丁美平，陳菁，鄒英，吳燕

(武義縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科,武義 321200)

為應對人口結(jié)構(gòu)變化的新特點和人口生育意愿的普遍下降,我國適時地推出了全面“二孩”及“三孩”政策,很多由于既往政策原因未生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮女性加入到生育“二孩”或“三孩”的隊伍中[1-3]。一項關(guān)于我國生育政策調(diào)整后的調(diào)查[3]顯示,生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦約占經(jīng)產(chǎn)婦總數(shù)的44.69%。目前,我國的剖宮產(chǎn)率仍居高不下,高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)生育的“二孩”或“三孩”已經(jīng)成為我國新出生人口的主要組成部分之一[1-2,4]。

目前,關(guān)于高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險因素的報道較為少見,明確高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險因素,可以為實施更有針對性的干預措施提供依據(jù)。本研究選擇行剖宮產(chǎn)生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦398例為研究對象,對可能導致其產(chǎn)后出血發(fā)生的因素進行統(tǒng)計學分析,旨在為做好生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦的圍產(chǎn)期保健工作提供依據(jù)。

一、資料與方法

1.研究對象:選取2019年5月至2023年5月于武義縣中醫(yī)院再次剖宮產(chǎn)生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦為研究對象。納入標準:(1)生育“一孩”或“二孩”時均為剖宮產(chǎn),即有1～2次的剖宮產(chǎn)史;(2)生育“二孩”或“三孩”仍選擇剖宮產(chǎn);(3)行子宮下段剖宮產(chǎn)。排除標準:(1)合并心、腦、肝、肺及腎等臟器嚴重系統(tǒng)性疾病的產(chǎn)婦;(2)多胎妊娠的產(chǎn)婦;(3)因非剖宮產(chǎn)手術(shù)導致子宮疤痕的產(chǎn)婦;(4)合并精神疾病或凝血功能障礙的產(chǎn)婦;(5)在分娩時孕周不足28周的產(chǎn)婦;(6)本研究涉及的相關(guān)資料不齊的產(chǎn)婦。

根據(jù)納排標準,本研究共納入398例產(chǎn)婦,其中,再次剖宮產(chǎn)生育“二孩”疤痕子宮產(chǎn)婦有301例,再次剖宮產(chǎn)生育“三孩”疤痕子宮產(chǎn)婦有97例。本研究經(jīng)已通過單位倫理委員會審批(批準文號:KY2019-058),所有研究對象均簽署知情同意書。

2.產(chǎn)后出血的判斷:根據(jù)《婦產(chǎn)科學》第9版[5]中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血標準,當胎兒分娩后24 h內(nèi),剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出血量≥1 000 ml為產(chǎn)后出血。產(chǎn)婦出血量估算:產(chǎn)后出血量=[(帶血會陰墊、紗布及敷料等重量-會陰墊、紗布及敷料等的原本重量)/1.05]+吸引器瓶或其他收集產(chǎn)婦出血容器中的出血量。忽略性產(chǎn)后出血標準[6]:與分娩前相比,胎兒分娩后產(chǎn)婦24 h的血紅蛋白(HGB)及紅細胞比容(HCT)數(shù)值下降幅度分別達到≥25 g/L及20%。本研究的產(chǎn)后出血納入標準為滿足產(chǎn)后出血或忽略性產(chǎn)后出血兩個標準中的任意一個即可。

3.資料收集:通過病歷管理系統(tǒng)收集產(chǎn)婦的臨床病歷資料,具體包括產(chǎn)婦的年齡、剖宮產(chǎn)生育孩次、是否應用硫酸鎂保胎史、是否合并妊娠期高血壓、是否合并妊娠期糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、此次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時間、既往流產(chǎn)次數(shù)、是否為前置胎盤、是否為胎盤植入或粘連、分娩時是否未足月、是否為巨大兒、子宮收縮是否乏力以及產(chǎn)后是否發(fā)生出血等方面,統(tǒng)計所有生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計學分析:采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。產(chǎn)后出血情況采用例數(shù)或百分率(%)來進行統(tǒng)計學描述,組間比較使用χ2檢驗;對可能導致產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的相關(guān)因素分別進行單因素及多因素Logistic回歸分析(條件后退法構(gòu)建)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.高齡疤痕子宮產(chǎn)婦的基本情況及再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況:納入本研究的398例生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦的年齡為35～44歲,平均(38.11±4.27)歲,此次剖宮產(chǎn)距前次剖宮產(chǎn)時間為(51.41±12.53)月,既往流產(chǎn)次數(shù)<3次的有253例,≥3次的有145例;所有產(chǎn)婦中有59例發(fā)生了產(chǎn)后出血,產(chǎn)后出血發(fā)生率為14.82%(59/398)。

2.高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)發(fā)生產(chǎn)后出血的單因素分析:按可能導致剖宮產(chǎn)的臨床因素如年齡、剖宮產(chǎn)生育孩次、應用硫酸鎂保胎史、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期糖尿病、BMI、距前次剖宮產(chǎn)時間、既往流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、胎盤植入或粘連、分娩時未足月、巨大兒及子宮收縮乏力等方面對產(chǎn)婦分組分析,結(jié)果顯示,除合并妊娠期糖尿病和BMI分組間的產(chǎn)后出血發(fā)生率無顯著性差異外(P>0.05),其余因素的分組間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生的單因素分析[n(%)]

3.高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的多因素Logistic分析:以生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血作為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素(年齡、生育孩次、應用硫酸鎂保胎史、合并妊娠期高血壓、距前次剖宮產(chǎn)時間、既往流產(chǎn)次數(shù)、前置胎盤、胎盤植入或粘連、分娩時未足月、巨大兒及子宮收縮乏力等)作為自變量并進行賦值,代入多因素Logistic回歸分析方程進行分析,結(jié)果表明:年齡≥40歲、剖宮產(chǎn)生育三孩、合并妊娠期高血壓、既往流產(chǎn)≥3次、前置胎盤、胎盤植入或粘連及子宮收縮乏力等是導致產(chǎn)后出血發(fā)生的危險因素(OR均>1,P<0.05),而距前次剖宮產(chǎn)時間≥24個月是避免產(chǎn)后出血發(fā)生的保護性因素(OR<1,P<0.05)(表2)。

表2 導致高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血多因素Logistic分析

三、討論

產(chǎn)后出血一直是導致全球范圍內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡的最為常見的原因之一,雖然,伴隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷進步,因產(chǎn)后出血導致的孕產(chǎn)婦病死率顯著下降,但其仍然是導致我國孕產(chǎn)婦死亡的最為重要的原因。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦分娩前較為嚴重的并發(fā)癥,其一旦發(fā)生,進展迅速,如得不到及時、有效的干預,容易導致嚴重后果,引發(fā)凝血功能障礙,甚至是威脅產(chǎn)婦的生命安全。目前,臨床上大多以胎兒分娩后24 h內(nèi)產(chǎn)婦出血量≥1 000 ml(采用容積法、面積法及稱重法等計算)為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的診斷標準,但可能有30%～50%的產(chǎn)后出血量被忽略[5-6]。為減少漏診率,本研究的產(chǎn)后出血納入標準為達到產(chǎn)后出血[5]或忽略性產(chǎn)后出血[6]兩個標準中的任意一個即可,這也是其他研究[7-8]所沒有的。

伴隨著我國全面“二孩”或“三孩”政策的相繼實施,生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦明顯增多,由于高齡和疤痕子宮等方面的原因,很多生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦需再次選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠,其產(chǎn)后出血的發(fā)生情況值得關(guān)注[7-9]。伴隨著年齡的增加,孕產(chǎn)婦自身機能顯著下降,妊娠合并癥發(fā)生率明顯增加;由于疤痕子宮的彈性變差,子宮產(chǎn)后收縮受到不良影響,胎盤異常的發(fā)生幾率也明顯增加,這些均可能會增加產(chǎn)后出血發(fā)生的幾率[10-12]。Dahlke等[13]研究表明,全球范圍內(nèi)的產(chǎn)后出血發(fā)生率約4%～6%。黃素清[14]對236例瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行的調(diào)查顯示,其產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.17%。本研究398例行剖宮產(chǎn)生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮產(chǎn)婦中,產(chǎn)后出血發(fā)生率為14.82%,高于黃素清[14]和其他研究[13]的相關(guān)報道,這可能與研究中的納入研究對象不同有關(guān)。本研究選取的研究對象均為高齡產(chǎn)婦,且也納入了符合忽略性產(chǎn)后出血標準的產(chǎn)婦。

生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次行剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生,可能是多種因素共同作用的結(jié)果,而通過構(gòu)建多因素回歸分析方程,可以排除混雜因素帶來的影響。伴隨著年齡的增加,產(chǎn)婦的子宮肌纖維彈性變差,更容易發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮不良;另外剖宮產(chǎn)手術(shù)會損傷子宮內(nèi)膜及肌層,會導致子宮內(nèi)膜血管的生長異常,切口愈合過程中纖維代替肌肉組織,更容易被絨毛穿透,胎盤植入、前置胎盤及子宮破裂的幾率也會顯著增加,以上因素均使得產(chǎn)后出血的幾率增加[10-11]。因此,對于高齡瘢痕子宮孕婦,在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒取出后,應盡早使用多種方法(藥物及物理措施等),努力促進子宮的良好收縮。此外,流產(chǎn)會損傷子宮內(nèi)膜,流產(chǎn)的次數(shù)越多,胎盤異常的發(fā)生率也會越高,這些都會導致產(chǎn)后出血發(fā)生幾率的增加。妊娠期高血壓容易引起微血管病變、小血管痙攣及子宮收縮不良,進而會導致產(chǎn)后出血發(fā)生幾率的增加。前置胎盤、胎盤植入或胎盤粘連的產(chǎn)婦,在胎盤剝離后,剝離面會發(fā)生廣泛的滲血,子宮收縮乏力,血竇不能及時地收縮止血,進而引起產(chǎn)后出血的發(fā)生[8,11,15]。由于剖宮產(chǎn)會造成子宮體及子宮內(nèi)膜的損傷,兩次剖宮產(chǎn)的間隔時間延長,可以使子宮功能得到較好的恢復,減少子宮破裂和胎盤異常的發(fā)生幾率,產(chǎn)后出血的發(fā)生幾率也顯著降低。因此,對于要生育“二孩”或“三孩”的高齡疤痕子宮孕婦,建議其再次妊娠和前次剖宮產(chǎn)的時間間隔適當延長,使兩次剖宮產(chǎn)的時間間隔超過2年及以上。

綜上所述,生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮孕婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生率較高,其產(chǎn)后出血與年齡、剖宮產(chǎn)生育孩次、是否合并妊娠期高血壓、既往流產(chǎn)次數(shù)、是否為前置胎盤、胎盤是否植入或粘連、子宮收縮是否乏力及距前次剖宮產(chǎn)時間等關(guān)系密切,應引起關(guān)注。然而,受限于樣本量及研究條件,為明確生育“二孩”或“三孩”高齡疤痕子宮產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血發(fā)生情況及危險因素,仍需進行多中心、大樣本的與更加深入研究。