孫元棟，張 昊，郝潤(rùn)松，武春雪，韓建軍*

［1.山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院），山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）介入中心，山東 濟(jì)南 250117；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南市第四人民醫(yī)院放射科，山東 濟(jì)南 250031］

肺結(jié)節(jié)CT 表現(xiàn)為單或多發(fā)體積較小的類圓形高密度影［1］。低劑量CT 的推廣使肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule， GGN）檢出率有所提高。GGN 可根據(jù)實(shí)性成分占比分為單純GGN 及混合性GGN［2］，后者惡性風(fēng)險(xiǎn)極高［3-4］。經(jīng)皮微波消融（microwave ablation，MWA）可用于治療早期惡性肺結(jié)節(jié)［5-6］，一般無需全身麻醉，治療和住院時(shí)間短、適用人群廣，且創(chuàng)傷小、療效明確，安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)［7-8］。本文圍繞MWA 治療惡性肺結(jié)節(jié)全程管理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前管理

1.1 術(shù)前檢查 包括血常規(guī)、血型、肝腎功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、傳染病相關(guān)檢查、電解質(zhì)和血糖水平、心電圖及影像學(xué)檢查等。CT、MRI 及核醫(yī)學(xué)檢查可提供病灶位置、大小、血供、支氣管及伴行血管走行、鄰近解剖結(jié)構(gòu)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等信息，以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)及制定治療方案。對(duì)有惡性腫瘤病史及高風(fēng)險(xiǎn)患者建議行全身檢查明確有無轉(zhuǎn)移灶［9］。對(duì)高齡（≥80 歲）、有長(zhǎng)期吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、心腦血管病史者術(shù)前需行心肺功能檢查。

1.2 擬定MWA 方案 對(duì)雙肺結(jié)節(jié)患者應(yīng)分次實(shí)施治療，一次消融一側(cè)病灶，并以惡性程度高者為首要目標(biāo)。初步設(shè)定穿刺路徑和消融區(qū)：穿刺路徑應(yīng)盡量短且角度適當(dāng)，以確保消融針順利到達(dá)肺結(jié)節(jié)所在位置，并盡可能避免穿過葉間裂胸膜、肋間動(dòng)脈和神經(jīng)，避開大血管和主要?dú)獾馈２≡钆c胸膜或膈肌距離較近時(shí)，可建立人工氣胸。設(shè)定消融功率時(shí)，需保證能完全消融肺結(jié)節(jié)及周圍至少1 cm 范圍［10-11］。

1.3 溝通與宣教 與患者及家屬進(jìn)行深入溝通，充分告知治療的必要性、消融目的、療效、治療風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)及相關(guān)注意事項(xiàng)，使其簽署手術(shù)知情同意書、授權(quán)委托書等文書。治療前1～2 日復(fù)查肝腎功能及凝血功能；對(duì)合并感染加以有效控制；對(duì)感染高風(fēng)險(xiǎn)者預(yù)防性使用抗生素；控制血糖和血壓正?；蚪咏！Ｈ艋颊呓邮馨邢?、抗凝治療或服用抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)藥物，應(yīng)考慮其對(duì)MWA 的不良影響。對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練及臥床排泄訓(xùn)練（必要時(shí)）。

1.4 治療前 治療前囑患者禁食、禁水4 h 并充分排便。對(duì)難以控制情緒患者可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜［12］。建立靜脈通道，必要時(shí)術(shù)區(qū)備皮。確認(rèn)患者身份信息、病史、病情和預(yù)備消融方案。由專人負(fù)責(zé)定期檢查與維護(hù)手術(shù)室內(nèi)常備急救藥品和器械；由技師定期對(duì)相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢查。

2 術(shù)中管理

由主管醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、技師共同核對(duì)患者信息及治療目的，明確消融方案，填寫交接單；由護(hù)士接收并核對(duì)術(shù)中用藥，提前準(zhǔn)備介入治療包、麻醉藥品、消毒藥品及消融針等；由技師調(diào)取術(shù)前影像學(xué)檢查圖像備用。

2.1 麻醉與擺位 選擇易于保持的患者體位，一般為仰臥、側(cè)臥或俯臥位，盡量使體表穿刺點(diǎn)在上；如體位無法長(zhǎng)時(shí)間保持，可使用器械輔助固定。連接血氧、血壓監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。建議治療前行胸部薄層CT 掃描，評(píng)估肺結(jié)節(jié)有無明顯變化，以及預(yù)設(shè)方案是否需要調(diào)整。確認(rèn)穿刺路徑和消融方案后實(shí)施麻醉，一般采用局部麻醉，在體表穿刺點(diǎn)處行局部浸潤(rùn)麻醉直至胸膜；對(duì)術(shù)中不能配合或需要輔助呼吸者行全身麻醉［13］。

2.2 術(shù)者準(zhǔn)備 術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，規(guī)范更衣、清潔手部并穿著無菌手術(shù)衣、佩戴外科口罩、手術(shù)帽及無菌手套等。非手術(shù)人員進(jìn)入室內(nèi)需與手術(shù)臺(tái)保持半米以上距離；未經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)及發(fā)熱、呼吸道感染等人員不得進(jìn)入治療區(qū)域。

2.3 實(shí)施消融 從體表定位點(diǎn)將消融針沿設(shè)定路徑逐層刺入，以CT 等設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)；確認(rèn)消融針尖到達(dá)預(yù)定位置后，根據(jù)結(jié)節(jié)特征、消融針特性及患者條件等進(jìn)行持續(xù)消融或斷續(xù)消融［14］。持續(xù)消融適用于治療與重要解剖結(jié)構(gòu)（如縱隔、心臟、胸膜等）距離較遠(yuǎn)、與大血管及氣管較近的肺結(jié)節(jié)，對(duì)患者身體狀況要求較低；斷續(xù)消融需要在操作過程中不斷調(diào)整功率并間斷暫停，能精確控制消融范圍及其程度，較好地保護(hù)鄰近結(jié)構(gòu)。消融過程中觀察靶區(qū)變化，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整消融功率。確認(rèn)靶區(qū)消融完成后，撤針時(shí)保持一定功率持續(xù)加熱，以避免出現(xiàn)針道種植轉(zhuǎn)移。

2.4 術(shù)中不良反應(yīng)及處理 術(shù)中不良反應(yīng)主要包括氣胸、出血、疼痛、刺激性咳嗽及胸膜反應(yīng)等，術(shù)中CT有助于判斷其有無及程度。氣胸發(fā)生率高達(dá)50%［15］，風(fēng)險(xiǎn)因素包括老年男性、慢性阻塞性肺疾病、消融區(qū)域位于肺中下葉、多次穿刺、多針消融及穿刺路徑經(jīng)過葉間胸膜裂等［8，10，16］，大多程度較輕，無需特殊處理；若程度較嚴(yán)重或可能出現(xiàn)張力性氣胸時(shí)，可使用注射器抽吸、包扎胸帶或行胸腔閉式引流等。出血多系穿刺過程中損傷肋間動(dòng)脈或肺內(nèi)大血管所致，一般表現(xiàn)為咯血和血胸；血量較少時(shí)可密切觀察，出血量較大或持續(xù)出血時(shí)應(yīng)暫停消融，以血凝酶、垂體后葉素等藥物止血，如效果不佳需行介入治療或外科止血。局部麻醉下實(shí)施消融時(shí)，患者可能出現(xiàn)不同程度疼痛。對(duì)可耐受疼痛可加用局麻藥物，輔以心理疏導(dǎo)或調(diào)整消融方案［17］；疼痛劇烈時(shí)應(yīng)暫停消融，加用阿片類藥物，待疼痛緩解后繼續(xù)消融，如仍難以耐受，可考慮行全身麻醉。刺激性咳嗽為穿刺和消融時(shí)刺激肺泡、支氣管內(nèi)膜、神經(jīng)或胸膜所致。劇烈的刺激性嗆咳可致消融針移位而損傷肺組織，引發(fā)氣胸或大出血，可通過使用鎮(zhèn)咳藥物、充分麻醉、減少穿刺次數(shù)等方式降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。消融區(qū)鄰近胸膜或穿刺時(shí)多次通過胸膜可引發(fā)胸膜反應(yīng)導(dǎo)致心率減慢，患者可能失去意識(shí)甚至心搏驟停。消融過程中應(yīng)密切注意生命體征，可能情況下與患者保持溝通；出現(xiàn)可疑胸膜反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止消融，予以止痛、鎮(zhèn)靜，必要時(shí)實(shí)施搶救。

3 術(shù)后管理

3.1 術(shù)后觀察 消融后院內(nèi)觀察6～12 h，建議期間監(jiān)測(cè)生命體征、予患者吸氧并適當(dāng)補(bǔ)液。于消融后12～48 h 復(fù)查CT，觀察有無遲發(fā)性氣胸、血胸等。囑患者1 周內(nèi)禁止體力活動(dòng)、避免劇烈咳嗽，禁煙、禁酒并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入。

3.2 術(shù)后不良反應(yīng)及其處理 術(shù)后主要不良反應(yīng)包括疼痛、咳嗽及胸腔積液，遲發(fā)性氣胸和消融綜合征較少見。麻醉和鎮(zhèn)痛藥物失效后，體表穿刺點(diǎn)等部位可出現(xiàn)輕-中度疼痛，消融區(qū)鄰近胸膜者可能出現(xiàn)中重度疼痛，并在咳嗽后加重［17］，一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周；對(duì)單純疼痛而無其他不良反應(yīng)者可予鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后咳嗽多由病灶機(jī)化或液化產(chǎn)生的局部炎癥所致，對(duì)輕度咳嗽無需處理；若劇烈咳嗽或伴大量咳痰、嚴(yán)重胸痛，可于排除感染和氣胸后予以鎮(zhèn)咳藥物。術(shù)后胸腔積液系消融刺激機(jī)體、尤其胸膜所致。對(duì)于消融單個(gè)肺結(jié)節(jié)后出現(xiàn)的少量胸腔積液可予觀察［15］；對(duì)中-大量胸腔積液伴胸悶氣短、呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸等表現(xiàn)患者應(yīng)予吸氧、胸腔穿刺抽液或引流。

遲發(fā)性氣胸指在消融過程中未出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微氣胸、之后3～4 天內(nèi)出現(xiàn)的氣胸［18］。消融后突發(fā)胸痛、胸悶氣短、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，應(yīng)考慮遲發(fā)性氣胸可能。對(duì)遲發(fā)張力性氣胸需進(jìn)行緊急胸腔穿刺排氣和外科手術(shù)外，對(duì)其他類型氣胸可行經(jīng)胸腔穿刺排氣或閉式引流。支氣管胸膜瘺亦可致遲發(fā)性或反復(fù)氣胸。消融靠近胸膜的肺結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)注意控制消融范圍及功率，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素［19］；對(duì)出現(xiàn)支氣管胸膜瘺者可放置胸管引流并抗感染，嚴(yán)重時(shí)可行瘺口修補(bǔ)術(shù)［20］。消融后綜合征指人體吸收壞死物質(zhì)及釋放炎性因子引發(fā)的一過性自限性反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為低熱、乏力、惡心、嘔吐等。肺結(jié)節(jié)消融區(qū)域有限，消融后綜合征表現(xiàn)一般較輕微，僅需對(duì)癥處理；如持續(xù)高熱不退、咳嗽咳痰時(shí)，應(yīng)考慮肺部感染；若感染不易控制或進(jìn)展為肺部或胸腔膿腫時(shí)，可行穿刺抽膿或置管引流沖洗。皮下氣腫發(fā)生率極低，主要為穿刺時(shí)氣體進(jìn)入人體后分散于皮下組織所致；對(duì)少量氣體可待其自行吸收，嚴(yán)重時(shí)可予以引流。

4 隨訪管理

術(shù)后實(shí)施科學(xué)、規(guī)律的隨訪和復(fù)查有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并進(jìn)行相應(yīng)處理。肺結(jié)節(jié)消融后主要通過影像學(xué)檢查、體格檢查及血清腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行復(fù)查［21］。消融后4～6 周內(nèi)應(yīng)復(fù)查胸部增強(qiáng)CT，觀察消融是否完全，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充消融；消融區(qū)病灶消失、出現(xiàn)纖維化改變或形成空洞，且無異常強(qiáng)化征象時(shí)，可判定為完全消融，之后2 年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查。對(duì)肺癌高風(fēng)險(xiǎn)或可疑其他部位腫瘤患者，推薦在消融后半年內(nèi)或疑有復(fù)發(fā)時(shí)行PET/CT 檢查［22］。如近期隨訪無復(fù)發(fā)，則進(jìn)入為期3 年的短期隨訪階段，復(fù)查頻率調(diào)整為每6 個(gè)月1 次。完成消融5 年后進(jìn)入長(zhǎng)期隨訪期，每年復(fù)查1 次胸部增強(qiáng)CT 和薄層掃描。對(duì)＞70 歲、有長(zhǎng)期吸煙史及肺癌高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)予終身隨訪。

5 小結(jié)

MWA 治療惡性肺結(jié)節(jié)包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后和隨訪階段，各有側(cè)重。對(duì)上述階段進(jìn)行模塊化序貫管理可形成標(biāo)準(zhǔn)化治療流程，使患者最大程度獲益。