孫慶祥,季紅,徐真真,張文忠

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,山東 濟(jì)南 250355;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院 護(hù)理部,山東 濟(jì)南 250014)

據(jù)統(tǒng)計(jì)[1],2017年全球因不良飲食習(xí)慣造成的死亡人數(shù)為1100萬(wàn),占全部死亡人數(shù)的20%。大量研究證明,飲食因素與高血壓[2]、糖尿病[3]、冠心病[4]等慢性非傳染性疾病的發(fā)生密切相關(guān)。食物素養(yǎng)由計(jì)劃、選擇、管理、準(zhǔn)備食物所需的知識(shí)、技能和行為組成,可以影響人們的飲食習(xí)慣和飲食行為[5-6]。高水平的食物素養(yǎng)意味著個(gè)人擁有更好的食物相關(guān)知識(shí)與技能,更傾向于健康的飲食習(xí)慣和飲食行為[7-8];相反,個(gè)人食物素養(yǎng)水平低會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的食物選擇,對(duì)慢性病產(chǎn)生不利影響[9]。因此,早期、準(zhǔn)確評(píng)估食物素養(yǎng)水平是醫(yī)護(hù)人員糾正個(gè)人不良飲食習(xí)慣、開展飲食健康教育的前提。目前,國(guó)外關(guān)于食物素養(yǎng)的研究已較為完善,且已開發(fā)多種食物素養(yǎng)評(píng)估工具[10-11]。而國(guó)內(nèi)對(duì)食物素養(yǎng)的研究尚處于起步階段,尚缺乏基于我國(guó)文化和醫(yī)療背景的高質(zhì)量評(píng)估工具。本文對(duì)食物素養(yǎng)的定義、評(píng)估工具進(jìn)行綜述,旨在為國(guó)內(nèi)護(hù)理人員選擇合適的工具及開展相關(guān)研究提供借鑒。

1 食物素養(yǎng)的概念

目前對(duì)食物素養(yǎng)尚無(wú)統(tǒng)一定義。Krause等[12]首次將食物素養(yǎng)定義為個(gè)人獲得、解釋和理解基本食物和營(yíng)養(yǎng)信息以及使用這些信息促進(jìn)健康的能力。Yoo等[13]基于Nutbeam健康素養(yǎng)概念,將食物素養(yǎng)進(jìn)一步分為功能性素養(yǎng)、互動(dòng)性素養(yǎng)和批判性素養(yǎng)。功能性食物素養(yǎng)是指獲取和理解食物和營(yíng)養(yǎng)信息的能力;互動(dòng)性食物素養(yǎng)是指與他人交流、學(xué)習(xí)食物信息的能力;批判性食物素養(yǎng)是指判斷食物質(zhì)量、思考飲食行為影響因素以及思考食物選擇對(duì)社會(huì)影響的能力。Park等[14]認(rèn)為食物素養(yǎng)是計(jì)劃、管理、選擇、準(zhǔn)備食物以滿足自身需要的知識(shí)、技能和行為的集合。這是目前使用最廣泛的定義,但該定義未考慮社會(huì)環(huán)境因素。Cullen等[15]在Vidgen的定義上進(jìn)行補(bǔ)充,認(rèn)為食物素養(yǎng)是一種考慮環(huán)境、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和文化因素,實(shí)現(xiàn)個(gè)人飲食健康的能力。這一定義將整個(gè)食物系統(tǒng)整合到食物素養(yǎng)的概念框架中,豐富了食物素養(yǎng)的內(nèi)涵。綜上所述,可將食物素養(yǎng)定義歸納為:實(shí)現(xiàn)健康飲食所需的各種知識(shí)、技能、行為與態(tài)度。

2 評(píng)估工具的研究進(jìn)展

2.1 成人食物素養(yǎng)評(píng)估工具

2.1.1 自我感知食物素養(yǎng)量表(self-perceived food literacy scale,SPFLS) 該量表由Poelmn等[16]在2018年編制完成,以衡量成年人自我感知的食物素養(yǎng)水平,為自評(píng)問卷。包含烹飪技能、飲食抵抗力、健康飲食風(fēng)格、自覺飲食、食物標(biāo)簽、飲食計(jì)劃、健康飲食、食物儲(chǔ)備等8個(gè)維度,29個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“從不”到“總是”依次計(jì)1～5分,分?jǐn)?shù)越高,表示個(gè)人食物素養(yǎng)水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83,探索性因子分析提示,累計(jì)方差解釋率為57%,驗(yàn)證性因子分析模型擬合度良好。其中健康飲食風(fēng)格維度Cronbach’s α系數(shù)低于0.7。鑒于健康飲食風(fēng)格維度Cronbach’s α系數(shù)較差,量表開發(fā)者指出健康飲食風(fēng)格維度不可單獨(dú)使用。目前,SPFLS已在西班牙[17]、巴西[18]、羅馬尼亞[19]等多個(gè)國(guó)家人群中使用,顯示出良好的信效度。SPFLS側(cè)重于評(píng)估個(gè)人選擇、烹飪、處置食物的能力,可以幫助護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)個(gè)人飲食行為存在的問題,從而開展針對(duì)性的飲食教育,引導(dǎo)其形成健康飲食行為。但未涉及互動(dòng)性食物素養(yǎng)和批判性食物素養(yǎng)的評(píng)估,具有一定局限性。

2.1.2 食物素養(yǎng)行為清單( food literacy behaviours checklist,FLBC) 該量表由Begley等[20]于2018年編制完成,用于評(píng)估低收入成年人群的食物素養(yǎng)水平,為自評(píng)問卷,包括計(jì)劃和管理、食物準(zhǔn)備、食物選擇3個(gè)維度,共14個(gè)條目,由受測(cè)者自行填寫。各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從“從不”到“總是”分別計(jì)1～4分,該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.78。錢煒煒[21]對(duì)FLBC進(jìn)行漢化,形成3個(gè)維度,15個(gè)條目的中文版居民食品素養(yǎng)問卷,并在550名揚(yáng)州市常住居民進(jìn)行驗(yàn)證,結(jié)果顯示中文版居民食品素養(yǎng)問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.87,重測(cè)信度為0.95。FLBC可以幫助護(hù)理人員了解個(gè)人在食物選擇、準(zhǔn)備、烹飪過程中存在的問題。但該量表僅評(píng)估了基本的功能性食物素養(yǎng),未涉及更高級(jí)的互動(dòng)性食物素養(yǎng)和評(píng)判性食物素養(yǎng),難以全面評(píng)估食物素養(yǎng)的基本屬性。

2.1.3 食物素養(yǎng)工具(food literacy tool,FOODLIT-tool) 該量表由Rosas等[22]于2022年編制完成,旨在評(píng)估成年人的食物素養(yǎng)水平,為自評(píng)問卷。包括烹飪能力、生產(chǎn)和質(zhì)量、選擇和計(jì)劃、環(huán)境安全、來(lái)源、決定因素、影響因素7個(gè)維度,共40個(gè)條目,其中前24個(gè)條目評(píng)估個(gè)人食物素養(yǎng)水平,采用Likert4級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高,表示受測(cè)者食物素養(yǎng)水平越高,后16個(gè)條目評(píng)估個(gè)人食物素養(yǎng)水平的影響因素。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.83,結(jié)構(gòu)效度良好。FOODLIT-tool不僅可以評(píng)估飲食衛(wèi)生和安全知識(shí),還可以幫助臨床護(hù)理人員系統(tǒng)評(píng)估個(gè)人食物素養(yǎng)的影響因素,從而為食物素養(yǎng)干預(yù)方案的制定提供依據(jù)。但未報(bào)告量表重測(cè)信度,心理學(xué)測(cè)量指標(biāo)有待完善。

2.1.4 簡(jiǎn)短食物素養(yǎng)問卷(short food literacy questionnaire,SFLQ) 該量表由瑞士學(xué)者Gréa等[23]基于健康素養(yǎng)模型編寫完成,為自評(píng)問卷,主要用于評(píng)估成年人的食物素養(yǎng)水平,包含功能性食物素養(yǎng)、互動(dòng)性食物素養(yǎng)、評(píng)判性食物素養(yǎng)3個(gè)維度,共12個(gè)條目。條目1、4、5、6、9、10、11、12采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從“強(qiáng)烈不同意/非常困難” 到“強(qiáng)烈同意/非常容易”依次計(jì)1～4分,條目2、3、8采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“非常糟糕”到“非常好”依次記1～5分,分?jǐn)?shù)越高,表示個(gè)人食物素養(yǎng)水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81,重測(cè)信度為0.81。該量表已被應(yīng)用于非酒精性脂肪肝患者[24]、慢性腎病患者[25],幫助臨床醫(yī)護(hù)人員快速了解該類患者的飲食行為,結(jié)果發(fā)現(xiàn)食物素養(yǎng)越高的患者,其飲食行為越健康。與其他工具相比,SFLQ涵蓋功能性食物素養(yǎng)、互動(dòng)性食物素養(yǎng)、評(píng)判性食物素養(yǎng),側(cè)重于評(píng)估個(gè)人對(duì)健康飲食信息的理解、搜索、判斷能力,但量表評(píng)估內(nèi)容未涉及個(gè)人食物選擇對(duì)自身健康的影響。

2.2 兒童食物素養(yǎng)評(píng)估工具 鑒于兒童與成年人的飲食特點(diǎn)存在差異,采用成人食物素養(yǎng)評(píng)估工具可能難以真實(shí)、準(zhǔn)確反映兒童食物素養(yǎng)水平,因此有學(xué)者開發(fā)了專門針對(duì)兒童的食物素養(yǎng)評(píng)估工具。

2.2.1 兒童食物素養(yǎng)評(píng)估工具(tool for food literacy assessment in children,TFLAC) 該量表是Amin等[26]在2018年編制而成,主要用于評(píng)估4～5年級(jí)兒童的食物素養(yǎng)水平,為自評(píng)問卷。包含食物系統(tǒng)知識(shí)、烹飪技能、烹飪知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、飲食自我效能5個(gè)維度,共25個(gè)條目。題型分為判斷題、連線題、排序題,答對(duì)記1分,答錯(cuò)記0分,總分范圍0～40分,分?jǐn)?shù)越高,表示兒童食物素養(yǎng)水平越高。該量表各維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.63～0.98,重測(cè)信度為0.64～0.70。目前已經(jīng)在英國(guó)、土耳其等國(guó)家兒童人群中應(yīng)用[27],顯示出良好的信效度。有研究[28]顯示,兒童過多食用高熱量食物,而較少食用水果和蔬菜,兒童飲食行為存在巨大風(fēng)險(xiǎn)。此外,兒童時(shí)期是養(yǎng)成飲食習(xí)慣的關(guān)鍵階段[29],而TFLAC可以幫助護(hù)理人員及早識(shí)別存在不良飲食習(xí)慣的兒童,從而為其提供必要的健康教育,引導(dǎo)其形成健康的飲食習(xí)慣。但TFLAC有些條目?jī)?nèi)容(如烹飪技能、食品安全知識(shí))過于超前,即使研究者進(jìn)行解釋,兒童可能也無(wú)法理解,未來(lái)可考慮對(duì)條目?jī)?nèi)容進(jìn)行調(diào)整,以適用兒童思維水平。

2.2.2 學(xué)齡前兒童食物素養(yǎng)評(píng)估工具(pre-schoolers food literacy assessment tool,Preschool-FLAT) Preschool-FLAT由Tabacchi等[30]在2019年編制而成,為他評(píng)問卷。該量表主要用于評(píng)估3～6歲兒童食物、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的知識(shí)和技能,包括食物與體重、食物與健康、食物與環(huán)境、常規(guī)飲食、膳食金字塔5個(gè)維度,共20個(gè)條目。測(cè)試開始前,評(píng)估者以講故事的方式向兒童介紹研究的目的、主題。測(cè)試開始后,評(píng)估者提出問題和要求,問題以圖片的形式呈現(xiàn),兒童通過裁剪、粘貼、繪畫的方式回答問題,答對(duì)計(jì)1分,答錯(cuò)計(jì)0分,最低分0分,最高分20分,分?jǐn)?shù)越高,表示兒童的食物素養(yǎng)水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.76,內(nèi)容效度為0.88,比較擬合指數(shù)為0.94,近似誤差均方根為0.033,具有良好的信效度。目前僅有意大利版本[31],尚未有中文版。Preschool-FLAT各條目采用圖片、繪畫的方式評(píng)估,能引起兒童做題興趣,依從性好。但該工具必須由經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)、熟悉了解食物素養(yǎng)基本概念的專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)估,專業(yè)性較強(qiáng),用時(shí)較長(zhǎng)。TFLAC和Preschool-FLAT都可評(píng)估兒童食物素養(yǎng)基本屬性,與TFLAC 相比,Preschool-FLAT條目?jī)?nèi)容更簡(jiǎn)單,更適合兒童時(shí)期思維特點(diǎn)。

2.3 其他工具

2.3.1 社區(qū)老年人食物素養(yǎng)評(píng)估工具(food literacy assessment tool for community-dwelling elderly people,FLATEP) 該量表由So等[32]于2021年編制完成,用于測(cè)量老年人的食物素養(yǎng)水平,為自評(píng)問卷。包括準(zhǔn)備與烹飪、分配、生產(chǎn)與處置3個(gè)維度,共13個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,從“強(qiáng)烈不同意”到“強(qiáng)烈同意”依次計(jì)1～5分,分?jǐn)?shù)越高,表示老年人食物素養(yǎng)水平越高。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.71～0.89,內(nèi)容效度為0.88,探索性因子分析顯示,所有條目因子載荷>0.4,信效度可接受。目前該量表僅在韓國(guó)地區(qū)應(yīng)用。該量表考慮了老年人隨年齡增長(zhǎng)理解力下降的情況,未納入食物素養(yǎng)復(fù)雜概念,可以作為快速檢測(cè)老年人食物素養(yǎng)的簡(jiǎn)單工具。但該量表僅評(píng)估了食物生產(chǎn)、準(zhǔn)備等功能性食物素養(yǎng),未涉及更高級(jí)的互動(dòng)性食物素養(yǎng)和評(píng)判性食物素養(yǎng),不能全面概括食物素養(yǎng)的內(nèi)涵。

2.3.2 糖尿病患者食物素養(yǎng)評(píng)估工具(food literacy questionnaire in people with diabetes,FLQD) 該量表由Bastami等[33]于2022年編制完成,旨在幫助醫(yī)護(hù)人員評(píng)估糖尿病患者的飲食相關(guān)知識(shí)與技能,為自評(píng)問卷。該量表包含閱讀營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽、分類食物、計(jì)算食物份量、理解食物影響、準(zhǔn)備食物5個(gè)維度,共33個(gè)條目。其中閱讀營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽維度采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法,從“總是”到“很少”依次記1～4分,其余維度的回答提供四個(gè)選項(xiàng),只有一個(gè)為正確答案,答對(duì)得1分,答錯(cuò)得0分,分?jǐn)?shù)越高,表示糖尿病患者食物素養(yǎng)水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.83,內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度良好。目前該量表尚未在其他地區(qū)應(yīng)用。FLQD以糖尿病患者為研究對(duì)象,可以直接評(píng)估糖尿病患者的食物素養(yǎng)水平,便于醫(yī)護(hù)人員了解糖尿病患者的飲食自我管理能力,從而制定干預(yù)性措施。但該量表是專門針對(duì)糖尿病開發(fā),適用人群局限。

3 評(píng)估工具的比較分析及建議

3.1 基本情況比較 隨著研究的深入,食物素養(yǎng)評(píng)估工具經(jīng)歷了從成人工具到兒童專用工具的發(fā)展過程。從開發(fā)國(guó)家看,均為國(guó)外專家編制,僅FLBC有中文版本。從評(píng)估方式看,以受測(cè)者自評(píng)為主,只有Preschool-FLAT為他評(píng)問卷。從心理學(xué)測(cè)量角度看,大部分評(píng)估工具已在大樣本人群中驗(yàn)證,具有良好的信效度。從應(yīng)用情況看,SFLQ因其簡(jiǎn)潔、高效,是使用最廣泛的工具。

3.2 內(nèi)容比較 各種評(píng)估工具的內(nèi)容側(cè)重點(diǎn)存在差異,SPFLS、FLBC、FOODLIT-tool等的開發(fā)基于Vidgen定義的食物素養(yǎng)概念模型,側(cè)重于評(píng)估個(gè)人食物選擇、計(jì)劃、管理、準(zhǔn)備所需的知識(shí)、技能和行為。SFLQ的編制則以健康素養(yǎng)模型為理論基礎(chǔ),關(guān)注個(gè)人功能性食物素養(yǎng)、互動(dòng)性食物素養(yǎng)、批判性食物素養(yǎng)。FLQD的評(píng)估內(nèi)容側(cè)重于評(píng)估糖尿病飲食知識(shí)、技能。其余評(píng)估工具以評(píng)估食物素養(yǎng)的某一屬性為主,測(cè)量維度單一。

3.3 護(hù)理人員評(píng)估工具選擇建議 不同年齡、環(huán)境的人群特點(diǎn)各異,選擇的評(píng)估工具也應(yīng)存在差別。建議臨床護(hù)理人員根據(jù)臨床環(huán)境,結(jié)合受測(cè)者年齡、工具內(nèi)容合理選擇工具。針對(duì)不同年齡選擇不同的評(píng)估工具。TFLAC、Preschool-FLAT結(jié)合圖片和繪畫進(jìn)行測(cè)評(píng),能激發(fā)兒童的興趣,建議作為兒科護(hù)理人員測(cè)評(píng)兒童食物素養(yǎng)水平的評(píng)估工具。FLATEP和FLBC條目?jī)?nèi)容簡(jiǎn)單,通俗易懂,對(duì)文化水平要求低,適合護(hù)理人員評(píng)估老年人的食物素養(yǎng)水平。針對(duì)不同環(huán)境選擇不同的評(píng)估工具。SFLQ條目少、完成時(shí)間短,可作為護(hù)理人員在門診、社區(qū)篩查時(shí)使用。FOODLIT-tool評(píng)估內(nèi)容全面,可以幫助護(hù)理人員確定個(gè)人食物素養(yǎng)水平影響因素,從而展開針對(duì)性的飲食健康教育,適合評(píng)估住院患者。

4 不足與啟示

4.1 現(xiàn)有評(píng)估工具的不足 國(guó)內(nèi)食物素養(yǎng)評(píng)估工具的研究起步較晚,大多漢化國(guó)外量表,是否適用我國(guó)人群還需大樣本人群驗(yàn)證;缺乏基于我國(guó)文化背景研發(fā)的食物素養(yǎng)評(píng)估工具;部分工具尚未進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析,結(jié)構(gòu)效度有待完善;較少有專門針對(duì)特殊疾病人群的食物素養(yǎng)評(píng)估工具。

4.2 對(duì)未來(lái)研究的啟示 護(hù)理人員作為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主力軍,在個(gè)人食物素養(yǎng)的評(píng)估中發(fā)揮關(guān)鍵作用。護(hù)理人員可以通過食物素養(yǎng)評(píng)估工具,及早發(fā)現(xiàn)個(gè)人飲食行為存在的問題,識(shí)別食物與營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、技能缺乏者,引導(dǎo)個(gè)人形成良好的飲食習(xí)慣,做出健康的食物選擇,預(yù)防不良飲食行為對(duì)個(gè)人健康的負(fù)面影響,幫助個(gè)人實(shí)現(xiàn)健康飲食。為促進(jìn)我國(guó)食物素養(yǎng)評(píng)估工具的發(fā)展,國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)食物素養(yǎng)評(píng)估工具的研究與驗(yàn)證,結(jié)合不同疾病人群飲食特點(diǎn),開發(fā)具有針對(duì)性評(píng)估工具,正確評(píng)估各類人群的食物素養(yǎng)水平,為評(píng)估方案與干預(yù)措施的制定提供可靠的依據(jù)。