蔣慧蓉，阮志忠

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指患者沒有飲酒過量的病史，以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性及脂肪蓄積為特征的一類肝臟代謝紊亂性病變，也是當(dāng)前最為常見的慢性肝臟疾病之一[1]。NAFLD 是由飲酒之外的原因所導(dǎo)致的肝臟內(nèi)彌漫性脂肪浸潤。近年來，隨著人們飲食習(xí)慣和生活方式的改變，NAFLD 的患病率日益增加。流行病學(xué)研究顯示，NAFLD 在肥胖癥患者中的發(fā)病率高達(dá)75%，成人患病率為20% ～33%[2]，已經(jīng)引起了人們的普遍重視。近年來，諸多臨床研究證實(shí)針灸療法治療NAFLD 效果頗佳，這一傳統(tǒng)療法越來越受到醫(yī)者的重視。現(xiàn)就NAFLD 的發(fā)病機(jī)制及近年來針灸治療本病的臨床研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 中西醫(yī)對NAFLD 的認(rèn)識

1.1 NAFLD 的中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并沒有“脂肪肝”“非酒精性脂肪性肝病”的記載，但可將其歸于“肝癖”“積聚”“脅痛”等范疇[3]。該病發(fā)生的主要原因是情志失暢、飲食不節(jié)、貪逸少勞、久病遷延、稟賦不足等。隋曉丹等[4]認(rèn)為NAFLD 的病機(jī)主要是脾氣不足，脾胃乃健康之本，輸送營養(yǎng)物質(zhì)以滋五臟，若飲食失節(jié)，損害脾胃，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化機(jī)能下降，水濕不化，聚濕成痰，痰濕內(nèi)阻，以致肝失疏泄，內(nèi)生痰濕，最終可發(fā)展為NAFLD。熊益群教授認(rèn)為，由先天或后天原因引起的脾腎不足是NAFLD 之根本，飲食失度、水濕內(nèi)停、肝氣郁滯都可聚濕生痰，痰濕、瘀血日久阻滯，留著于肝膽，久之則為肝癖[5]。綜上所述，NAFLD 的病位在肝，并與脾、腎、胃等臟腑關(guān)系密切，肝脾腎虧虛是其本，痰濕瘀是其標(biāo)。

1.2 NAFLD 的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制

1.2.1 腸道菌群失調(diào) 人體78%的微生物都在腸道中，腸道菌群種類繁多[6]，具有高穩(wěn)定性，若腸道菌群失調(diào)則易導(dǎo)致各種腸內(nèi)、腸外疾病。腸道與肝臟在解剖結(jié)構(gòu)上聯(lián)系緊密，肝臟70% ～75% 的血液源自腸道內(nèi)毛細(xì)血管的門靜脈，腸道細(xì)菌及其衍生物主要是通過腸肝循環(huán)經(jīng)門靜脈入肝，使肝臟成為腸道細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物最易接觸的器官之一[7-8]。個(gè)體在健康飲食和身體正常活動(dòng)的情況下，腸道菌群是相對穩(wěn)定的，但由于飲食不健康、酒精的攝入、抗生素的使用以及遺傳等因素的影響，會使宿主的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，導(dǎo)致腸道菌群的平衡狀態(tài)被打破，引起腸道菌群紊亂[9]。Yanmei 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腸屏障功能障礙時(shí)，腸道通透性增強(qiáng)，將能夠引起炎癥的細(xì)菌產(chǎn)物和代謝物通過門靜脈循環(huán)帶到肝臟，導(dǎo)致NAFLD 的發(fā)生。綜上所述，腸道菌群失調(diào)在NAFLD 的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，因此對腸道菌群失調(diào)進(jìn)行精準(zhǔn)調(diào)控是防治NAFLD 的重要靶點(diǎn)。

1.2.2 胰島素抵抗（IR） IR 是一種病理狀態(tài)，其實(shí)質(zhì)是由于各種因素導(dǎo)致胰島素作用的靶器官以及細(xì)胞對胰島素的敏感度降低，并由此引起游離脂肪酸（FFA）大量增加，導(dǎo)致肝臟攝取的FFA 逐漸增多，在早期代償期還能使之大量轉(zhuǎn)變?yōu)槿８视?，而在載脂蛋白完全消耗后，三酰甘油則因?yàn)闆]有移出，仍在肝細(xì)胞中儲存，隨著疾病的發(fā)展，過多的FFA 便會進(jìn)入線粒體內(nèi)發(fā)生β 氧化，導(dǎo)致β 氧化超載，使過剩的FFA 在肝細(xì)胞中大量堆積，從而加速了肝細(xì)胞的脂肪變性過程[11]。此外，IR 也是引發(fā)NAFLD 的原因之一，可促進(jìn)NAFLD 的發(fā)生發(fā)展。Min-Xuan 等[12]研究表明，NAFLD 患者的空腹胰島素指標(biāo)異于健康組，提示NAFLD 患者伴有一定的IR。IR 會降低胰島素對激素敏感性脂肪酶的抑制作用，使外周脂肪組織分解增加，血液中游離脂肪酸的含量也會相應(yīng)增加，導(dǎo)致大量的游離脂肪酸無法被抗氧化和使用，從而使三酰甘油含量增加，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪運(yùn)輸能力受到限制，大量脂肪堆積在肝臟內(nèi)，從而引起肝損傷。另外，脂肪肝會使IR 現(xiàn)象持續(xù)加重，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致病情惡化[13-14]。

1.2.3 “二次打擊”理論 “二次打擊”理論是由Day和James 在上世紀(jì)末提出的，它是目前臨床廣為認(rèn)可的解釋NAFLD 發(fā)生機(jī)制的學(xué)說[15]?！笆状未驌簟睂W(xué)說指出，IR 會引起肝臟內(nèi)三酰甘油積累，進(jìn)而降低肝臟對外界損傷因子、缺血和缺氧的抵抗能力。“二次打擊”是當(dāng)三酰甘油大量積聚于肝細(xì)胞內(nèi)時(shí)，會引發(fā)炎性細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激障礙等多方面的聯(lián)合作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞出現(xiàn)發(fā)炎、纖維化等改變，最終引起非酒精性脂肪性肝炎（NASH）等病理變化。NAFLD 則更易于遭到“二次打擊”，進(jìn)而加重了肝組織的壞死性發(fā)炎和纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生[16]。Panneerselvam 等[17]提出，活性氧、腸源性脂多糖以及由免疫細(xì)胞和脂肪細(xì)胞合成的可溶性介質(zhì)所引發(fā)的氧化應(yīng)激在NAFLD 的發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，這也是導(dǎo)致肝細(xì)胞遭受“二次打擊”的主要原因。NAFLD 的發(fā)病機(jī)制至今仍未被完全闡明，以往的“二次打擊”學(xué)說無法解釋涉及多種因素的NAFLD 發(fā)病機(jī)制，如今已被“多重打擊”學(xué)說所取代。

2 針灸治療脂肪肝的臨床研究

2.1 單純針刺療法

有研究[18]證實(shí)針刺治療NAFLD 療效顯著，可改善肝功能，降低血脂水平，有效緩解臨床癥狀。孟勝喜[19]隨機(jī)將NAFLD 患者分為兩組，針刺組依據(jù)調(diào)補(bǔ)肝腎治則進(jìn)行針刺治療，藥物組口服西藥治療，結(jié)果顯示，針刺組肝功指標(biāo)的改善情況優(yōu)于藥物組。張秋玲[20]收治NAFLD 患者110 例，隨機(jī)分為針刺組和藥物組，針刺組在選取穴位后采用提插補(bǔ)瀉手法予以針刺治療，藥物組口服水林佳（水飛薊賓膠囊）治療，結(jié)果顯示，針刺組的總有效率為96.4%，并發(fā)現(xiàn)針刺治療NAFLD 既能達(dá)到保肝降酶的作用，同時(shí)還可降脂，提升患者的治療效率。

2.2 電針療法

電針療法是針刺得氣后連接電針儀，運(yùn)用微量低頻脈沖電流帶動(dòng)針體從而刺激腧穴的一種療法，這種療法是在傳統(tǒng)中醫(yī)針刺療法的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，具有起效快、療效好、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。董燦等[21]研究電針結(jié)合生活方式控制治療肥胖型NAFLD 患者，結(jié)果顯示，與單純生活方式控制組對比，聯(lián)合治療組在改善腰圍和腰臀比、IR、肝臟脂肪含量、糖脂代謝方面效果均更優(yōu)。顧亞嬌等[22]選取肥胖型非酒精性單純性脂肪肝患者進(jìn)行研究，將其分為對照組和治療組，對治療組進(jìn)行針刺，并在相應(yīng)的3 組穴位上連接電針，選用疏密波治療，對照組患者在相同的穴位上施以針刺治療，結(jié)果顯示兩種治療方法均可降低肥胖型非酒精性單純性脂肪肝患者的體重指數(shù)、腰圍、臀圍，且治療組的療效優(yōu)于對照組。費(fèi)亞軍等[23]將NAFLD 患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用水穴（水穴即腎俞五十七穴）電針療法治療，對照組單純使用辛伐他汀治療，結(jié)果顯示，水穴電針療法能夠較好地改善NAFLD 患者的臨床癥狀，且對血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）均有顯著的降低作用，證明水穴電針療法對于肥胖型NAFLD 的治療具有重要意義。

2.3 穴位埋線療法

穴位埋線療法是基于傳統(tǒng)中醫(yī)針刺法發(fā)展起來的一種對穴位進(jìn)行持久、柔和物理刺激的療法，以中醫(yī)學(xué)的氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑理論等為指導(dǎo)。周曉玲等[24]納入200 例NAFLD 患者，將其隨機(jī)分為兩組，其中治療組予以背俞穴穴位埋線治療，對照組行常規(guī)西藥治療，結(jié)果顯示，治療組在治療后血清瘦素及IR 指數(shù)改善明顯，說明背俞穴穴位埋線在治療NAFLD 的同時(shí)還可以調(diào)節(jié)血脂代謝。黃振等[25]選取肝俞穴、太沖穴、豐隆穴等穴位進(jìn)行穴位埋線治療NAFLD 患者90 例，對照組90 例僅予口服西藥治療，結(jié)果表明穴位埋線在改善患者脅肋腹脹、倦怠納差等方面效果更好。周凌云等[26]選取下脘穴、中脘穴、氣海穴等為主穴進(jìn)行穴位埋線，來治療腹型肥胖合并單純性脂肪肝患者，結(jié)果表明，埋線組患者的總有效率明顯高于單純行針刺治療的針刺組患者。諸多研究表明，穴位埋線對于NAFLD 具有較好的治療效果。

2.4 耳穴貼壓療法

耳穴是指分布在耳廓上的腧穴，中醫(yī)典籍中有“耳者，宗脈之所聚也”的記載。耳穴貼壓療法是指在相應(yīng)的耳穴部位貼壓籽粒，予以中等強(qiáng)度按壓，以耳部出現(xiàn)微熱、酸脹感為度的一種中醫(yī)外治法。近年來，耳穴貼壓療法已運(yùn)用到各類疾病的治療中。張年等[27]隨機(jī)將NAFLD 患者分為兩組，觀察組給予耳穴貼壓配合生活干預(yù)療法治療，并與單獨(dú)給予生活方式干預(yù)的對照組進(jìn)行比較，結(jié)果顯示觀察組的有效率顯著高于對照組，證實(shí)了耳穴貼壓配合飲食療法、有氧運(yùn)動(dòng)及其他生活方式干預(yù)對NAFLD 患者有顯著的療效?？锥啪甑萚28]在服用阿托伐他汀鈣片的基礎(chǔ)上加用耳穴貼壓治療NAFLD 患者40 例，耳穴選取神門穴、肝穴、脾穴、膽穴、腎穴等，結(jié)果顯示治療后患者的肝功能和IR 指數(shù)均有顯著改善。陳訓(xùn)梅[29]將NAFLD患者分為四組，即益氣活血降脂散組、耳穴壓豆組、益氣活血降脂散合并耳穴壓豆組和西藥治療組，治療的結(jié)果顯示，益氣活血降脂散合并耳穴壓豆組50 例中，臨床治愈31 例，占62%，好轉(zhuǎn)13 例，占26%，總有效率88%，且血清TC、TG 全部在正常范圍，B超顯示肝脂肪變也較治療前明顯改善，證實(shí)了耳穴壓豆療法對NAFLD 有治療作用，并且具有無痛、安全的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，NAFLD 的發(fā)病與腸道菌群失調(diào)、IR、“二次打擊”等因素有關(guān)。近年來，針灸治療NAFLD已取得初步成效，文獻(xiàn)報(bào)道雖然有限，但已逐漸受到臨床工作者的重視。針灸療法在NAFLD 治療中的應(yīng)用較為常見，常用方法包括單純針刺、穴位埋線、電針、耳穴貼壓等，雖然各療法特點(diǎn)不一，但都可以有效改善病人的臨床癥狀，顯著提高病人的生活質(zhì)量。針灸雖然對NAFLD 有良好的療效，但其作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步探討。我們要著力探討針灸在NAFLD 治療中的具體作用機(jī)制及療效，明確相關(guān)的中醫(yī)臨床研究是否客觀，從而進(jìn)一步增加說服力。同時(shí)，臨床要優(yōu)化針灸治療的科研水平，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段來客觀評價(jià)臨床療效，并開展大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，碎片化研究、發(fā)掘針灸治療NAFLD 的取穴規(guī)律與療效機(jī)制，制定完善的針灸治療NAFLD 的規(guī)范化操作與療效評定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)注重以遠(yuǎn)期療效為目標(biāo)進(jìn)行隨訪，以更好地指導(dǎo)臨床，為NAFLD 及其他代謝性疾病的治療開辟新思路。