顧 婕 綜述,顧雅靜,李 蓉,裴雪丹,陳光明 審校

(湖州師范學(xué)院護(hù)理學(xué)院,浙江 湖州 313000)

早產(chǎn)兒主要指胎齡不足37周出生的新生兒,隨著國家生育政策的開放、高齡產(chǎn)婦隨之增加,我國每年早產(chǎn)兒出生率也隨之增加[1]。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟,出生后常常需要呼吸機輔助呼吸,近年來,無創(chuàng)通氣技術(shù)發(fā)展迅速,已成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)中早產(chǎn)兒呼吸支持最普遍的技術(shù)[2]。無創(chuàng)通氣模式中的經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)聯(lián)合肺泡表面活性劑(PS)替代治療已被推薦為NRDS一線治療手段[3]。有研究表明,在眾多危險因素中,早產(chǎn)、窒息、呼吸窘迫綜合征、24 h內(nèi)接受NCPAP呼吸支持等為獨立危險因素[4]。由于無創(chuàng)機械通氣(NIV)使用率增高,由NIV引起的喂養(yǎng)不耐受(FI)發(fā)生率也隨之增高。FI不僅會導(dǎo)致早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中斷,延遲達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的時間,而且會增加營養(yǎng)不良及感染風(fēng)險;嚴(yán)重影響早產(chǎn)兒的存活率及遠(yuǎn)期生長發(fā)育[2]。本文針對使用NIV的早產(chǎn)兒FI所采取的喂養(yǎng)支持策略相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以期在FI方面提供更全面的護(hù)理干預(yù)方法。

1 NIV對早產(chǎn)兒FI的影響

1.1NIV通路的影響 極低出生體重兒(VLBWI)NIV與FI和NEC的發(fā)生相關(guān),盡管通氣可能誘發(fā)FI的機制尚不清楚[5]。NIV管路末端通過鼻塞或面罩連接早產(chǎn)兒進(jìn)行輔助通氣,一定壓力的氣體通過呼吸機管路進(jìn)入氣道的同時,部分氣體通過食管持續(xù)進(jìn)入胃、腸,導(dǎo)致胃膨脹、腹脹,引起患兒嘔吐,嚴(yán)重者導(dǎo)致NEC及腸穿孔等問題。JAILE等[6]將NIV引起的氣態(tài)腸擴張稱為“持續(xù)正壓通氣(CPAP)腹部綜合征”,研究發(fā)現(xiàn)在25例使用了NCPAP的早產(chǎn)兒中,體重小于1 000 g的患兒由CPAP引起的氣體性腸脹占83%,沒有接受NCPAP的29例早產(chǎn)兒中只有3例(10%)出現(xiàn)了與“CPAP腹部綜合征”難以區(qū)分的氣體腸脹。該綜合征通常發(fā)生在50%以上接受NCPAP治療4～7 d后的早產(chǎn)兒身上,其特點是腹部柔軟、腫脹,放射學(xué)檢查顯示包括小腸和大腸袢均勻擴張,無腸壁增厚、氣腫或游離空氣,最常見于VLBWI[5]。此外,呼吸通路裝置的鼻塞或面罩會遮擋患兒的部分面部,干擾其吸吮和經(jīng)口喂養(yǎng)[7]。

1.2NIV模式的影響 目前,NICU應(yīng)用較為廣泛的NIV模式為:NCPAP、經(jīng)鼻同步間歇指令通氣(NSIMV)模式、經(jīng)鼻間歇正壓通氣(NIPPV)模式。一項評估NIV對腸系膜血流和胃排空影響的研究顯示,早產(chǎn)兒接受NCPAP時餐前腸系膜上動脈血流速度(SMA-BFV)較低,即NCPAP是導(dǎo)致早產(chǎn)兒餐前SMA-BFV出生后減弱的一個因素,這將導(dǎo)致早產(chǎn)兒胃排空延遲,這可能與FI有關(guān)[8]。另一項研究發(fā)現(xiàn),NCPAP施加的持續(xù)氣道正壓可對膈肌施加壓力,從而改變胃排空速度[9]。一項Cochrane系統(tǒng)綜述比較了NIPPV與NCPAP關(guān)于胃脹、胃腸道穿孔和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)2組之間的任何變量均無顯著差異[10]。劉莉等[11]研究發(fā)現(xiàn),NSIMV組患兒腹瀉發(fā)生率顯著低于NCPAP組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) ;但2組患兒FI、NEC的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。目前還需要開展具體的臨床研究來評估不同類型的NIV模式對FI和NEC發(fā)生的影響。

2 早產(chǎn)兒FI的評估

FI通常是通過胃殘余量、腹脹及嘔吐或喂養(yǎng)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評價,至今FI尚無國際統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。MOORE等[13]通過概念分析法建議將FI定義為“無法消化的腸內(nèi)喂養(yǎng)”,并分為3個方面,包括胃殘余量,腹脹,腸內(nèi)喂養(yǎng)的減少、延遲甚至停止。我國《早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受臨床診療指南(2020)》[14]指出,FI定義:(1)胃殘余量超過前一次喂養(yǎng)量的50%,伴嘔吐和(或)腹脹;(2)喂養(yǎng)計劃失敗,包括減少、延遲或中斷腸內(nèi)喂養(yǎng)。這與MOORE等[13]的定義相一致,是判斷早產(chǎn)兒FI較為全面、實用的臨床指標(biāo)。2015年加拿大《極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南》的建議:出生體重小于500、500～<750、750～1 000、>1 000 g的早產(chǎn)兒每餐達(dá)到最小喂養(yǎng)量2、3、4、5 mL后才開始計算胃殘余量,并提出不必常規(guī)測量腹圍[15]。

3 NIV早產(chǎn)兒FI護(hù)理干預(yù)

3.1乳品選擇 目前,親母母乳被認(rèn)為是早產(chǎn)兒的首選食物,母乳喂養(yǎng)可降低早產(chǎn)兒嚴(yán)重疾病發(fā)生率,尤其是初乳可促進(jìn)消化系統(tǒng)發(fā)育成熟,減少FI的發(fā)生[16]。若沒有新鮮母乳,冰凍母乳同樣是首選,其次選擇為捐贈母乳,再次為早產(chǎn)兒配方奶[17]。NIV患兒禁食時,可采用初乳口腔免疫治療(C-OIT):出生后48 h內(nèi)開始,每2～4小時1次,使用1 mL注射器推注0.3～0.5 mL初乳至患兒口腔內(nèi)的頰黏膜,或用棉簽蘸取初乳涂抹頰黏膜[18]。盡早實施C-OIT可調(diào)節(jié)早產(chǎn)兒胃腸道功能,促進(jìn)胃腸激素分泌,有助于完善早產(chǎn)兒胃腸結(jié)構(gòu),改善消化功能,減輕NIV患兒腹脹[19-20]。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,C-OIT可降低早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率[相對風(fēng)險度(RR)=0.42,95%可信區(qū)間(95%CI)0.26～0.68],縮短全腸道喂養(yǎng)時間[平均差(MD)=-2.46,95%CI-3.46～-1.45],降低FI發(fā)生率(RR=0.48,95%CI0.36～0.64)[21]。

無法提供母乳時,配方奶作為補充和替代被廣泛使用,根據(jù)蛋白質(zhì)是否水解,可將配方奶分為整蛋白配方奶和水解蛋白配方奶,其中水解蛋白配方奶是通過加熱、超濾、水解等加工處理,將大分子蛋白轉(zhuǎn)化為小分子短肽甚至游離氨基酸的形式,包括部分水解蛋白配方奶、深度水解蛋白配方奶(EHF)、氨基酸配方奶。與標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒配方奶(SPF)相比較,EHF的蛋白質(zhì)呈短肽,有助于促胃動素生成,加強胃腸道轉(zhuǎn)運,縮短達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)的時間[22-23]。1項meta分析結(jié)果顯示,與整蛋白配方奶相比,使用EHF能顯著降低早產(chǎn)兒NEC(RR=0.33,95%CI0.12～0.88)和FI(RR=0.40,95%CI0.21～0.76)的風(fēng)險[24]?？紤]到EHF對體格生長的影響,故有研究表明尚不能支持常規(guī)在早產(chǎn)兒中預(yù)防性使用EHF的結(jié)論,EHF是否影響患兒的生長發(fā)育及遠(yuǎn)期預(yù)后,仍有待進(jìn)一步研究[25-26]。氨基酸配方奶常用于對牛奶蛋白過敏的患兒,有研究發(fā)現(xiàn)氨基酸配方奶喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒,其糞便中鈣衛(wèi)蛋白含量下降,從而減輕腸道炎癥,改善FI[27]。

3.2喂養(yǎng)方案

3.2.1開奶時間 在NIV早產(chǎn)兒中,宮內(nèi)及出生情況、呼吸損害的嚴(yán)重程度可能有很大差異,因此,營養(yǎng)需求、FI風(fēng)險及對生長的影響存在較大差異,最佳喂養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化方案也有很大差異[28]。2015年加拿大《極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南》推薦,出生后應(yīng)盡早喂養(yǎng),推薦24 h內(nèi)開始[15]。早產(chǎn)兒早期喂養(yǎng)并不是完全腸道營養(yǎng),而是利用早期喂養(yǎng)的生物學(xué)特點,使早產(chǎn)兒胃腸道更早地得到食物的有效刺激,從而反射性提高其胃腸內(nèi)激素分泌,促進(jìn)消化酶的分泌及胃腸功能的成熟,從而達(dá)到胃腸道激活機體免疫防御機制,反過來促進(jìn)其吸吮能力及腸上皮細(xì)胞的發(fā)育[29]。由于早產(chǎn)兒個體差異性,根據(jù)早產(chǎn)兒有無窒息及嚴(yán)重程度、是否使用呼吸機輔助呼吸等,在開奶時間上存在差異,目前尚未對時間進(jìn)行統(tǒng)一[30]。

3.2.2喂養(yǎng)速度 目前,國內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)加奶速度并沒有統(tǒng)一規(guī)范,存在很多爭議。BOZZETTI等[5]指出NIV的早產(chǎn)兒可能出現(xiàn)呼吸不穩(wěn)定,從而影響其喂養(yǎng)耐受性;此外,腸內(nèi)喂養(yǎng)還可能影響其呼吸的穩(wěn)定性;故對NIV治療早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持最主要的挑戰(zhàn)是保證足夠的熱量攝入,同時避免FI發(fā)生。(1)早期微量腸道喂養(yǎng)(MEN):指早產(chǎn)兒出生后24 h內(nèi)開始以10～15 mL/(kg·d)為起始奶量進(jìn)行腸內(nèi)喂養(yǎng),以持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)胃管或經(jīng)口喂養(yǎng)乳制品的一種方式[31]。有研究者認(rèn)為,MEN可促進(jìn)胃腸道的成熟,改善FI[30]。一項Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果顯示,MEN組與相應(yīng)時間腸內(nèi)禁食組相比較,2組達(dá)到全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時間和NEC的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)[32]。因此,對于NIV早產(chǎn)兒是否適用需保持謹(jǐn)慎,應(yīng)用之前應(yīng)首先評估患兒的實際情況。(2)營養(yǎng)喂養(yǎng):加拿大《極低出生體重早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南》中建議出生體重小于1 000 g 的早產(chǎn)兒奶量增加速度為 15～20 mL/(kg·d),出生體重大于或等于1 000 g的早產(chǎn)兒增加奶量的速度為 30 mL/(kg·d)[31]。許多學(xué)者擔(dān)心早產(chǎn)兒喂養(yǎng)速度增長過快,會引起腹脹、FI和無創(chuàng)呼吸支持不穩(wěn)定的風(fēng)險增加,保守喂養(yǎng)方案又會延遲完全腸內(nèi)喂養(yǎng)的建立,延長腸外營養(yǎng)的暴露時間,增加晚發(fā)性敗血癥的風(fēng)險[33-34]。最近一項關(guān)于早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)進(jìn)展與NIV相容性的回顧性隊列研究表明,體重小于1 500 g的早產(chǎn)兒出生后使用NCPAP/NIPPV通氣管理、治療方案(如無創(chuàng)性表面活性物質(zhì)應(yīng)用、母乳供應(yīng)和營養(yǎng)方案)穩(wěn)定,患兒基本情況穩(wěn)定后給予快速標(biāo)準(zhǔn)化腸內(nèi)營養(yǎng)促進(jìn)(STENA)方案[起始奶量為30 mL/(kg·d),增長奶量為20～30 mL/(kg·d)],結(jié)果顯示這樣的奶量增長方式不會阻礙NIV,與慢速喂養(yǎng)[起始奶量為10 mL/(kg·d),奶量增長為10～15 mL/(kg·d)]相比對NEC風(fēng)險無顯著影響[33]。目前,臨床上喂養(yǎng)量增加的速度尚無定論,在NIV患兒喂養(yǎng)奶量增長速度上應(yīng)更加謹(jǐn)慎,并重視喂養(yǎng)后的適應(yīng)性變化,不能僅以腹脹作為判定FI的指針[17]。

3.2.3喂養(yǎng)準(zhǔn)備 早產(chǎn)兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟,神經(jīng)反射尚未完善,易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸失調(diào),導(dǎo)致進(jìn)食時間長,吸吮無力,經(jīng)口喂養(yǎng)困難,嘔吐誤吸,呼吸暫停等并發(fā)癥[35]。使用NIV的早產(chǎn)兒喂養(yǎng)及發(fā)育情況很大程度決定了生存質(zhì)量和住院時間[36]。經(jīng)口喂養(yǎng)為最佳途徑,完全經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒出院的標(biāo)準(zhǔn)之一[37]。經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備措施:(1)口腔運動干預(yù)(OMI),參考 FUCILE等[38]的15 min按摩法,以口周、口腔按摩為主的干預(yù)手段,對早產(chǎn)兒面部肌肉組織做按壓使其產(chǎn)生吸吮反射活動。倪益華等[39]研究發(fā)現(xiàn)OMI可改善經(jīng)口喂養(yǎng)VLBWI的喂養(yǎng)情況和發(fā)育情況,降低FI發(fā)生率。OMI的適宜對象為生理狀態(tài)穩(wěn)定且矯正胎齡大于或等于28周的早產(chǎn)兒,當(dāng)使用NIV治療時,因佩戴鼻塞或面罩等原因,可能會影響OMI效果,而口腔按摩則可能會影響NIV的通氣壓力,在進(jìn)行OMI前需評估早產(chǎn)兒自主呼吸情況[40]。(2)非營養(yǎng)性吸吮(NNS),讓早產(chǎn)兒吮吸無孔橡皮奶嘴來間接刺激吸吮反射。NNS可促進(jìn)吸吮反射成熟,增加胃液分泌,促進(jìn)胃排空,加快胃腸道發(fā)育成熟,從而降低FI發(fā)生率[41]。一項涉及12個隨機對照研究(RCT)研究共746例VLBWI的Cochrane系統(tǒng)評價指出,NNS可以增加早產(chǎn)兒的生理穩(wěn)定性,提高患兒的氧飽和度,降低心率,縮短達(dá)全腸內(nèi)營養(yǎng)時間[42]。(3)吞咽刺激訓(xùn)練,刺激咽喉部肌群,食指輕輕按摩或叩擊早產(chǎn)兒舌后部、軟腭、咽后壁、腭舌弓、咽腭等部位,每處刺激小于3 s,刺激時觀察早產(chǎn)兒是否有嘔吐表現(xiàn)(如臉紅、惡心、嘴張開),休息5 s待完成吞咽反應(yīng)后再刺激下一部位,以避免誘發(fā)嘔吐反應(yīng)[43]。張進(jìn)軍等[44]對100例出生胎齡為26～32周的早產(chǎn)兒研究發(fā)現(xiàn),對早產(chǎn)兒早期施行吞咽刺激訓(xùn)練及NNS,能夠加快建立吞咽吸吮反射,改善經(jīng)口喂養(yǎng)狀況,促進(jìn)其康復(fù)。針對NIV治療的早產(chǎn)兒在呼吸情況穩(wěn)定后應(yīng)盡早實施相應(yīng)的喂養(yǎng)準(zhǔn)備措施,以避免FI、宮外發(fā)育遲緩等并發(fā)癥的發(fā)生,甚至影響其生長發(fā)育。

3.3家庭支持療法 (1)袋鼠式護(hù)理(KMC):指導(dǎo)母親取半臥位,裸露胸膛,患兒NIV管路通暢無折疊,鼻塞固定穩(wěn)妥,僅穿紙尿褲,皮膚直接接觸母親,母親開衫棉衣包裹患兒進(jìn)行保暖,指導(dǎo)其進(jìn)行撫觸及喂養(yǎng)。李玲燕[45]研究發(fā)現(xiàn),KMC可以縮短無創(chuàng)輔助通氣超未成熟兒完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)時間,這與熊小云等[46]研究結(jié)果一致,在KMC過程中患兒無管道滑脫、嗆奶、感染等情況發(fā)生,其應(yīng)用是安全可行的。(2)父母聲頻音樂療法:音樂療法是利用樂音、節(jié)奏對生理或心理疾病患者進(jìn)行治療的一種方法,包括父母聲音刺激。有研究表明,父母的聲音刺激可以幫助親子關(guān)系的建立,促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦發(fā)育,提高喂養(yǎng)效果,減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[47]。周林娟等[48]在家庭綜合音樂療法結(jié)合鳥巢護(hù)理對VLBWI影響的研究中發(fā)現(xiàn),于每天早、中、晚將錄有父母親聲音的錄音筆放入保溫箱內(nèi)(與早產(chǎn)兒耳朵保持30 cm的距離),以50～55分貝的音量播放15 min,干預(yù)組患兒每天排便次數(shù)顯著多于對照組,胎糞排盡時間顯著短于對照組,每次殘留奶量也顯著少于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3.4其他護(hù)理干預(yù) (1)撫觸及按摩:NIV會加劇早產(chǎn)兒腹脹,可以予以腹部順時針按摩增加胃腸蠕動,減少早產(chǎn)兒胃殘留量。雖然腹部按摩對改善早產(chǎn)兒FI有益,但對按摩的頻率及時間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),是否需要應(yīng)根據(jù)使用NIV過程中早產(chǎn)兒個體情況進(jìn)行調(diào)整[49]。(2)20°～30°頭高腳低俯臥位:俯臥位較仰臥位更有利于早產(chǎn)兒胃排空,發(fā)生腹脹及胃潴留的情況減少,由于自身重力及床墊的支持作用,腹壓增大,有利于胃腸蠕動,并限制橫結(jié)腸向上向前膨脹和活動,減少了胃食管反流的發(fā)生[50]。樂瓊等[51]研究發(fā)現(xiàn),NCPAP早產(chǎn)兒俯臥位通氣時,不影響早產(chǎn)兒的循環(huán)功能,可提高早產(chǎn)兒生理穩(wěn)定性,更利于維持無創(chuàng)輔助通氣早產(chǎn)兒氧合,改善通氣功能,減少胃反流的發(fā)生。當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹時應(yīng)謹(jǐn)慎使用俯臥位,可采用側(cè)臥位替代。俯臥位與嬰兒猝死綜合征密切相關(guān),當(dāng)患兒處于俯臥位時建議持續(xù)監(jiān)測心肺功能和血氧飽和度[52]。(3)胃腸減壓:使用NIV的早產(chǎn)兒出現(xiàn)腹脹時會常規(guī)保留胃管,在兩次喂養(yǎng)之間,使胃管處于高位并開放末端來進(jìn)行主動減壓,可以防止因充滿氣體的胃導(dǎo)致呼吸不穩(wěn)定[33]。周林娟等[48]的改良胃腸減壓在NCPAP早產(chǎn)兒應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn),將胃腸減壓器固定于溫箱頂部,由于胃管處于高位,因重力作用,開放胃管后很少有奶液反流,所以改良式胃腸減壓法既保障了早產(chǎn)兒對奶液的充分?jǐn)z入,又促進(jìn)了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施;結(jié)果顯示改良胃腸減壓可以有效預(yù)防NCPAP早產(chǎn)兒腹脹的發(fā)生。(4)灌腸:開塞露聯(lián)合溫鹽水灌腸,可加速胎便排出,降低腹內(nèi)壓,改善腸道缺血缺氧及水腫癥狀,減少并發(fā)癥[46]。1項觀察性研究發(fā)現(xiàn),VLBWI在生后第1天給予甘油灌腸在實現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時間較對照組更快[風(fēng)險比(HR)=2.9,95%CI1.8～4.8][53]。隨后的1項RCT研究結(jié)果顯示,對于胎齡小于32周的患兒每天用甘油灌腸并沒有縮短實現(xiàn)全腸內(nèi)喂養(yǎng)的時間,反而還可能引起直腸黏膜損傷[55]。目前,臨床上對早產(chǎn)兒使用甘油等溶劑灌腸仍有爭議。ZHENG等[56]提出使用母乳灌腸可能對于VLBWI更為安全,方法為將母乳(5 mL/kg)在恒溫控制水浴中預(yù)熱至37 °C后通過插入直腸2～3 cm的硅膠肛管緩慢灌注后并保留3 min,期望通過母乳灌腸平衡早產(chǎn)兒腸道菌群并加速胎便排出,但其有效性及安全性還尚待研究。

4 小 結(jié)

使用NIV早產(chǎn)兒發(fā)生FI有其自身特殊性:包括評估時應(yīng)了解患兒嘔吐及腹脹的程度及原因,排除嘔吐為變換體位及哭鬧等引起;由于早產(chǎn)兒腹壁肌未發(fā)育成熟,腹部膨隆明顯,不能只依據(jù)腹圍作為腹脹的證據(jù),而是要評估腹圍是否增長,腸鳴音是否正常,腹壁柔軟程度,是否有腹壁緊張及腹部皮膚顏色是否發(fā)生改變。在護(hù)理過程中應(yīng)采取個性化、有針對性的干預(yù)措施:根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、體重、呼吸情況盡早開奶、選擇加奶速度、OMI、NNS等,同時根據(jù)患兒是否出現(xiàn)腹脹、便秘等情況,及時采取撫觸、腹部按摩、胃腸減壓、灌腸等措施。目前,使用NIV早產(chǎn)兒FI發(fā)生率較高,仍然是護(hù)理上的難題,對于護(hù)理策略、頻率及具體操作方法缺少有針對性的指南,雖然國內(nèi)外開展了許多相關(guān)的研究與實踐,但尚無統(tǒng)一規(guī)范,干預(yù)效果也需進(jìn)一步開展大樣本、多中心的研究。