劉鵬程,韓妤妤,公金燕,于 雪,唐 魯,高成杰 綜述 王 飛 審校

現(xiàn)代武器的破壞力和殺傷力導(dǎo)致以重傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷及短時(shí)間內(nèi)高度集中傷亡為特點(diǎn)的戰(zhàn)斗傷害[1,2],明顯增加戰(zhàn)場救護(hù)的難度。最近一項(xiàng)關(guān)于以色列戰(zhàn)爭的回顧性研究表明,只有12%的傷員在受傷后的初始治療中接受過鎮(zhèn)痛措施[3], 15%～30%的美軍在受傷后能夠迅速得到疼痛緩解[4]。重度疼痛給傷員帶來生理和心理創(chuàng)傷,導(dǎo)致循環(huán)、呼吸、代謝和內(nèi)分泌功能紊亂,嚴(yán)重時(shí)會誘發(fā)、加重休克,并引起傷員恐懼和焦慮,對救援行動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響[5],所以疼痛管理是戰(zhàn)創(chuàng)傷治療中一個(gè)重要問題。多項(xiàng)研究表明,阿片類藥物和非甾體類藥物已被外軍用作戰(zhàn)創(chuàng)傷的主要鎮(zhèn)痛藥,由于焦慮和恐懼等因素所以鎮(zhèn)痛藥口服效果不佳[6-8]。近年來研究發(fā)現(xiàn),連續(xù)外周神經(jīng)阻滯(continuous peripheral nerve block, CPNB)是利用導(dǎo)管在特定神經(jīng)或神經(jīng)叢附近連續(xù)輸注局麻藥達(dá)到鎮(zhèn)痛作用的區(qū)域麻醉技術(shù),主要適應(yīng)證為手術(shù)麻醉與疼痛治療,可通過阻斷外周神經(jīng)傳導(dǎo)達(dá)到長時(shí)間緩解疼痛,且不影響傷員意識、呼吸和循環(huán)功能,可減少全身性鎮(zhèn)痛藥的用量和不良反應(yīng),提高傷員鎮(zhèn)痛效果和安全性,目前廣泛用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治[9,10]。本文對CPNB在戰(zhàn)創(chuàng)傷中的應(yīng)用進(jìn)行綜述,旨在為戰(zhàn)創(chuàng)傷救治提供依據(jù)。

1 概 況

1.1 背景 在1946年和越南戰(zhàn)爭期間,美軍開始使用區(qū)域麻醉技術(shù)治療戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛[11]。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,2005年美軍將CPNB技術(shù)首次應(yīng)用于伊拉克戰(zhàn)爭,麻醉軍醫(yī)可在第一時(shí)間對下肢遭受爆炸性損傷傷員施行腰神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)阻滯,在神經(jīng)周圍各放置一根導(dǎo)管,在注射局麻藥3 min后該傷員開始出現(xiàn)疼痛緩解, 10 min后出現(xiàn)完善的神經(jīng)阻滯效果,此時(shí)VAS疼痛評分由10分降低為0分,傷員在5 h的空中后送過程中處于無痛狀態(tài)[12]。另有研究顯示,美國陸軍在伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭中已開始探索使用CPNB技術(shù)對肢體戰(zhàn)創(chuàng)傷進(jìn)行局部鎮(zhèn)痛,并將CPNB作為戰(zhàn)場醫(yī)療護(hù)理的一部分[13],與僅接受標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理的傷員相比,接受CPNB的傷員總體疼痛評分更低。

1.2 CPNB的優(yōu)勢 戰(zhàn)創(chuàng)傷引起的急性傷害性疼痛,不但發(fā)生率高、發(fā)生速度快、疼痛程度重,并且管理難度大。疼痛是由組織損傷或神經(jīng)損傷的炎癥反應(yīng)引起,炎癥反應(yīng)激活外周傷害性感受器,傷害性信號(動(dòng)作電位)沿感覺神經(jīng)傳遞到神經(jīng)中樞,引起脊髓背角突觸的長時(shí)程增強(qiáng)(1ong-termpotentiation,LTP)[14]。CPNB鎮(zhèn)痛機(jī)制是阻斷傷害性信號向脊髓背角的傳遞,使神經(jīng)中樞感知不到疼痛,從而防止LTP的形成和脊髓突觸的中樞敏感化。CPNB的優(yōu)勢在于阻斷疼痛信號傳遞的同時(shí)不損害組織的炎性修復(fù),且傷員認(rèn)知和情緒不受影響[15]。因此,對于局限在四肢和頭頸部軀干特定神經(jīng)支配區(qū)域的戰(zhàn)創(chuàng)傷,CPNB具有顯著優(yōu)勢。

與基于局麻藥的傷員自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)相比,CPNB可對戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員單側(cè)軀干或單個(gè)肢體提供鎮(zhèn)痛治療,無硬膜外血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)。與基于阿片類藥物的傷員自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)相比,CPNB起效迅速,鎮(zhèn)痛效果確切,能顯著減少阿片類藥物的用量。對于接受多次傷口清創(chuàng)術(shù)的傷員,CPNB避免了傷員短期內(nèi)接受多次全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉的需要,可有效緩解傷員整個(gè)圍手術(shù)期疼痛。CPNB還可為經(jīng)歷長時(shí)間運(yùn)輸?shù)膫麊T提供良好的鎮(zhèn)痛,并可能對戰(zhàn)斗創(chuàng)傷后慢性疼痛的發(fā)生產(chǎn)生有益的影響。特別是空中運(yùn)送傷員時(shí),在運(yùn)送飛機(jī)的密閉空間里,低壓低氧、噪音、低溫和震動(dòng)等航空環(huán)境因素會進(jìn)一步加劇傷員疼痛[16],CPNB輔以小劑量的全身鎮(zhèn)痛藥物(如嗎啡或氯胺酮),可大大緩解傷員運(yùn)送途中的疼痛和焦慮。此外,CPNB可靈活地用于某些組織損傷和無法控制的疼痛,如扭傷、關(guān)節(jié)脫位和閉合性骨折,以確保傷員的“有效戰(zhàn)斗力”[3]。與單次周圍神經(jīng)阻滯相比,CPNB通過留置導(dǎo)管持續(xù)輸注局麻藥,可提供長時(shí)間鎮(zhèn)痛。傷員可根據(jù)疼痛程度自我調(diào)節(jié)局麻藥的注射劑量和速度,即傷員自控神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛(patient-controlled nerve analgesia, PCNA),可明顯減輕戰(zhàn)場環(huán)境下醫(yī)護(hù)人員的工作量,并降低胃內(nèi)容物誤吸和體溫過低的風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲設(shè)備和5G通信技術(shù)的快速發(fā)展,使用先進(jìn)的便攜式超聲引導(dǎo)下的CPNB可使戰(zhàn)場環(huán)境下的局部鎮(zhèn)痛處理更加精準(zhǔn)和高效[2]。

1.3 CPNB的方法 CPNB成功關(guān)鍵在于導(dǎo)管尖端的位置要與目標(biāo)神經(jīng)接近。單次周圍神經(jīng)阻滯時(shí)鎮(zhèn)痛效果良好, 但CPNB的鎮(zhèn)痛效果不確定,這與導(dǎo)管在置入過程中有可能會偏離神經(jīng)有關(guān)。神經(jīng)刺激導(dǎo)管可在一定程度上解決這個(gè)問題,在置入過程中實(shí)時(shí)監(jiān)測傷員肌肉反應(yīng),以確定導(dǎo)管尖端與神經(jīng)的距離是否恰當(dāng)[17]。另有研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下經(jīng)導(dǎo)管注射少量局麻藥或生理鹽水也可能有助于確保導(dǎo)管尖端處于恰當(dāng)位置[18]。因此,神經(jīng)刺激儀和超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)均可輔助用于周圍神經(jīng)旁導(dǎo)管置入,聯(lián)合應(yīng)用這兩種引導(dǎo)技術(shù)有助于提高CPNB置管成功率[19]。

近年來,超聲引導(dǎo)下連續(xù)筋膜平面阻滯技術(shù)得到飛速發(fā)展,如連續(xù)髂筋膜間隙阻滯、連續(xù)前鋸肌平面阻滯、連續(xù)腰方肌平面阻滯、連續(xù)腹橫筋膜平面阻滯和連續(xù)豎脊肌平面阻滯等[20]。與連續(xù)周圍神經(jīng)(叢)阻滯相比,連續(xù)筋膜平面阻滯不直接定位神經(jīng)和血管,具有鎮(zhèn)痛效果好和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛治療中具有廣闊的應(yīng)用前景。

1.4 常見給藥方案 CPNB常用的藥物包括羅哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因,三者具有相似的鎮(zhèn)痛作用[21]。常規(guī)羅哌卡因的藥物濃度為0.1%～0.2%,布比卡因和左旋布比卡因的藥物濃度為0.1%～0.125%。與布比卡因相比,羅哌卡因的神經(jīng)毒性、肌肉毒性和心臟毒性較小,感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯隨藥物濃度的變化而明顯分離,停止輸注后感覺和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)比布比卡因快,這在神經(jīng)功能需要盡可能快速恢復(fù)時(shí)尤為重要。目前認(rèn)為決定CPNB鎮(zhèn)痛效果的主要因素是局麻藥總量,在局麻藥中加入腎上腺素、阿片類藥物和可樂定的安全性和臨床效果尚不明確,但近來研究表明,右美托咪定可顯著延長局麻藥的阻滯時(shí)間[22]。

2 CPNB在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用

2.1 戰(zhàn)創(chuàng)傷傷情特點(diǎn) 隨著武器裝備的不斷發(fā)展,現(xiàn)代戰(zhàn)爭的強(qiáng)度顯著增加,頭部和胸部創(chuàng)傷往往立即致命,但軟組織損傷,特別是四肢創(chuàng)傷,是幸存者最常見的傷害。伊拉克、阿富汗和索馬里的戰(zhàn)爭數(shù)據(jù)表明,超過2/3的幸存者有軟組織和四肢肢體損傷[23]。戰(zhàn)創(chuàng)傷通常涉及多種致傷機(jī)制造成的廣泛肢體損傷,包括爆炸傷、穿透傷、鈍器傷和燒傷等,從而引發(fā)創(chuàng)傷性腦損傷、肺挫傷、口腔頜面骨折、軟組織破壞、長骨骨折和血管損傷,以及腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和雙側(cè)腰骶神經(jīng)叢的損傷?？紤]到戰(zhàn)創(chuàng)傷損傷模式的改變、傷員經(jīng)歷多次手術(shù)的麻醉需求和改善疼痛控制的必要性,CPNB將會在現(xiàn)代戰(zhàn)爭醫(yī)療救治中發(fā)揮愈加重要的作用。

2.2 應(yīng)用方法 Dmytriiev等[24]在胸部后外側(cè)嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員中實(shí)施超聲引導(dǎo)下連續(xù)豎脊肌平面阻滯,發(fā)現(xiàn)連續(xù)豎脊肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果良好,無出血和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn),可改善傷員圍手術(shù)期結(jié)局,適用于大面積胸部創(chuàng)傷傷員的疼痛治療。Chelly等[25]發(fā)現(xiàn),與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛相比,接受連續(xù)股神經(jīng)阻滯的全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后嗎啡用量減少了74%,恢復(fù)時(shí)間縮短了20%,術(shù)后失血量、輸血需求、嚴(yán)重并發(fā)癥和住院時(shí)間也明顯減少。由于下肢的神經(jīng)支配比上肢更復(fù)雜,必要時(shí)可同時(shí)放置多根導(dǎo)管行CPNB。在創(chuàng)傷患者中,CPNB可持續(xù)阻斷交感神經(jīng),使周圍血管舒張,有利于血管重建和斷指再植手術(shù)傷員的康復(fù),也適用于灼痛傷員的治療。外傷導(dǎo)致肋骨骨折的發(fā)生率為10%～30%,骨折引起的疼痛會損害呼吸功能,增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),與連續(xù)硬膜外阻滯相比,連續(xù)胸椎旁阻滯可提供相似的鎮(zhèn)痛效果,但對傷員血壓的影響較小。

海域環(huán)境戰(zhàn)創(chuàng)傷以艙室爆炸傷、燒傷和多發(fā)傷為主,重傷員多,伴發(fā)的疼痛劇烈,疼痛治療需求大。由于海水的高滲和低溫等特點(diǎn),傷員可出現(xiàn)不同程度的意識障礙和生命體征改變。海戰(zhàn)環(huán)境后送的不確定性使得戰(zhàn)現(xiàn)場緊急救治時(shí)的鎮(zhèn)痛要求較高[26],局部麻醉或外周神經(jīng)阻滯應(yīng)優(yōu)先考慮,而慎用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,因?yàn)樵诤叫谢蝈^泊時(shí),船體會有搖晃,不利于椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施。對高原環(huán)境中的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員,應(yīng)注意避免在缺氧環(huán)境下因鎮(zhèn)痛不充分而引起應(yīng)激反應(yīng),因?yàn)樘弁磻?yīng)激可明顯增加傷員耗氧量,從而導(dǎo)致一系列不良預(yù)后,因此建議在超聲引導(dǎo)下行CPNB以提高鎮(zhèn)痛效果[27]。說明CPNB能在圍手術(shù)期為傷員提供充分、簡便和長時(shí)間的疼痛緩解,減少疼痛相關(guān)的并發(fā)癥,對保持傷員戰(zhàn)斗力、減少傷病員的生理和心理傷害、避免急性疼痛慢性化和促進(jìn)傷員康復(fù)均有重要意義[23]。

3 并發(fā)癥及處理

3.1 感染 CPNB的并發(fā)癥包括膈神經(jīng)阻滯、意外硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散、血腫和感染等[28]。其中最常見的并發(fā)癥是留置導(dǎo)管引起的感染,特別是在戰(zhàn)場環(huán)境中留置導(dǎo)管[12]。因此,在實(shí)施CPNB時(shí),一定要重視無菌操作,采用正規(guī)洗手、嚴(yán)格皮膚消毒、無菌洞巾覆蓋及超聲探頭的無菌化處理,最大限度減少感染的發(fā)生。

3.2 神經(jīng)損害 神經(jīng)損害也是CPNB較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重的神經(jīng)并發(fā)癥極為罕見,但短暫的神經(jīng)功能障礙發(fā)生率較高[29]。羅哌卡因?qū)ι窠?jīng)系統(tǒng)的毒性較布比卡因小,部分傷員可能無法忍受CPNB引起的肢體麻痹,可采用0.2%羅哌卡因輸注,劑量減少至2 ml/h后,肢體麻痹的發(fā)生率可明顯降低[30]。

3.3 血腫 匹茲堡大學(xué)一項(xiàng)納入了3588例研究發(fā)現(xiàn),CPNB為接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者提供有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)沒有增加患者術(shù)后接受抗凝治療時(shí)出血或血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)[22]。CPNB也會存在血腫的風(fēng)險(xiǎn),所以凝血功能異?；颊邞?yīng)慎用CPNB。有學(xué)者認(rèn)為,為保證CPNB的安全性,應(yīng)遵循以下標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施:在使用依諾肝素12 h或磺達(dá)肝素24 h后且國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR) <2.0時(shí)實(shí)施CPNB;在抗凝治療開始前完成CPNB操作;導(dǎo)管拔出時(shí)無需考慮 INR和所用的抗凝方案[31]。

另有研究發(fā)現(xiàn),因?yàn)殒?zhèn)痛治療可能掩蓋傷員病情的進(jìn)展,CPNB有可能引起急性骨筋膜室綜合征的誤診[32],特別是肱骨上段骨折時(shí),應(yīng)警惕擠壓綜合征對橈神經(jīng)造成不可逆的損傷。所以,CPNB的實(shí)施取決于精確的解剖定位,如果局麻藥沒有被準(zhǔn)確注射在目標(biāo)神經(jīng)區(qū)域,鎮(zhèn)痛效果會大打折扣[33]。目前,臨床多在超聲可視化技術(shù)的輔助下實(shí)施CPNB,在戰(zhàn)場環(huán)境應(yīng)用時(shí)存在一定局限,這就對軍醫(yī)的操作技能提出了更高要求[34]。

綜上所述,疼痛是戰(zhàn)創(chuàng)傷傷員面臨的重要醫(yī)學(xué)問題,鎮(zhèn)痛治療是戰(zhàn)爭人性化的體現(xiàn),也是新時(shí)期軍事戰(zhàn)爭中的巨大進(jìn)步[7]。CPNB可精準(zhǔn)有效地控制疼痛,減少全身鎮(zhèn)痛藥用量和副作用,對機(jī)體呼吸和循環(huán)功能的影響小。隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展,超聲引導(dǎo)下CPNB將在戰(zhàn)創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛中發(fā)揮越來越重要的作用。使CPNB技術(shù)極大地適用于戰(zhàn)斗環(huán)境中的肢體創(chuàng)傷傷員,提高救治率和可靠性,還有待于進(jìn)一步的探索。