì)疼痛因素進(jìn)行對(duì)癥處理和護(hù)理干預(yù)，改善其生活質(zhì)量。

2.3 心理精神因素 糖尿病足患者經(jīng)常受傷口疼痛、日?；顒?dòng)受限、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大等多重壓力，相比無足疾患者，更易出現(xiàn)抑郁焦慮等心理問題。李微[12]等人的評(píng)估發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者抑郁總患病率51.7%，焦慮總患病率38.3%，患病率明顯高于非糖尿病足患者。李剛[13]等人的調(diào)查顯示糖尿病足患者的抑郁、焦慮評(píng)分顯著高于普通糖尿病患者，其心理問題更為突出，生活質(zhì)量也更差，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在軀體治療的同時(shí)加強(qiáng)心理干預(yù)。Alosaimi[14]等人發(fā)現(xiàn)糖尿病足患者生活質(zhì)量與焦慮、抑郁的嚴(yán)重程度之間存在顯著的強(qiáng)負(fù)相關(guān)，其中抑郁癥是生活質(zhì)量重要的獨(dú)立決定因素，醫(yī)護(hù)人員需要對(duì)抑郁和焦慮進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，以提高各領(lǐng)域生活質(zhì)量水平。

2.4 社會(huì)支持因素 社會(huì)支持指各種社會(huì)關(guān)系對(duì)患者的主觀和客觀影響，包括物質(zhì)支持和情感支持。社會(huì)支持有利于減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，改善患者的社會(huì)心理狀況和依從性，有效提高生活質(zhì)量。李秋萍[15]等人通過訪談發(fā)現(xiàn)部分糖尿病足患者自理能力受限，照顧者受限于專業(yè)知識(shí)和技能的不足，不能為患者提供良好的照護(hù)支持，家庭和社會(huì)支持不足導(dǎo)致治療效果不佳，影響其疾病管理和預(yù)后。Luo[16]等人的研究顯示，糖尿病足潰瘍患者的生活質(zhì)量與社會(huì)支持水平呈正相關(guān)，對(duì)于糖尿病足潰瘍患者而言，他們從家人、朋友和其他人那里獲得的社會(huì)支持越多，生活質(zhì)量則越好。因此，應(yīng)為糖尿病足潰瘍患者提供相關(guān)社會(huì)支持，以提高生活質(zhì)量。

3 糖尿病足患者生活質(zhì)量的干預(yù)措施

3.1 足部?？浦R(shí)指導(dǎo)及行為干預(yù) 糖尿病足患者生活中需定期進(jìn)行足部自我護(hù)理，因此掌握一定的?？浦R(shí)技能并予以實(shí)施十分必要，醫(yī)護(hù)人員為患者和照顧者提供相應(yīng)的知識(shí)技能培訓(xùn)，可協(xié)助患者更好地管理疾病，提高生活質(zhì)量。秦佳其[17]等人為糖尿病足患者量身定制護(hù)理計(jì)劃，通過入院指導(dǎo)、開展足病專題講座、普及足部護(hù)理知識(shí)和出院宣教等加強(qiáng)了糖尿病足患者的自護(hù)能力，出院時(shí)干預(yù)組的生活質(zhì)量評(píng)分較普通護(hù)理組顯著提升。羅曉玲[18]等人評(píng)估患者的足部護(hù)理知識(shí)水平，依據(jù)循證護(hù)理的方法制定個(gè)體化教育計(jì)劃，通過一對(duì)一交流、足部護(hù)理“五部曲”和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等增強(qiáng)患者足病認(rèn)知和自護(hù)意識(shí)，干預(yù)后治療組各維度評(píng)分和生活質(zhì)量總評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù) 《糖尿病足病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》中指出，對(duì)于足部或其他部位創(chuàng)面使運(yùn)動(dòng)受限的糖尿病患者，需在臨床營(yíng)養(yǎng)師的專業(yè)指導(dǎo)下或糖尿病自我管理教育后的監(jiān)督下進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療并貫穿疾病管理始終[19]。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究[20]顯示，糖尿病足感染患者經(jīng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、提供量身定制的個(gè)人膳食等干預(yù)后，患者的住院時(shí)間和抗生素治療時(shí)間明顯縮短，手術(shù)清創(chuàng)的趨勢(shì)也相對(duì)減少，有效改善了患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。此外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)在一定條件下有利于改善患者的下肢血流循環(huán)和運(yùn)動(dòng)功能，可有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院和糖尿病協(xié)會(huì)推薦有足部損傷合并開放性疼痛、潰瘍的糖尿病患者進(jìn)行一些必要的非負(fù)重運(yùn)動(dòng)，常見如Buerger運(yùn)動(dòng)、空中踩單車運(yùn)動(dòng)及聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，實(shí)踐過程中需結(jié)合醫(yī)院工作環(huán)境、患者和家屬意愿等，充分評(píng)估其促進(jìn)因素和阻礙因素后方可實(shí)施[21]。臨床上運(yùn)動(dòng)干預(yù)多和其他方法聯(lián)合實(shí)施，盧帶娣[22]等人基于快速康復(fù)思維構(gòu)架對(duì)糖尿病足患者實(shí)施干預(yù)，以Buerger運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)引導(dǎo)患者在潰瘍創(chuàng)面穩(wěn)定期間進(jìn)行功能鍛煉，在健康指導(dǎo)、創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉的共同干預(yù)下，患者足部功能得到改善，生活質(zhì)量評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 心理干預(yù) 心理干預(yù)旨在減輕糖尿病足患者的心理困擾，提高其生活質(zhì)量。袁芳[23]通過心理疏導(dǎo)干預(yù)聯(lián)合松靜誘導(dǎo)訓(xùn)練對(duì)糖尿病足患者實(shí)施干預(yù)，干預(yù)后患者生活質(zhì)量中的生理、心理、社會(huì)各維度得分均明顯升高，其中心理疏導(dǎo)干預(yù)聯(lián)合組升高幅度更大（P＜0.05）。王希[24]采用接納與承諾的心理療法對(duì)糖尿病足行截肢術(shù)患者實(shí)施一對(duì)一心理行為干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容遵循確定核心價(jià)值、接納現(xiàn)實(shí)、認(rèn)知解離、關(guān)注當(dāng)下、承諾行動(dòng)的核心過程，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量得分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同干預(yù) 糖尿病足治療較為復(fù)雜，涉及到多學(xué)科知識(shí)領(lǐng)域，組建專業(yè)規(guī)范的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同干預(yù)可以減少糖尿病足患者的截肢率，降低醫(yī)療費(fèi)用，有效改善患者的生活質(zhì)量。卞麗香[25]等人通過組織糖尿病專科醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師，及足病治療室、眼科、心臟科、血管外科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病足患者實(shí)施協(xié)同管理，結(jié)果顯示干預(yù)組患者的心理健康測(cè)評(píng)得分、生活質(zhì)量水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。張偉[26]等人以血管外科為核心，結(jié)合創(chuàng)面?zhèn)诳?、?nèi)分泌科、骨科、傷口單元?？谱o(hù)士組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)糖尿病足患者實(shí)施干預(yù)，干預(yù)后多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組的生活質(zhì)量評(píng)分均高于單一學(xué)科治療組，證實(shí)了多學(xué)科的協(xié)作模式可為糖尿病足患者提供更好的治療效果，提高生活質(zhì)量，可在臨床推廣使用。目前糖尿病足多學(xué)科的組成模式并非一成不變，臨床實(shí)踐時(shí)可根據(jù)患者綜合情況和各?？品?wù)能力現(xiàn)狀具體調(diào)整和完善，總體目標(biāo)為整合不同?？铺亻L(zhǎng)為患者提供更全面的評(píng)估和適宜的治療方案，以最大化地發(fā)揮多學(xué)科協(xié)同干預(yù)的作用。

4 小結(jié)

糖尿病足患者生活質(zhì)量水平偏低，且受人口學(xué)因素、軀體狀況和疾病因素、心理學(xué)因素和社會(huì)支持因素等多重影響。目前糖尿病足患者生活質(zhì)量的相關(guān)干預(yù)措施較多，主要有?？浦R(shí)指導(dǎo)和行為干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)不同人群及影響因素給予個(gè)體化的健康教育，以提高糖尿病足患者的自護(hù)能力，增強(qiáng)其健康心理意識(shí)，有條件者可聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)施協(xié)同管理，以達(dá)到最佳干預(yù)效果。除以上措施，筆者認(rèn)為應(yīng)充分發(fā)揮家庭和社會(huì)的支持作用，目前相關(guān)的社會(huì)支持干預(yù)性研究較少，未來希望研究者能關(guān)注該類人群社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的建立，完善醫(yī)保支持政策，緩解其身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以促進(jìn)其生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。