董 偉，姜曉麗，谷源林，范小藝，戚美蓉，王曉明

（威海衛(wèi)人民醫(yī)院，山東 威海 264200）

在我國(guó)，關(guān)節(jié)炎在40 歲以上人群中，發(fā)生率可高達(dá)46.3%[1]，并且隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率不斷增高，在65歲以上人群中，膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）有高達(dá)85%的發(fā)病率[2]。隨著老齡化社會(huì)的發(fā)展，2017 年我國(guó)已經(jīng)約有2.41 億60 歲以上的人口[3]，故KOA 患者是臨床工作中最常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性疾病，可表現(xiàn)為晨僵、腫痛、活動(dòng)范圍受限，影響患者生活質(zhì)量的同時(shí)，可造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)。如何有效治療早中期KOA 一直是臨床醫(yī)師研究的工作重點(diǎn)，西醫(yī)對(duì)于早中期KOA 治療主要為口服非甾體抗炎藥并配合物理治療，包括：紅外線療法、磁療、射頻療法、電療等，可取得一定療效，但對(duì)心腦血管、消化系統(tǒng)等有一定不良反應(yīng)，有其他潛在疾病的KOA 患者不適合長(zhǎng)期服藥[4]。富血小板血漿（PRP）來(lái)源于自體血，無(wú)免疫排斥反應(yīng)、腫瘤效應(yīng)、基因突變等，安全可靠[5]。可降低外周血中血清、關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞介素IL-1β、腫瘤壞死因子（TNF-α）等炎性因子表達(dá)，炎癥反應(yīng)減輕，可有效緩解疼痛，改善功能[6]。

《素問(wèn)·痹論》中曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，KOA 屬于中醫(yī)“痹證”范疇，在內(nèi)正氣不足，肝腎虧虛，在外風(fēng)、寒、濕邪侵犯筋骨，筋脈拘攣、痰瘀阻絡(luò)而致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、畸形。浮針通過(guò)掃散手法，刺激、牽拉皮下疏松結(jié)締組織，配合再灌注，可有效治療骨關(guān)節(jié)疾病[7]，1996年由符仲華首次提出，已成為中醫(yī)骨傷科最常應(yīng)用的現(xiàn)代針灸療法之一[8]。基于此，本研究擬用浮針聯(lián)合富血小板血漿治療早中期KOA，觀察其臨床療效，并探討聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010 年11 月－2022 年3 月在威海衛(wèi)人民醫(yī)院骨科收治的60 例早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者，分為觀察組和對(duì)照組，各30 例。觀察組男11 例，女19 例；年齡50 ～67 歲，平均年齡（59.10±5.13）歲；病程5 個(gè)月～10 年，平均病程（ 3.63±2.86）年。對(duì)照組男12 例，女18 例；年齡50 ～69 歲，平均年齡（58.73±4.39）歲；病程3 個(gè)月～11 年，平均病程（ 3.76±2.69）年。采用Kellgren＆ Lawrence 分級(jí)法，觀察組Ⅰ級(jí)10 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)8 例，對(duì)照組Ⅰ級(jí)11 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)9 例。2 組性別、年齡、病程、Kellgren ＆ Lawrence 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性 。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（2018 版）[9]：1）1 個(gè)月之內(nèi)持續(xù)或間斷膝關(guān)節(jié)疼痛；2）正側(cè)位膝DR 示： 間隙變窄、軟骨下骨硬化，或骨贅形成；3）晨僵≤30 min；4）年齡≥50 歲；5）活動(dòng)時(shí)可觸及骨研磨感。符合1）且同時(shí)符合2）～5）中任意2 條即可診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[10]： 1）膝關(guān)節(jié)疼痛；2）屈伸不利，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)硬、腫大；3）舌苔薄，舌質(zhì)紫黯，脈滑；4）發(fā)病同氣候有關(guān)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）同時(shí)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）個(gè)人資料完整，年齡50 ～69 歲；3）初次就診前未經(jīng)過(guò)其他局部藥物治療；4）K-L 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；5）隨訪12 個(gè)月以上；6）本研究經(jīng)威海衛(wèi)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案，患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥，如肝腎功能障礙、凝血異常、心腦血管疾患等；2）合并其他膝關(guān)節(jié)疾病，例如感染性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)發(fā)育畸形（先天或外傷）等；3）嚴(yán)重皮膚過(guò)敏者；4）K-L 分級(jí)0 級(jí)、Ⅳ級(jí)；5）腫瘤患者；6）營(yíng)養(yǎng)不良，肌力差，無(wú)法完成后期康復(fù)患者；7）無(wú)法配合完成隨訪者。

1.4 治療方法 對(duì)照組PRP 制備：在無(wú)菌環(huán)境下，于患者肘正中靜脈取靜脈血45 mL，與5 mL 枸櫞酸（比例為1:9）相溶，反復(fù)晃動(dòng)20 次使靜脈血同枸櫞酸混合充分，放入離心機(jī)首次以2 000 r/min（離心力為2 000 g）離心10 min，去除3 層血液中下層的紅細(xì)胞，二次以2 350 r/min（離心力為1 760 g）離心10 min 去除上清液，抽出上層貧血小板層，得到5 mL 富血小板血漿，血小板濃度是患者正常血常規(guī)血小板濃度的3 ～5 倍，使用術(shù)中無(wú)菌注射器將5 mL PRP 注入膝關(guān)節(jié)腔。觀察組在膝關(guān)節(jié)腔注射PRP 后次日起行浮針治療：取軟墊墊于患側(cè)膝關(guān)節(jié)腘窩，放松下肢，膝關(guān)節(jié)屈曲，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣采用雙指或多指指腹仔細(xì)觸摸大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿肌群，注意多好發(fā)于脛骨前肌，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)亦好發(fā)于股四頭肌、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，當(dāng)指目下有條索、僵硬感或患者自訴局部刺痛明顯，即為患肌；記號(hào)筆標(biāo)記肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)；常規(guī)碘伏消毒，一次性浮針針尖對(duì)準(zhǔn)標(biāo)記點(diǎn)，手持專(zhuān)用進(jìn)針器，同皮膚呈20°～25°快速刺入，記住刺針果斷，但不需太深，持針手輕輕提拉，使針身離開(kāi)肌層，退于皮下疏松結(jié)締組織，放平針身，再運(yùn)針，根據(jù)個(gè)人手感針尖略上翹，將浮針針座推進(jìn)約30 mm，軟管套基本沒(méi)入皮膚，持針座，行扇形掃散，注意掃散動(dòng)作平穩(wěn)有節(jié)律，頻率約每分鐘100 次，幅度約45°，持續(xù) 2 min，約200 次。同時(shí)，根據(jù)患肌不同，行相應(yīng)不同再灌注活動(dòng)，脛骨前肌可一手按住足背、足底，患者抗阻20 s后放松，股四頭肌：可一手按住小腿前側(cè)，患者抗阻20 s 后放松，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭可一手按住小腿后側(cè)，患者抗阻20 s 后放松，重復(fù)1 ～2 次，再灌注可多樣化，注意治療后指導(dǎo)患肢放松5 min，避免勞累，患肌被掃開(kāi)后，拔出針芯，固定，6 ～8 h 后出針，隔日1 次，每周3 次，治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄患者治療前后膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）評(píng)估患膝疼痛程度，西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）評(píng)估患膝功能恢復(fù)情況，記錄2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)液內(nèi)白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）變化評(píng)價(jià)炎癥變化。顯效：治療后膝關(guān)節(jié)基本無(wú)疼痛，活動(dòng)正常；有效：關(guān)節(jié)疼痛改善明顯，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限；無(wú)效：治療后關(guān)節(jié)疼痛無(wú)明顯改善，活動(dòng)受限。總有效率為顯效同有效之和占總例數(shù)的百分比。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0 行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示正態(tài)分布的計(jì)量單位資料，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)組間比較觀察組同對(duì)照組，組內(nèi)比較實(shí)行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較（± s，n = 30） 例

表1 2 組臨床療效比較（± s，n = 30） 例

注：與對(duì)照組比較，# P ＜0.05

組別 顯效 有效 無(wú)效 總有效率/%觀察組 10 18 2 83.3#對(duì)照組 6 19 5 93.3

2.2 2 組治療前后各項(xiàng)評(píng)分及關(guān)節(jié)液指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后各項(xiàng)評(píng)分及關(guān)節(jié)液指標(biāo)比較（± s，n = 30）

表2 2 組治療前后各項(xiàng)評(píng)分及關(guān)節(jié)液指標(biāo)比較（± s，n = 30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05； 與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 VAS 評(píng)分/分 Lysholm 評(píng)分/分 WOMAC 評(píng)分/分 HSS 評(píng)分/分 血清IL1-β/（ng/L） TNF-α/（ng/L）觀察組 治療前 6.97±0.76 47.67±5.09 55.90±4.27 37.67±5.09 93.80±3.13 15.33±1.83治療后 2.93±0.69#△ 73.17±4.45#△ 23.73±3.75#△ 62.83±4.45#△ 49.20±4.66#△ 9.50±1.01#△對(duì)照組 治療前 7.07±0.78 48.03±4.72 55.90±4.27 37.43±4.76 93.93±2.52 15.53±1.91治療后 3.57±0.50# 64.53±4.78# 34.87±4.46# 53.37±4.37# 65.90±4.25# 11.30±0.95#

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）病因尚不明確，病理特點(diǎn)可表現(xiàn)為軟骨的變性、軟骨下骨繼發(fā)硬化、骨質(zhì)增生、滑膜炎性病變、甚至下肢肌肉萎縮無(wú)力等[9]。早期可表現(xiàn)為間隙性局部疼痛、發(fā)冷、酸脹、上下樓梯或坐起立行疼痛較重，治療不當(dāng)疼痛可持續(xù)性存在，嚴(yán)重影響患者生活[11]，故對(duì)于早中期KOA 的治療尤為重要。目前，對(duì)于早中期膝骨關(guān)節(jié)炎，西醫(yī)保守方法包括口服外用非甾體消炎藥，口服氨糖營(yíng)養(yǎng)軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸、醫(yī)用幾丁糖、激素等，可改善局部癥狀，但無(wú)法干預(yù)疾病發(fā)展進(jìn)程[12]。軟骨修復(fù)與否是疾病進(jìn)展的關(guān)鍵，PRP 可提供多種生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子可促進(jìn)軟骨細(xì)胞生成與凋亡平衡[13]，同時(shí)，外周血中血清內(nèi)白細(xì)胞介素-6、IL-1 β、TNF-α、MMP-9、MMP-13、氧自由基等炎性因子表達(dá)明顯降低，以此減輕炎癥反應(yīng)，緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[14-15]。曾佳森等[6]報(bào)道通過(guò)對(duì)治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月血清IL-1β、IL-6、MMP-9、MMP-1 3、TNF-α 含量行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，證實(shí)PRP 能有效改善局部癥狀的同時(shí)，可降低分解性細(xì)胞因子表達(dá)水平，有效控制病情的遷延。NAPOLITANO M 等[16]報(bào)道對(duì)27 例KOA 患者進(jìn)行自體PRP 注射3 次，證實(shí)PRP 可明顯改善KOA 患者疼痛和功能。

外在風(fēng)、寒、濕邪侵襲，氣血痹阻，內(nèi)在氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失于濡養(yǎng)，日久脈絡(luò)失和，不通則痛，而致“膝痹”，《諸病源候論》中記載：“由血?dú)馓?，則受風(fēng)寒濕，而成此疾”。《素問(wèn)·皮部論》中記載：“邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也；凡十二經(jīng)脈者，皮之部也”，故中醫(yī)學(xué)對(duì)此病病因病機(jī)講究整體觀念，辨證施治，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣。浮針通過(guò)作用于皮下疏松結(jié)締組織，將生物信號(hào)通過(guò)經(jīng)脈傳到身體各處，故不僅針對(duì)痛點(diǎn)治療，而且考慮中醫(yī)學(xué)整體觀念、經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)，配合不同患肌相應(yīng)肢體活動(dòng)實(shí)現(xiàn)再灌注，對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病治療效果尤其顯著[17]。2010 年符仲華在浮針牽拉結(jié)締組織基礎(chǔ)上，提出了“缺血-再灌注”的治療理念，進(jìn)一步完善了浮針治療的系統(tǒng)理論及實(shí)踐體系[18]。浮針療法作用于淺筋膜層，操作簡(jiǎn)便，神經(jīng)末梢無(wú)明顯分布，酸麻、脹痛等針感較輕，進(jìn)針點(diǎn)少，留針對(duì)患者日?；顒?dòng)影響較小，見(jiàn)效快，痛苦小，患者易于接受[19]。肖斌斌等[20]于2016 年7 月－2017 年12 月運(yùn)用浮針對(duì)比常規(guī)針刺分別治療35 例早中期膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，通過(guò)比較VAS 疼痛評(píng)分、療效有效率、Lysholm 評(píng)分、中醫(yī)癥狀積分、關(guān)節(jié)滑液中IL-6、TNF-α 水平。證實(shí)浮針、常規(guī)針灸均可有效治療早中期膝關(guān)節(jié)炎，但浮針效果更佳，有效率94.29%顯著高于對(duì)照組的82.86%。李虎等[21]秉承患肌為重理論，通過(guò)對(duì)患肌再灌注細(xì)化治療，應(yīng)用浮針治療肌肉、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病，療效確切。宋翔等[22]通過(guò)Meta 分析浮針治療KOA 療效，證實(shí)浮針療法治療KOA 可確切提高有效率，療效確切，并且可顯著降低VAS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分、WOMAC 評(píng)分、Lequesne 指數(shù)。

TNF-α、IL-1β 是膝關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵介質(zhì)，直接影響KOA 患者疼痛指數(shù)[23]，富血小板血漿可有效降低兩者細(xì)胞因子表達(dá)，結(jié)合浮針整體辨證，內(nèi)外兼治，2 組患者膝關(guān)節(jié)評(píng)分、關(guān)節(jié)液炎性介質(zhì)較治療前明顯降低，觀察組同治療組比較，功能恢復(fù)更佳，各項(xiàng)數(shù)據(jù)對(duì)比，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見(jiàn)浮針聯(lián)合富血小板血漿治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。