潘燕妮

（東莞市婦幼保健院病案室，廣東 東莞 523000）

隨著剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，安全的自然分娩愈發(fā)為臨床所重視。一項針對169 個國家的剖宮產(chǎn)率研究顯示[1]，截至2015 年，全球剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，總剖宮產(chǎn)率為21.1%，63%的被調(diào)查國家剖宮產(chǎn)率超過世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)（15%）。2019 年，我國剖宮產(chǎn)率為43.40%，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為37.68%[2]，遠(yuǎn)高于WHO 建議標(biāo)準(zhǔn)。目前引產(chǎn)已成為產(chǎn)科促進自然分娩的主要手段，成功的引產(chǎn)在降低剖宮產(chǎn)率和圍生兒死亡率，減少孕產(chǎn)婦分娩痛苦，促進自然分娩有重大意義[3]。隨著《DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃》[4]的推進、公立醫(yī)院績效考核全面鋪開、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的需求，病案首頁數(shù)據(jù)匯集了醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療質(zhì)量安全以及醫(yī)療資源消耗等方面信息，是DRG/DIP 支付和醫(yī)院績效評價的基礎(chǔ)[5]。而手術(shù)操作的填寫和編碼是病案首頁的重要內(nèi)容之一，手術(shù)操作編碼錯誤或漏填直接影響到醫(yī)院DIP 醫(yī)保支付和DRG 評價結(jié)果[6]。實際工作中常出現(xiàn)醫(yī)生不重視治療性操作與診斷性操作的填寫或漏填[7]，編碼員缺乏相應(yīng)臨床知識和編碼規(guī)則導(dǎo)致編碼錯誤的情況。本文將結(jié)合產(chǎn)科催引產(chǎn)定義與國際疾病分類第九版臨床修訂手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）編碼規(guī)則對催引產(chǎn)手術(shù)編碼進行實例探討，旨在為產(chǎn)科編碼員提供參考。

1 催引產(chǎn)方法

催引產(chǎn)是利用藥物或物理的方法來誘發(fā)宮縮，有效的宮縮引起宮口的擴張和胎頭下降，從而進入產(chǎn)程的一種方法。中華醫(yī)學(xué)會《妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）》[8]中引產(chǎn)主要適應(yīng)證為：延期妊娠、妊娠期高血壓疾病、母體合并嚴(yán)重疾病、胎膜早破、胎兒及期附屬物異常。引產(chǎn)成功與否，除胎兒大小及母體骨盆情況等先決條件外，還取決于宮頸成熟度。促宮頸成熟目的在于增加引產(chǎn)成功率，降低胎兒窘迫發(fā)生率。常用促宮頸成熟方法為藥物性和機械性兩類[9]。藥物性促宮頸成熟包括前列腺素類藥物及小劑量縮宮素；機械性宮頸擴張包括包括Foley 導(dǎo)尿管、宮頸球囊及海藻棒。宮頸成熟后，多使用縮宮素引產(chǎn)，人工破膜或聯(lián)合使用多種方法誘發(fā)規(guī)律宮縮，加快產(chǎn)程[10-13]。

2 ICD-9 關(guān)于催引產(chǎn)的分類

根據(jù)催引產(chǎn)目的不同，國際疾病分類對于引產(chǎn)操作分為兩類：一類是以幫助分娩產(chǎn)下活胎為目的的分娩性引產(chǎn)；另一類是以致死胎兒為目的的流產(chǎn)性引產(chǎn)。同一患者同一次住院治療只可有一類手術(shù)操作，兩者不可同時存在。在催引產(chǎn)手術(shù)編碼時首先應(yīng)明確引產(chǎn)的目的是分娩性質(zhì)還是流產(chǎn)性質(zhì)[14]。分娩性質(zhì)的引產(chǎn)分類于類目73.（其他引產(chǎn)或助產(chǎn)操作）下，編碼查找：誘發(fā)-分娩--胎膜剝離73.1 或外科手術(shù)的73.01 或醫(yī)學(xué)的73.4。促宮頸成熟方法可分為藥物性與機械性，最常使用的藥品為米索前列醇、地諾前列酮栓（欣普貝生）、縮宮素[15]，分類于亞目73.4。需注意是73.4 亞目下的不包括，如果藥物引產(chǎn)是為了增強主動分娩則省略編碼，即進入產(chǎn)程后使用藥物引產(chǎn)無需編碼。機械性方法使用較多的為Foley 導(dǎo)尿管（氣囊導(dǎo)尿管），通過將其放置在宮頸內(nèi)口注入氣體或水，利用機械性壓迫作用，促使宮頸口和子宮下段受刺激，進而促進子宮收縮[16]，分類于亞目73.1。人工破膜于1984 年作為產(chǎn)程干預(yù)措施正式應(yīng)用于臨床，由于破膜后內(nèi)源性前列腺素釋放，刺激子宮誘發(fā)宮縮，從而加快產(chǎn)程[17]，編碼過程需閱讀病歷區(qū)分是否進入產(chǎn)程，未進入產(chǎn)程分類于73.01，進入產(chǎn)程分類于73.09。流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)分類于亞目75.0（羊膜腔內(nèi)注射用于流產(chǎn)）、69.01（擴張和刮宮術(shù)，用于終止妊娠）、96.49（其他泌尿生殖道滴注、前列腺素栓劑置入）中。編碼查找：誘發(fā)-流產(chǎn)--經(jīng)---前列腺素栓劑插入96.49 或---羊膜腔內(nèi)注射（前列腺素）（鹽水）75.0 或---子宮頸擴宮和刮宮69.01。本文手術(shù)操作代碼版本以國家臨床版3.0 為準(zhǔn)，產(chǎn)科常見催引產(chǎn)方法手術(shù)編碼分類見圖1。

圖1 產(chǎn)科常見催引產(chǎn)方法手術(shù)編碼分類

目前大多數(shù)編碼員對催引產(chǎn)手術(shù)，流產(chǎn)類手術(shù)的概念認(rèn)識不足，手術(shù)操作分類規(guī)則不清楚，容易產(chǎn)生混淆，例如米索前列醇引產(chǎn)與前列腺素栓劑置入、抽吸刮宮術(shù)與擴張刮宮術(shù)；甚至不對催引產(chǎn)目的進行區(qū)分，所有藥物引產(chǎn)分類于73.4 細(xì)目，手術(shù)引產(chǎn)分類于73.1 細(xì)目。通過翻閱《國際疾病分類第九版臨床修訂手術(shù)與操作ICD-9-CM-3（2011 版）》，查找主導(dǎo)詞“誘發(fā)”得知，下一級的副主導(dǎo)詞分為“分娩”與“流產(chǎn)”，說明需區(qū)分引產(chǎn)的目的；查主導(dǎo)詞“注射”，副主導(dǎo)詞為“羊膜腔內(nèi)的”，用于誘發(fā)分娩分類于73.1 細(xì)目，用于誘發(fā)流產(chǎn)分類于75.0 細(xì)目，再核對73 類目（其他引產(chǎn)或助產(chǎn)操作）及73.1 細(xì)目下明確提到不包括：不流產(chǎn)的注射（75.0）、為流產(chǎn)的栓劑置入（96.49），說明73 類目下為分娩性質(zhì)的手術(shù)編碼，75.0 是流產(chǎn)性質(zhì)的手術(shù)編碼。手術(shù)流產(chǎn)分為負(fù)壓吸引術(shù)與鉗刮術(shù)，前者強調(diào)的是抽吸刮宮，后者強調(diào)的是擴張刮宮，只是終止妊娠手術(shù)方式不同，所以如果記錄中是吸管吸引，就應(yīng)該選擇69.51，反之如果操作記錄中的是鉗刮，應(yīng)選擇69.01。

3 案例解析

3.1 藥物催引產(chǎn)案例 在ICD-9-CM-3 中有關(guān)分娩性質(zhì)的引產(chǎn)手術(shù)編碼歸類在類目73，而藥物催產(chǎn)手術(shù)編碼歸類于亞目73.4。當(dāng)使用藥物引產(chǎn)時需要區(qū)分是否進入產(chǎn)程，對于進于產(chǎn)程的藥物引產(chǎn)視為增強主動分娩則省略編碼。例1，孕婦孕39 周+2，合并妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，要求陰道試產(chǎn)，由于宮頸條件欠佳，建議放置米索前列醇片促宮頸成熟，次日胎監(jiān)20 min 可見4 個50～75 mmHg 宮縮波，考慮患者現(xiàn)宮縮不規(guī)律，有靜滴催產(chǎn)素引產(chǎn)指征，評估無靜滴催產(chǎn)素禁忌證后予以2.5 U 催產(chǎn)素+復(fù)方氯化鈉500 ml 靜滴，最后順利經(jīng)陰道分娩一女活嬰。分析：該產(chǎn)婦聯(lián)合使用兩種藥物促宮頸成熟誘發(fā)規(guī)律宮縮，應(yīng)分別編碼73.4x02 米索前列醇引產(chǎn)、73.4x01催產(chǎn)素引產(chǎn)。例2，產(chǎn)婦孕40 周+1，產(chǎn)程中腹痛較前減弱，進展緩慢，宮口開1 cm 持續(xù)4+小時無進展，宮縮乏力，建議予靜滴催產(chǎn)素調(diào)整宮縮治療，予靜滴0.5%催產(chǎn)素調(diào)整宮縮治療，指導(dǎo)飲食，補充能量，最后順利經(jīng)陰道分娩一男活嬰。分析：該產(chǎn)婦是宮口開1 cm 后靜滴催產(chǎn)素，進入產(chǎn)程后使用的藥物引產(chǎn)省略編碼。

3.2 機械催引產(chǎn)案例 分娩性質(zhì)的機械性引產(chǎn)手術(shù)歸類于亞目73.1。例3，現(xiàn)孕婦孕41 周，合并IgA 腎病，有終止妊娠指征，要求陰道試產(chǎn)。宮頸Bishop 評分3 分，宮頸條件欠佳，建議放置Foley 導(dǎo)尿管促宮頸成熟，送產(chǎn)房行操作，消毒陰道宮頸，順宮頸方向插入放置Foley 導(dǎo)管直至球囊完全進入宮腔，向球囊注入生理鹽水20 ml 后向外牽引導(dǎo)管不能拔出，球囊固定穩(wěn)妥，再向球囊注入生理鹽水40 ml，患者訴輕微腹脹，無陰道流血、流液，停止操作。而后產(chǎn)程進展順利，經(jīng)陰道分娩一女活嬰。分析：該產(chǎn)婦使用Foley 導(dǎo)尿管方法催引產(chǎn)，F(xiàn)oley 導(dǎo)尿管實則為一球囊可注入氣體或水，手術(shù)編碼為73.1x02 子宮頸擴張球囊引產(chǎn)。

3.3 人工破膜案例 ICD-9-CM-3 中人工破膜歸類于亞目73.0，需注意區(qū)分是否進入產(chǎn)程后破膜，未進入產(chǎn)程的人工破膜視為手術(shù)性引產(chǎn)。編碼查找：破裂-膜，人工73.09--用于手術(shù)性引產(chǎn)73.01。例4，孕婦孕41 周+未臨床，宮口未開，宮頸軟消退約80%，胎膜未破，建議行人工破膜術(shù)加快產(chǎn)程，于宮縮間歇期行人工破膜術(shù)，后順利經(jīng)陰道分娩一女活嬰。分析：該產(chǎn)婦未入進產(chǎn)程時行人工破膜，手術(shù)編碼應(yīng)為73.0100 人工破膜引產(chǎn)。例5，孕婦孕40 周+，現(xiàn)宮口開1 cm 持續(xù)4+小時無進展，建議行人工破膜術(shù)等對癥處理，于宮縮間歇期行人工破膜術(shù)，而后順利陰道分娩。分析：該產(chǎn)婦宮口開1 cm 后行人工破膜，手術(shù)編碼應(yīng)為73.0900x001 分娩時人工破膜。

3.4 流產(chǎn)性質(zhì)的引產(chǎn)案例 人工流產(chǎn)是避孕失敗的補救措施，不同時期的終止妊娠選擇方法不一樣。早期終止妊娠可分為藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)[18]，藥物流產(chǎn)多數(shù)使用口服米非司酮配米索前列腺醇[19]（可省略編碼）或陰道置入前列腺素栓劑（96.49），手術(shù)流產(chǎn)包括負(fù)壓吸引術(shù)（69.51）和鉗刮術(shù)（69.01）。中晚期終止妊娠常用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射終止妊娠[20]，手術(shù)編碼分類于亞目75.0。例6，患者停經(jīng)26+周，因胎兒發(fā)育異常入院要求終止妊娠，予以口服米非司酮，與陰道后穹隆放置米索前列醇100 mg 后分娩一死胎。分析：該手術(shù)編碼應(yīng)為96.4902（前列腺素栓劑置入，用于流產(chǎn)），口服藥物省略編碼。例7，患者停經(jīng)14 周，因胎兒頸部囊性淋巴管瘤要求引產(chǎn)。入院行羊膜腔注入利凡諾配伍米非司酮促胎物排出，已排胎，建議清宮處理，于靜脈全麻B 超引導(dǎo)下行刮宮術(shù)后出院。分析：羊膜腔注入利凡諾手術(shù)編碼為75.0x02，排胎后清宮術(shù)的手術(shù)編碼為69.0201 人工流產(chǎn)后刮宮術(shù)。

4 總結(jié)

早期的手術(shù)定義局限為：在手術(shù)室進行的，采用麻醉方式和利用手術(shù)刀的外科操作。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)和現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展，新的醫(yī)療器械層出不窮，醫(yī)師們利用器械對疾病進行檢查和治療，從而演繹出“醫(yī)療操作分類”這個術(shù)語，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、內(nèi)科非手術(shù)性診斷和治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本診斷性操作的分類。在一次醫(yī)療事件中，各種手術(shù)和醫(yī)療操作的描述同疾病診斷一樣都是全面地描述患者信息，反映醫(yī)療資源投入狀況所必不可少的指標(biāo)。手術(shù)操作分類對于醫(yī)保付費、醫(yī)院統(tǒng)計與管理、醫(yī)療教學(xué)和科研等方面都有重要的意義，在手術(shù)操作代碼國家臨床版3.0 中手術(shù)類別可分為手術(shù)、介入治療、治療性操作、診斷性操作，而催引產(chǎn)操作均屬于治療性操作常常容易被醫(yī)生忽視。同時由于編碼員缺乏相關(guān)產(chǎn)科知識儲備，無法正確區(qū)分不同情況下催引產(chǎn)術(shù)手術(shù)編碼的使用,當(dāng)多種催引產(chǎn)方法聯(lián)合使用時應(yīng)該逐一編碼。對此病案編碼員應(yīng)牢固掌握手術(shù)與操作分類（ICD-9-CM-3）的編碼規(guī)則，定期參加國家、省、市組織的專業(yè)知識培訓(xùn)，加強同行學(xué)習(xí)交流；且養(yǎng)成翻閱醫(yī)學(xué)書籍，熟悉掌握相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)知識，常與臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)交流，認(rèn)真閱讀病案中的內(nèi)容，查找編碼的內(nèi)涵和依據(jù)的好習(xí)慣。持續(xù)加強對臨床醫(yī)生病案首頁手術(shù)操作填寫的培訓(xùn)考核，強調(diào)其在國家三級醫(yī)院績效考核、醫(yī)院績效管理和醫(yī)保病種分值付費中的重要性。質(zhì)控部門做好督促完善病歷書寫質(zhì)量工作，信息部門在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)提供信息技術(shù)支持，進一步探索實現(xiàn)手術(shù)操作編碼自動提取，提高病案首頁手術(shù)操作填寫完整率，使病案更好服務(wù)于醫(yī)院管理和醫(yī)保付費。