李 璟，光曉燕，于 琳，魏蔚霞，鐘世林

（1.北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518036；2.深圳北京大學(xué)香港科技大學(xué)醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科學(xué)研究所，廣東 深圳 518036；3.深圳市女性重大疾病早期診斷技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518036）

我國(guó)于2016 年開(kāi)始全面實(shí)施二孩政策。該政策的實(shí)施增加了我國(guó)的生育水平，促進(jìn)了人口結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，緩解了人口老齡化的趨勢(shì)。但也有研究提示，二孩政策的實(shí)施促進(jìn)了經(jīng)產(chǎn)婦比例的上升，也明顯增加了瘢痕子宮妊娠、高齡妊娠、前置胎盤及胎盤置入等異常妊娠的發(fā)生率[1-4]，這使得國(guó)內(nèi)學(xué)者更關(guān)注政策實(shí)施后的高危妊娠問(wèn)題[5，6]。異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妊娠早期常見(jiàn)高危妊娠之一。該病受二孩政策實(shí)施的影響卻很少引起關(guān)注。異位妊娠指受精卵種植并發(fā)育于宮腔以外器官或組織，是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥，也是導(dǎo)致妊娠早期婦女死亡的主要原因之一。異位妊娠的發(fā)生率為1%～2%，危險(xiǎn)因素包括盆腔炎、吸煙、輸卵管手術(shù)史、異位妊娠病史和不孕史[7]。異位妊娠在二孩政策實(shí)施后，有哪些特征變化，仍值得進(jìn)一步探索。在國(guó)家進(jìn)一步放開(kāi)生育政策的大背景下，探索二孩政策前后異位妊娠類型、治療方式及合并癥的變化，可為生育風(fēng)險(xiǎn)的防控提供更多依據(jù)。因此，本研究對(duì)我院二孩政策實(shí)施前后的異位妊娠病例的類型、治療和并發(fā)癥情況進(jìn)行匯總分析，為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009 年12 月-2021 年5 月在北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院的5572 例異位妊娠病例作為研究對(duì)象，年齡18～49 歲，其中包括輸卵管妊娠3703 例，卵巢妊娠93 例，腹腔妊娠14 例，子宮瘢痕部位妊娠735 例，宮頸妊娠48 例和宮角妊娠247例。將2009 年12 月-2015 年12 月的異位妊娠歸為政策前組，2016 年1 月-2021 年5 月的異位妊娠歸為政策后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～45 歲；②中國(guó)國(guó)籍；③在北京大學(xué)深圳醫(yī)院住院治療；④住院期間為2009 年12 月-2021 年5 月；⑤異位妊娠的類型為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、子宮瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠和宮角妊娠；⑥住院信息完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：非住院患者。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批準(zhǔn)，同意免知情同意。

1.2 方法

1.2.1 異位妊娠診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)分為臨床診斷和手術(shù)病理診斷，臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第九版，人民衛(wèi)生出版社）中關(guān)于異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括停經(jīng)史、腹痛或陰道流血史、血或尿HCG 陽(yáng)性、超聲檢查表現(xiàn)（可見(jiàn)附件混合性包塊，排除宮內(nèi)妊娠）。所有的超聲檢查均采用經(jīng)陰道子宮附件彩超。臨床診斷“異位妊娠”未手術(shù)治療者歸為“部位不明確異位妊娠”，經(jīng)手術(shù)治療的根據(jù)術(shù)中診斷歸為相應(yīng)部位妊娠。

1.2.2 收集資料 包括收集患者年齡、異位妊娠的部位、治療方式、出血情況及合并癥，對(duì)比兩組中腹腔鏡手術(shù)、輸卵管妊娠術(shù)中選擇保留輸卵管、失血性貧血、失血性休克及合并其他合并癥（輸卵管疾病、子宮疾病、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢疾?。┑谋壤?。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料使用（n）和（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 異位妊娠的類型分布 共有5572 例異位妊娠納入本研究，其中部位明確的異位妊娠4840 例（86.86%），部位不明確的異位妊娠732 例，占13.14%。政策前組3059 例，政策后組2513 例，政策后組中子宮瘢痕部位妊娠的比例高于政策前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），政策后組中部位不明確異位妊娠的比例低于政策前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中其余各類異位妊娠的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 政策前組與政策后組各類異位妊娠構(gòu)成比較[n（%）]

2.2 二孩政策前后異位妊娠患者按年齡分層的比例分析 二孩政策后，≤29 歲患者異位妊娠比例小于政策前（P＜0.05）；二孩政策后，30～39 歲患者異位妊娠比例大于政策前（P＜0.05）；政策前后，40～49 歲患者異位妊娠比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 政策前組與政策后組不同年齡段異位妊娠患者構(gòu)成比比較[n（%）]

2.3 輸卵管妊娠的手術(shù)情況 去除殘端妊娠的5 例后，政策前組輸卵管妊娠2049 例，行腹腔鏡手術(shù)的比例為62.81%（1287/2049）；政策后組輸卵管妊娠1649 例，行腹腔鏡手術(shù)的比例為96.73%（1595/1649），政策后組行腹腔鏡手術(shù)的比例高于政策前組（χ2=611.093，P=0.000）。政策前組輸卵管妊娠術(shù)中選擇保留輸卵管的比例為29.62%（607/2049）；政策后組輸卵管妊娠術(shù)中選擇保留輸卵管的比例為31.05%（512/1649），政策前后輸卵管妊娠術(shù)中選擇保留輸卵管的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.879，P=0.348）。

2.4 異位妊娠并發(fā)失血性貧血和失血性休克情況貧血總例數(shù)為1427 例（1427/5572，25.61%），政策前組異位妊娠并發(fā)失血性貧血929 例（929/3059，30.37%），政策后組異位妊娠并發(fā)失血性貧血498 例（498/2513，19.82%），政策后組異位妊娠并發(fā)失血性貧血比例低于政策前組（χ2=80.638，P=0.000）。失血性休克例數(shù)為127例（127/5572，2.28%），政策前組異位妊娠并發(fā)失血性休克75 例（75/3059，2.45%），政策后組異位妊娠并發(fā)失血性休克52 例（52/2513，2.07%），兩組中并發(fā)失血性休克的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.906，P=0.341）。

2.5 異位妊娠的合并癥情況 與政策前組相比，政策后組中異位妊娠合并輸卵管疾病、子宮疾病、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥的比例增加（P＜0.05）；而兩組異位妊娠合并卵巢疾病比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 政策前組與政策后組中異位妊娠合并癥比例的比較[n（%）]

3 討論

二孩政策的實(shí)施給妊娠人群的結(jié)構(gòu)帶來(lái)了影響，包括高齡妊娠、經(jīng)產(chǎn)婦的比例增加[1，2，6]，從而帶來(lái)了眾多的生育風(fēng)險(xiǎn)因素，包括瘢痕子宮妊娠、盆腔手術(shù)史后妊娠和輔助生育受孕等，使得異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。張歡歡等[9]2015-2017 年的調(diào)查提示，二孩政策后異位妊娠的患病率較政策前下降，但是該研究統(tǒng)計(jì)的時(shí)間跨度較小。目前關(guān)于二胎政策前后的異位妊娠發(fā)生率的變化仍然缺乏全國(guó)多中心的數(shù)據(jù)。本研究提示，二孩政策實(shí)施后，子宮瘢痕部位妊娠占的比例明顯增加，該結(jié)果與二孩政策實(shí)施后瘢痕子宮妊娠婦女的比例增加有關(guān)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生率約為1∶500，占異位妊娠的4%[10]，值得引起重視。

本研究提示，異位妊娠患者的平均年齡也有增加的趨勢(shì)，30～39 歲患者的比例較政策前有增加的趨勢(shì)，可能與二胎政策實(shí)施后生育年齡推后有關(guān)。二孩政策前，異位妊娠的患者較為年輕，26～30 歲為高發(fā)年齡，占54.3%[8]，這個(gè)高發(fā)年齡段跟國(guó)外研究也一致[11]。根據(jù)本研究提示，二孩政策后，年齡29 歲以內(nèi)的患者占比下降，僅為40%左右，年齡30～39歲的患者占比上升，超過(guò)50%，這個(gè)比例跟婦女的生育年齡結(jié)構(gòu)特點(diǎn)密切相關(guān)。目前異位妊娠患者的年齡有增加的趨勢(shì)，有研究提出高齡（＞35 歲）是重要的高危因素[12]，高齡婦女患異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加4～8 倍[13]，但是年齡增加也會(huì)帶來(lái)更多其他高危因素，關(guān)于年齡是否成為異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素仍然有爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步探討。

二孩政策帶來(lái)了不明確部位的異位妊娠比例下降，可能與腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步開(kāi)展有關(guān)，使得更多患者能通過(guò)腹腔鏡探查進(jìn)行妊娠部位的診斷。二孩政策實(shí)施后，各類異位妊娠中變化最顯著的特征是子宮瘢痕部位妊娠的比例較政策實(shí)施前明顯增加，子宮瘢痕部位妊娠若繼續(xù)妊娠，將明顯增加了流產(chǎn)、前置胎盤、胎盤置入的風(fēng)險(xiǎn)，給生育健康帶來(lái)顯著不良影響，如何降低子宮瘢痕部位妊娠的發(fā)生率、如何處理子宮瘢痕部位妊娠將是生育政策實(shí)施后需要考慮的重要課題。

二孩政策后，腹腔鏡手術(shù)治療的比例增加，可能與近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)比例增加、患者再生育需求增加有關(guān)。在患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)的情況下，國(guó)外多個(gè)指南均推薦腹腔鏡手術(shù)作為異位妊娠手術(shù)治療的首選[14]。腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為術(shù)后恢復(fù)更快，粘連的風(fēng)險(xiǎn)更小，更容易被有生育需求的患者接受。

政策實(shí)施后，選擇保留輸卵管手術(shù)的比例有輕度增加，但是差異不顯著，提示再生育愿望的增加未明顯增加保留輸卵管手術(shù)的比例，原因可能是更多患者認(rèn)識(shí)到保留輸卵管會(huì)增加復(fù)發(fā)性異位妊娠的發(fā)生率。研究顯示[15]，異位妊娠后保留輸卵管是復(fù)發(fā)性異位妊娠的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，其OR值高達(dá)7.129。切除輸卵管的患者復(fù)發(fā)異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)明顯低于保留輸卵管手術(shù)的患者[16]。在術(shù)后生育能力方面，有研究顯示，輸卵管切除術(shù)和切開(kāi)取胚術(shù)的后續(xù)生育能力是相似的[17]。此外，輔助生育技術(shù)的廣泛開(kāi)展給輸卵管因素導(dǎo)致不孕的患者帶來(lái)更多的妊娠機(jī)會(huì)，使得輸卵管功能和結(jié)構(gòu)完整性在后續(xù)妊娠中的作用下降，即使患者有很強(qiáng)的再生育愿望，但考慮到復(fù)發(fā)性異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，其選擇保留輸卵管的幾率并不會(huì)明顯增加。

二孩政策實(shí)施后，子宮疾病、輸卵管疾病、盆腔粘連及子宮內(nèi)膜異位癥的異位妊娠患者占比明顯增加，可能與二孩政策實(shí)施后生育年齡孕婦的結(jié)構(gòu)有關(guān)，二孩政策增加了瘢痕子宮、輸卵管疾病、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等患者進(jìn)行輔助生育受孕或手術(shù)治療后再受孕的比例，使得這些患者合并異位妊娠的比例增加，這些患者多數(shù)存在子宮手術(shù)史、盆腔手術(shù)史及盆腔炎癥病史，明顯增加了異位妊娠的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[18]。盆腔及輸卵管周圍粘連是復(fù)發(fā)性異位妊娠的高危因素[15]。相比子宮疾病、輸卵管疾病、盆腔粘連，卵巢疾病對(duì)異位妊娠的發(fā)生發(fā)展相關(guān)影響較小，故未見(jiàn)二孩政策后異位妊娠合并卵巢疾病比例的顯著變化。

二孩政策后，對(duì)生育風(fēng)險(xiǎn)的重視程度增加，首次檢查時(shí)間提前，異位妊娠的診治會(huì)更加及時(shí)、規(guī)范，從而使得失血性貧血的比例下降，但是嚴(yán)重異位妊娠導(dǎo)致的腹腔內(nèi)大出血、失血性休克的風(fēng)險(xiǎn)仍然未見(jiàn)明顯下降，主要包括間質(zhì)部妊娠、峽部妊娠等類型。異位妊娠若未得到及時(shí)有效的治療，則容易引發(fā)腹腔大出血，甚至導(dǎo)致患者死亡，凸顯異位妊娠早期診斷與治療的重要性，應(yīng)引起重視。

綜上所述，二孩政策實(shí)施后，再生育的機(jī)會(huì)增加和育齡女性人群結(jié)構(gòu)的改變，使得異位妊娠的特征發(fā)生了變化，值得采取針對(duì)性的措施，進(jìn)一步降低異位妊娠的發(fā)生，并規(guī)范診療措施，保障孕產(chǎn)婦的安全。