魏巍，劉義軍，李貝貝，王詩耕，張競頤，周宇婧

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011）

隨著CT篩查的普及和肺結節(jié)檢出率的提高，電視輔助胸腔鏡術（video-assisted thoracic surgery，VATS）已逐漸取代開胸手術成為切除早期非小細胞肺癌及高危肺結節(jié)的首選方法［1］，但術中探查過小或位置過深的結節(jié)較為困難［2］，需要提前定位予以輔助。CT引導下Hookwire穿刺定位肺結節(jié)簡單、有效、安全、快速，是目前應用最多的肺結節(jié)定位方法之一［3-5］，但以常規(guī)劑量CT引導Hookwire穿刺定位肺結節(jié)可帶來較高輻射劑量［6］。既往研究［7-8］顯示，對于低體質量指數（body mass index， BMI）人群，以相對較低的輻射劑量即可采集到滿足診斷需求的圖像，但對BMI為22.3 kg/m2受檢者以低管電壓行冠狀動脈CT血管成像可能造成圖像質量降低。本研究觀察低劑量CT引導下Hookwire穿刺用于定位BMI≤22 kg/m2患者肺結節(jié)的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性招募2019年6月—2022年4月在大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院擬接受結節(jié)Hookwire穿刺定位及VATS結節(jié)切除術的53例BMI≤22 kg/m2患者（共66枚肺結節(jié)），男14例、女39例，年齡25～75歲、平均（54.4±12.8）歲；以2019年6月—2021年3月招募的25例（共32枚肺結節(jié)）為A組，采用常規(guī)劑量掃描；2021年4月—2022年4月28例（共34枚肺結節(jié)）為B組，采用低劑量掃描；以B組穿刺定位前末次胸部常規(guī)劑量CT圖像為其自身對照（C組）。排除標準：①重度肺氣腫、劇烈咳嗽、凝血功能障礙、心腎功能不全等禁忌證；②一般資料不全；③穿刺定位前影像學資料不全。本研究獲院醫(yī)學倫理委員會批準［PJ-KS-XJS-2021-60（X）］；患者及家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Perspective 64排128層CT掃描儀。以常規(guī)劑量掃描進行A組術中引導（包括2次胸部掃描及至少1次肺部局部掃描）及B組術前胸部檢查（即C組），參數為管電壓110 kVp、CARE Dose4D自動管電流，行濾波反投影重建；以低輻射劑量掃描進行B組術中引導（包括2次胸部掃描及至少1次肺部局部掃描），管電壓80 kVp、管電流20 mAs，行正弦圖確定迭代重建（強度為3級）；其余參數均相同：螺距1.05、轉速0.6 s/rot、卷積核B70 sharp、掃描層厚和層間距均為5 mm、重建層厚1 mm。記錄肺結節(jié)位置、類型、最大徑、CT值，容積CT劑量指數（volume CT dose index， CTDIvol）及劑量長度乘積（dose-length product， DLP）；計算A、B組有效劑量（effective dose，ED）［9］：ED=DLP×轉換系數［0.014 mSv/（mGy·cm）］；記錄A、B組穿刺體位、穿刺次數及氣胸和出血等并發(fā)癥。

1.3 評估圖像質量 由具有30年工作經驗的影像科主任醫(yī)師和13年經驗的主管技師各1名采用5分制以盲法對A、B組圖像進行評分：5分，解剖結構細節(jié)清晰，無明顯噪聲及偽影，顯示肺結節(jié)清晰；4分，解剖結構細節(jié)較清楚，噪聲、偽影略多，顯示肺結節(jié)較清楚；3分，大部分解剖結構較清楚，細節(jié)顯示欠清，噪聲和偽影較明顯但可接受，顯示肺結節(jié)可滿足穿刺需要；2分，解剖結構不清楚，細節(jié)辨識困難，噪聲、偽影明顯，肺結節(jié)顯示不清；1分，解剖結構模糊，無法辨識細節(jié)，噪聲、偽影極明顯，難以辨認肺結節(jié)。以≥3分圖像為滿足穿刺定位需要。由另外2名具有8年工作經驗的影像科主治醫(yī)師采用3分制以盲法對B、C組圖像顯示肺結節(jié)效果進行評分：3分，顯示清晰；2分，顯示模糊；1分，未顯示。

比較A、B組圖像中肺結節(jié)位置、類型、CT值、最大徑、圖像質量評分，以及2組穿刺次數、并發(fā)癥、CTDIvol、DLP和ED等，比較B、C組顯示肺結節(jié)評分、結節(jié)最大徑及其CT值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0統計分析軟件。以-x±s表示正態(tài)分布計量資料，采用獨立樣本t檢驗比較A、B組，以配對樣本t檢驗比較B、C組；采用中位數（上下四分位數）表示偏態(tài)計量資料，對A、B組行Mann-WhitneyU檢驗，B、C組行Wilcoxon符號秩和檢驗。采用χ2檢驗比較組間計數資料。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 A組25例，男8例、女17例，平均年齡（57.0±11.1）歲，BMI為（20.58±0.99）kg/m2；B組患者28例，男6例、女22例，平均年齡（52.9±11.9）歲，BMI為（20.11±1.33）kg/m2；2組性別、年齡、BMI差異均無統計學意義（P均＞0.05）。A組32枚肺結節(jié)中，位于右肺中葉8枚、右肺下葉7枚、左肺上葉9枚、左肺下葉8枚；以仰臥位穿刺3枚、俯臥位穿刺10枚，左、右側臥位各穿刺8枚和11枚。B組34枚肺結節(jié)中，位于右肺中葉9枚、右肺下葉9枚、左肺上葉3枚、左肺下葉13枚；以仰臥位穿刺4枚、俯臥位穿刺7枚，左、右側臥位各穿刺12枚及11枚；2組肺結節(jié)分布位置及穿刺體位差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 圖像質量及輻射劑量 A、B組肺結節(jié)類型、CT值、最大徑，以及穿刺次數、并發(fā)癥差異均無統計學意義（P均＞0.05）。B組術中穿刺圖像質量評分［4（3，4）］低于A組［5（4，5）］（P＜0.05）但均≥3分，可滿足穿刺定位需要；B組CTDIvol、DLP和ED均低于A組（P均＜0.05）。見圖1及表1、2。

表1 不同劑量CT引導下Hookwire穿刺定位BMI≤22 kg/m2患者肺結節(jié)比較

表2 不同劑量CT引導下Hookwire穿刺定位BMI≤22 kg/m2患者肺結節(jié)輻射劑量比較

2.3 顯示結節(jié) B、C組圖像所顯示肺結節(jié)評分、結節(jié)最大徑及CT值差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表3和圖1B、1C。

3 討論

CT掃描中，其他參數固定時，管電壓和管電流與輻射劑量成正比，故可通過降低管電壓和/或管電流等方法降低輻射劑量［10］。JU等［11］以管電壓100～120 kVp、管電流5～25 mAs等5組不同參數組合對重度吸煙者進行肺CT掃描，發(fā)現管電壓100 kVp、曝光量15 mAs管電流組合可保證圖像質量。CT圖像質量還與患者BMI有關［8］。對于BMI較低者，可利用較低管電壓獲得能夠滿足診斷需求的圖像［7-8］。本研究結果顯示，低劑量CT對于顯示BMI≤22 kg/m2患者肺結節(jié)而言效果不弱于常規(guī)劑量CT；低劑量CT圖像質量評分雖低于常規(guī)組，但仍可滿足Hookwire穿刺定位需要。

Hookwire穿刺定位肺結節(jié)最常見并發(fā)癥為氣胸及針道出血，且主要受穿刺次數影響［12］。本研究發(fā)現低劑量組和常規(guī)劑量組穿刺次數及相關并發(fā)癥均無明顯差異，表明低劑量CT引導穿刺定位并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，同時ED卻較常規(guī)劑量CT明顯降低［0.78（0.73，0.88） mSvvs. 6.80（6.55，8.80） mSv］。

綜上，低劑量CT引導下Hookwire穿刺可用于定位BMI≤22 kg/m2患者肺結節(jié)。但本研究樣本量較小，有待積累病例進一步觀察。