汪 洋,張麗仙

(清遠市婦幼保健院,廣東 清遠 511500)

抽動障礙(TD)以慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐為臨床特征,并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙[1]。根據(jù)臨床特點和病程長短,抽動障礙(TD)可以分為短暫性抽動障礙(TTD)、慢性障礙(CTD)和抽動穢語癥綜合征(TS),起病年齡為2～21歲,好發(fā)于5～10歲[2],男孩好發(fā),男女比例為(2～4)∶1[3]。2022年的一份最新流行病學(xué)分析顯示,我國學(xué)齡前兒童和青少年TD總患病率為2.5%,其中TTD為1.2%、CTD為0.9%、TS為0.4,TTD最為常見[4]。本病發(fā)機制并不明確,西醫(yī)認為本病可能與遺傳、生物、心理及環(huán)境因素有關(guān),上述因素共同作用導(dǎo)致本病;本病病程長,容易反復(fù)發(fā)作,隨著病程的進展可能同時誘發(fā)其他神經(jīng)疾病[5],嚴重影響患兒的生活質(zhì)量和身心健康;目前針對TD的治療主要分為藥物治療和非藥物治療,藥物治療以西藥為主,非藥物治療主要指心理行為治療和教育干預(yù),西藥治療主要是以硫必利為代表的多巴胺受體阻滯劑,屬于一線用藥,但這些藥物往往有頭暈、乏力、嗜睡等不良反應(yīng)[6],臨床實踐證明中醫(yī)治療TD效果肯定[5],其中耳穴壓豆治療,操作簡單、安全備受青睞[7]。本研究針對TTD患兒,采用耳穴壓豆治療,比較其與硫必利的臨床療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2022年1月1日—2022年12月31日期間在我院兒童神經(jīng)康復(fù)科就診TTD患兒90例,采用隨機數(shù)字法,按照隨機分配卡號將患者分為試驗1組、試驗2組和對照組,每組各30例。

3組患者一般資料對比 耳穴組無病例脫落,藥物組和耳穴加藥物組各脫落病例2例,3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參考《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-Ⅴ)其中的TTD診斷標準[8]:單一或多種運動和/發(fā)聲抽動;自第一次抽動發(fā)生持續(xù)時間小于1年;于18歲以前發(fā)生;這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)(例如,可卡因)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病(例如,亨廷頓氏舞蹈、病毒后腦炎);從不符合Tourette 氏障礙或持續(xù)性(慢性)運動或發(fā)聲抽動障礙的診斷標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參考《中醫(yī)兒科學(xué)》[1]:起病年齡3-16歲;不自主的眼、面、頸、肩及上下肌肉快速收縮,以固定方式重復(fù)出現(xiàn),無節(jié)律性,入睡消失,可出現(xiàn)異常的發(fā)聲;抽動能受意志遏制,可暫時不發(fā)作。

1.3 納入標準 符合TTD的中西醫(yī)診斷標準;性別不限;耶魯綜合抽動嚴重程度表(YGTSS)評分[9]大于25分[6];患兒家屬知情同意后,自愿參與簽字確認。

1.4 排除標準 不符合中西醫(yī)診斷標準和納入標準;其他藥物或疾病引起的抽動癥狀;合并如癲癇、智力低下、腦癱等疾病;耳穴壓豆過敏。

1.5 方法

1.5.1 治療方案

1.5.1.1 耳穴組 參照《實用兒童針灸學(xué)圖譜》[10]選取肝、神門、心、脾、皮質(zhì)下、交感,75%醫(yī)用酒精常規(guī)消毒后,以王不留行籽貼壓,每次每穴位按壓1～2 min,有酸脹感即可,每天按壓3次,單耳治療,隔天更換1次。

1.5.1.2 西藥 選江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(批準文號:國藥準字H32026011,規(guī)格:100mg/片)的鹽酸硫必利片;25mg/次,1天2次,口服,1周后根據(jù)癥狀改善程度適當(dāng)調(diào)整用藥劑量。

1.5.1.3 耳穴加藥物組

1.5.2 心理支持和行為療法 避免對孩子進行自責(zé)、打罵,尤其當(dāng)孩子出現(xiàn)抽動癥狀時,家屬可給予漠視、不理睬的方式,利用各種方式轉(zhuǎn)移孩子的注意力,從而減少發(fā)作次數(shù)。

1.5.3 治療周期 耳穴壓豆治療為單耳治療,隔天更換1次,15次1個療程;藥物治療30 d為1個療程,共治療3個月。

1.5.4 異常情況的處理 如耳穴壓豆治療出現(xiàn)皮膚過敏,取下貼壓材料,觀察過敏情況,一般無需藥物抗過敏治療;如因按壓過度,出現(xiàn)皮膚破損,取下貼壓材料,常規(guī)消毒,注意觀察皮膚愈合情況。如果治療期間,出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng),如乏力、嗜睡及胃腸道不適,癥狀輕微者可無需停藥,繼續(xù)觀察;如出現(xiàn)較嚴重過敏反應(yīng),應(yīng)立即停藥,并到醫(yī)院就診及處理。

1.6 觀察指標

1.6.1 采用YGTSS評分評價治療效果,分別評估治療前、治療1個月、2個月、3個月后YGTSS評分改變

YGTSS評分包括運動性抽動、發(fā)聲性抽動和社會功能缺損3部分,其中運動抽動和發(fā)聲抽動從5個維度評價,每個維度對應(yīng)0～5分,分別是抽動類型、頻率、強度、復(fù)雜程度和干擾程度,總分50分;社會功能缺損得分根據(jù)缺損程度對應(yīng)0-50分;量表總分100,得分越低說明抽動程度越輕。

1.6.2 耳穴和硫必利藥物副作用及不良反應(yīng)

1.6.3 療效標準 根據(jù)治療前后YGTSS積分變化評價療效,即減分率(SRR,score-reduce rate)=(治療前YGTSS評分-治療后YGTSS評分)/治療前YGTSS評分×100%。臨床痊愈:SRR>90%;顯效:70%

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料用均數(shù)±標準差表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級資料采用秩和檢驗;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前、治療1月、治療2月、治療3月后各個觀察點YGTSS評分比較 治療前3組患兒YGTSS評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療3個月后,3組內(nèi)比較YGTSS評分均顯著下降(P<0.05),各個觀察點評分均低于前一個觀察點(P<0.05),組間比較,治療1月后耳穴加藥物組YGTSS評分低于藥物組(P>0.05),低于耳穴組(P<0.05),耳穴組YGTSS評分低于藥物組(P<0.05);治療2個月后耳穴加藥物組YGTSS評分低于藥物組(P<0.05),低于耳穴組(P>0.05),耳穴組YGTSS評分低于藥物組(P>0.05);治療3個月后耳穴加藥物組YGTSS評分低于藥物組(P<0.05),低于耳穴組(P>0.05),耳穴組YGTSS評分低于藥物組(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后YGTSS評分比較分)

2.2 3組治療前后YGTSS 5個維度的評分比較 治療前3組患兒YGTSS各項對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療后各項評分均有下降,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 3組治療前后YGTSS 5個維度評分比較分)

2.3 3組不良反應(yīng)統(tǒng)計 耳穴加藥物組無不良反應(yīng),耳穴組皮膚過敏1例;藥物組嗜睡2例,頭暈1例;合計4例不良反應(yīng)均不嚴重,并未影響后續(xù)治療;3組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別是耳穴加藥物組0.00%,耳穴組3.33%,藥物組10.71%,耳穴加藥物組低于藥物組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組不良反應(yīng)統(tǒng)計 n(%)

2.4 3組療效比較 經(jīng)治療后,耳穴加藥物組總有效率96.43%,耳穴組總有效率86.67%,藥物組總有效率78.57%耳穴加藥物組療效高于藥物組(P<0.05),耳穴組療效高于藥物組(P>0.05),詳見表5。

表5 3組療效比較 n(%)

3 討論

短暫性抽動障礙可歸于中醫(yī)的“慢驚風(fēng)”、“抽搐”范疇,主要病位在肝,與心、脾相關(guān),小兒乃稚陰稚陽之體,肝常有余、心常有余、脾常不足。肝常有余,情緒容易波動,肝失疏泄,氣機不暢,氣郁化火,發(fā)為抽動;心常有余,易為外界干擾,心火上擾,心陰失養(yǎng)發(fā)為抽動;脾常不足,尤易為飲食所傷,脾失健運,痰濕內(nèi)生,發(fā)為抽動[11];故本病治療以平肝熄風(fēng)、豁痰定抽為治則。耳穴壓豆屬于外治療法,通過王不留行籽貼于耳部穴位刺激來治病防病,其理論基礎(chǔ)可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·邪氣藏府病形》記載:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其血氣……其別氣走于耳而為聽”;耳穴通過經(jīng)絡(luò)溝通五臟,而短暫性抽動障礙病機恰恰是患兒臟腑功能失調(diào),所以通過針對性的對耳穴進行刺激能夠達到調(diào)節(jié)五臟功能、恢復(fù)陰陽平衡的目的,進而治療短暫性抽動障礙。本課題所選主穴為肝、神門、心、脾、皮質(zhì)下和交感,肝穴疏肝解郁、平肝熄風(fēng);心主血、藏神,可養(yǎng)血安神;神門為心之要穴,可鎮(zhèn)驚安神;脾穴健脾化痰;皮質(zhì)下調(diào)節(jié)大腦皮層功能;交感調(diào)節(jié)植物神經(jīng)[12];全方六穴配伍,相得益彰,共奏平肝熄風(fēng)、豁痰定抽之功,與臨床抽動障礙常用耳穴報道一致[13]。

TD發(fā)病機制復(fù)雜,尚未有統(tǒng)一定論,在眾多假說中,神經(jīng)遞質(zhì)失衡學(xué)說得到廣泛研究,這些神經(jīng)遞質(zhì)負責(zé)調(diào)節(jié)人體的運動和情感表達,包括多巴胺(DA)、去甲腎上腺素等(NE)、5-羥色胺(5-HT)等[14],研究認為TD發(fā)病可能與DA興奮過度,導(dǎo)致其與受體結(jié)合失衡,進一步引起受體超敏,引發(fā)抽動[15]。藥物治療仍是目前TD治療的主要手段,本次研究的鹽酸硫必利主要通過抑制中腦邊緣系統(tǒng)中多巴胺神經(jīng)功能亢進,產(chǎn)生安定和鎮(zhèn)靜作用來抑制抽動,在眾多一線藥物中安全性最好。本次研究藥物組的不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%,與臨床常見報道基本一致[16]。

本研究通過三個月的觀察發(fā)現(xiàn),硫必利組、耳穴組、耳穴加硫必利組三種方法都能明顯降低患兒YGTSS評分,減少患兒抽動癥狀的發(fā)生頻率,改善臨床癥狀;第一個療程后藥物治療的作用明顯,不論是單純藥物組還是耳穴加藥物組,都在降低患兒評分方面優(yōu)于耳穴組;但是隨著治療的推進,藥物組的YGTSS評分降幅優(yōu)勢不再,反而在第三個療程后落后于耳穴組和耳穴加藥物組;可見鹽酸硫必利起效快,短期療效明顯,但是不夠持續(xù),相對應(yīng)的耳穴壓豆治療奇效可能慢點,但更穩(wěn)定,尤其聯(lián)合硫必利使用效果更好,不良反應(yīng)更少可能是耳穴壓豆的使用可以減少硫必利的使用。研究表明,耳穴壓豆可以刺激迷走神經(jīng)的傳入沖動,降低體內(nèi)DA和5-HT水平,提高γ-羥基丁酸(GABA)水平從而減少患兒抽動和焦慮癥狀[17]。

綜上所述,針對TTD患兒,耳穴壓豆和鹽酸硫必利均能降低其YGTSS評分,減少抽動發(fā)生,療效肯定,兩種方法合用效果更好,安全性更高,值得臨床推廣。