葉學(xué)年，姚志鵬，江銘，施坦，朱文雄

［南方醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院（東莞市人民醫(yī)院）骨科，廣東東莞 523059］

骨水泥成形術(shù)是骨轉(zhuǎn)移瘤有效的微創(chuàng)治療方法［1，2］。Scaramuzzo 等［3］采用骨水泥注射治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤，75%的患者疼痛癥狀在術(shù)后得到完全緩解。張廣泉等［4］的研究表明經(jīng)皮骨水泥成形術(shù)可以有效緩解下頸椎轉(zhuǎn)移癌疼痛，為后續(xù)抗腫瘤治療提供機會。但是對于髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤，單純應(yīng)用骨水泥成形技術(shù)往往無法提供足夠的穩(wěn)定性支撐。對于存在溶骨性破壞，即將出現(xiàn)病理骨折或已存在病理骨折的髖臼轉(zhuǎn)移瘤病例，單純骨水泥成形術(shù)療效存疑。

中空螺釘是一種有效的內(nèi)固定方式，已被廣泛應(yīng)用于骨腫瘤科，但鮮有中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥成形術(shù)治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤的專題報道。通過前期個案病例觀察，作者認為將中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥成形術(shù)用于髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤，可以提供髖臼穩(wěn)定性支撐，從而緩解因機械不穩(wěn)定導(dǎo)致的疼痛。本研究通過對比中空螺釘結(jié)合骨水泥成形技術(shù)與單純骨水泥成形術(shù)治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤的早期臨床效果，探討其臨床療效，旨在為髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤的微創(chuàng)治療提供一種新思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020 年5 月—2022 年6 月本科收治的36 例髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤。所有患者排除合并其他嚴重基礎(chǔ)疾病、根據(jù)醫(yī)患溝通結(jié)果，16 例采用中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥成形技術(shù)（復(fù)合組），20 例采用單純骨水泥成型技術(shù)（單純組）。兩組年齡、性別、側(cè)別、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，平臥位。行骨盆前后位、出入口位、入口閉孔斜位及出口閉孔斜位透視，定位病灶，確定穿刺路徑。

復(fù)合組：采用經(jīng)皮椎體成形器械的穿刺錐，依據(jù)病灶位置分別行LC-2 通道、髖臼上方橫行，以及逆行前通道螺釘及骨水泥的置入。于相應(yīng)的穿刺點進行穿刺，按規(guī)劃路徑進入病灶，置換為取活檢鉆，鉆取骨內(nèi)腫瘤病灶送病理檢查。此時調(diào)配骨水泥至“牙膏”狀態(tài)后，將帶有骨水泥的推桿插入穿刺錐，直達腫瘤區(qū)域，緩慢推注骨水泥，注入骨水泥約2～5 ml。完成骨水泥注入后穿刺錐套管內(nèi)插入直徑2.0 mm 克氏針繼續(xù)向髂后上棘方向敲入，拔出穿刺錐，測量克氏針于骨通道內(nèi)長度，經(jīng)克氏針擰入直徑7.3 mm 空心螺釘，螺釘長度根據(jù)測量結(jié)果選擇。最后螺釘通過腫瘤區(qū)域及骨水泥區(qū)域，起到固定、橋接腫瘤兩側(cè)的骨質(zhì)。

單純組：穿刺與骨水泥注入同上，但不擰入空心螺釘。

1.3 評價指標

記錄臨床結(jié)果，包括手術(shù)時間、透視次數(shù)、骨水泥注入量、術(shù)后下地時間。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS） 評估術(shù)后疼痛情況；采用Harris 評分評價髖關(guān)節(jié)功能；采用36 條簡明健康狀況調(diào)查量表（short form 36, SF-36）評分量表評估患者術(shù)后生活質(zhì)量改善情況。行影像檢查，觀察轉(zhuǎn)移瘤改變情況，有無病理骨折及病灶大小情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)管理及分析，計量資料數(shù)據(jù)以±s表示，組內(nèi)手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對T檢驗，組間釆用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料數(shù)據(jù)的比較采用卡方檢驗或費舍爾確切概率法；P＜0.05 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無更換術(shù)式者。復(fù)合組出現(xiàn)2 例骨水泥滲漏，1 例陰囊水腫，1 例切口血腫；單純組出現(xiàn)3 例骨水泥滲漏，1 例陰囊水腫，1 例切口血腫。所有患者均無發(fā)生切口感染、肺栓塞等并發(fā)癥。兩組臨床結(jié)果見表1。復(fù)合組的手術(shù)時間、透視次數(shù)顯著多于單純組（P＜0.05），而兩組骨水泥注入量、術(shù)后下地時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后傷口愈合均良好。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

所有患者均獲隨訪6～15 個月，平均（10.4±2.5）個月。術(shù)后隨時間推移，兩組患者VAS 評分顯著減少（P＜0.05），Harris 評分、SF-36 評分顯著增加（P＜0.05）。術(shù)前，兩組上述指標的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月，復(fù)合組VAS 評分顯著優(yōu)于單純組（P＜0.05），但兩組Harris評分、SF-36 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 影像評估

兩組影像評估結(jié)果見表2。與術(shù)前相比，兩組術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月病理骨折及病灶大小情況無顯著變化（P＞0.05），相應(yīng)時間點，兩組間上述影像指標的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

圖1 患者，男，48 歲，肺癌髖臼周圍轉(zhuǎn)移。1a～1d: 術(shù)前X 線片、CT 提示右側(cè)髖臼周圍溶骨性破壞；1e～1h: 行經(jīng)皮中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥成形術(shù)，術(shù)后影像學(xué)復(fù)查顯示腫瘤區(qū)域骨水泥彌散分布良好，螺釘穩(wěn)定，方向、長度合適。Figure 1.A 48-year-old male with periacetabular metastasis of lung cancer. 1a～1d:Preoperative X-ray and CT indicated right periacetabular osteolytic lesion. 1e～1h: Images after percutaneous cannulated screw fixation and bone cement osteoplasty showed that bone cement was well distributed in the lesion,with stable screws in proper direction and length.

表2 兩組患者影像資料比較Table 2 Comparison of imaging data between the two groups

3 討 論

外科手術(shù)是骨盆髖臼惡性腫瘤有效的治療方法［5～8］。然而，髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤不適宜進行根治性或廣泛切除。骨水泥成形術(shù)和螺釘內(nèi)固定技術(shù)可以有效治療骨轉(zhuǎn)移瘤［1，2，9～12］。雖然螺釘內(nèi)固定和骨水泥成形術(shù)已廣泛用于病理性骨折和預(yù)防性固定即將發(fā)生的病理性骨折，但鮮有中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥成形術(shù)治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤的專題報道。作者認為將中空螺釘內(nèi)固定結(jié)合骨水泥成形術(shù)用于治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤，可以提供髖臼穩(wěn)定性支撐，從而有效緩解因機械不穩(wěn)定導(dǎo)致的疼痛。

經(jīng)皮置釘主要涉及到3 種螺釘置入：LC-2 通道螺釘、髖臼上方橫行螺釘、前柱螺釘。置釘需要注意事項包括以下幾點：（1）需在標準的透視位片下監(jiān)視置釘?shù)臏蚀_性，只有標準的透視才能確保螺釘通道的準確，達到預(yù)期所需要的位置，減少誤差；（2）進釘點應(yīng)用克氏針定位，再沿克氏針作小切口，使手術(shù)切口更小，更精準，并減少對鄰近組織器官的損傷風(fēng)險；（3）進釘通道的建立應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形穿刺器械替代中空鉆，使用旋轉(zhuǎn)方式推進，推進過程中可感受到穿刺針在松質(zhì)骨內(nèi)進行，提示推進安全，一旦穿刺皮質(zhì)骨會有突破感，提示術(shù)者方向錯誤的可能；（4）進釘通道建立后可通過穿刺器械完成活檢以及骨水泥注入的操作。

兩組患者術(shù)后VAS 評分較術(shù)前顯著減少，髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀得到有效緩解。另外，兩組患者術(shù)后的Harris 評分、SF-36 評分較術(shù)前顯著增加，表明患者的髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量得到有效提高。復(fù)合組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3 個月的VAS 評分較單純組低（P＜0.05），復(fù)合組在短期的疼痛緩解優(yōu)于單純組。本研究認為，對于即將發(fā)生病理骨折或存在病理骨折的髖臼轉(zhuǎn)移瘤病例，采用中空螺釘內(nèi)固定可以提供有效的力學(xué)支撐，加強髖臼穩(wěn)定性。而骨水泥成形技術(shù)，能夠有效滅活腫瘤細胞并破壞周圍神經(jīng)末梢［13～15］，緩解疼痛，恢復(fù)髖臼的強度和剛度。

結(jié)合本研究患者的術(shù)后疼痛改善、功能恢復(fù)以及生活質(zhì)量改善等情況，表明經(jīng)皮中空螺釘結(jié)合骨水泥成形技術(shù)治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤能夠有效緩解疼痛，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。本研究由于受樣本數(shù)量限制，難以針對原發(fā)腫瘤類型、并發(fā)癥等重要因素進行分析。此外，本研究還存在樣本量少、隨訪時間短等問題，需要前瞻性、大樣本的隨機對照研究以驗證經(jīng)皮中空螺釘結(jié)合骨水泥成形技術(shù)治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤的長期療效。

綜上所述，經(jīng)皮中空螺釘結(jié)合骨水泥成形技術(shù)治療髖臼周圍轉(zhuǎn)移瘤能夠有效緩解疼痛，重建髖臼負重功能，恢復(fù)行走活動，提高生活質(zhì)量。