羅玲, 陸明, 李建玉, 許文鳳

病例資料患者,男,62歲,因間斷咳嗽、咳痰6個(gè)月余,加重40 d就診于外院行胸部CT提示左肺肺癌,后因自身原因轉(zhuǎn)診本院。?？茩z查提示左肺叩診呈實(shí)音,心臟相對(duì)濁音界正常,呼吸音消失。腫瘤標(biāo)志物糖類抗原CA125 72.76 U/mL(正?！?5 U/mL), 神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE 127.87 ng/mL(正常<1.5 ng/mL);胃泌素釋放肽前體ProGRP 165.22 pg/mL(正?！?5 pg/mL)。實(shí)驗(yàn)室檢查真菌涂片未檢出真菌孢子及菌絲,革蘭氏染色未見異常;抗酸染色未檢出抗酸桿菌。肺泡灌洗液培養(yǎng)48 h,未檢出致病菌、無流感嗜血桿菌生長(zhǎng)、無真菌生長(zhǎng);鱗狀上皮細(xì)胞<1%。

電子支氣管鏡檢查:左主支氣管新生物。 左主支氣管見新生物生長(zhǎng),表面壞死物附著,完全阻塞左主支氣管開口,4.9 mm纖支鏡不能通過(圖1)。PET-CT:左肺巨大占位,代謝不均勻增高,考慮肺惡性腫瘤(傾向左上肺來源);左主支氣管內(nèi)炎性病灶堵塞,左肺不張(圖2)。胸部CT平掃+增強(qiáng):左肺見巨大團(tuán)塊狀軟組織影,大小約84 mm×127 mm,形態(tài)不規(guī)則,增強(qiáng)后病灶呈不均勻中度強(qiáng)化,腫塊與縱隔及左肺動(dòng)靜脈分界不清(圖3、4)。

手術(shù)及病理:患者行左肺腫塊切除術(shù),術(shù)中探查見左側(cè)胸腔巨大腫瘤,與側(cè)胸壁及縱隔部分粘連,遂決定行左全肺切除;術(shù)中纖支鏡觀察發(fā)現(xiàn)左主支氣管開口為壞死物質(zhì)阻塞。病理:肉眼見切面灰白灰褐,與周圍組織分界清,質(zhì)易碎伴壞死。鏡下見(左肺)胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤伴大量壞死,腫物大小15 cm×15 cm×6.0 cm,未見明確脈管內(nèi)癌栓(-)及神經(jīng)侵犯(-),支氣管斷端及肺被膜未見腫瘤累及。免疫組化:Brg-1(缺失),CK(部分+),CK8/18(部分+),CK7(-),EMA(-),Vimentin(部分+),Napsin A(-),TTF-1(部分弱+),SALL-4(散+),P40(-),P63(部分+),CgA(-),SYN(部分+),Ki-67(80%+)(圖5、6)。

討論胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤是2021版胸部腫瘤WHO分類肺上皮性腫瘤的新增類型,曾命名為SMARCA4缺失的胸部肉瘤以及SMARCA4缺失的胸部肉瘤樣腫瘤[1]。胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤屬于新近報(bào)道的罕見的原發(fā)于胸部的軟組織腫瘤,最早是由Le Loarer等[2]于2015年10月報(bào)道。該腫瘤被認(rèn)為是與SMARCA4缺陷的非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)獨(dú)立的實(shí)體。SMARCA4缺失可見于多種腫瘤如高鈣血癥型卵巢小細(xì)胞癌、非典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤、未分化至低分化子宮內(nèi)膜癌、胃腸道腫瘤等,其分子生物學(xué)特征為SMARCA4失活突變。SMARCA4缺失的胸部肉瘤好發(fā)于有吸煙史和肺氣腫或肺大皰的年輕患者;發(fā)病年齡27～90歲,發(fā)病高峰30～35歲,臨床表現(xiàn)為壓迫性腫塊,常累及縱隔、胸腔、胸壁和肺,常較早轉(zhuǎn)移[3]?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、胸腔積液、胸背疼痛及胸悶,對(duì)放化療的反應(yīng)差,生存時(shí)間短。病理組織學(xué)上該類腫瘤細(xì)胞常呈黏附性或失黏附性的上皮樣細(xì)胞形成實(shí)性結(jié)構(gòu),常呈橫紋肌樣形態(tài)學(xué)特征,瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富,嗜酸性,核偏位,或出現(xiàn)核旁透明小體,可出現(xiàn)合體樣瘤細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞常出現(xiàn)大量核分裂象及大片壞死灶狀區(qū)可出現(xiàn)梭形細(xì)胞成分[4-7]。

胸部SMARCA4缺失的未分化腫瘤報(bào)道罕見,多為個(gè)案報(bào)道且檢索病例體積多相對(duì)較小,缺乏特征性影像特征;但多具有較明顯的惡性征象如病灶呈分葉狀、包繞肺動(dòng)脈,侵犯臨近肋骨、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。本例患者年紀(jì)偏大,病灶較大,呈分葉狀,病灶堵塞左主支氣管,壓迫左肺,繼發(fā)左肺明顯肺不張,與正常肺組織分界不清;患者臨床癥狀明顯,表現(xiàn)為間斷咳嗽、咳痰。PET-CT檢查見明顯FDG攝取,強(qiáng)烈提示其為惡性腫瘤可能性大。但相對(duì)其他文獻(xiàn)所提及病例,本例患者縱隔及周圍轉(zhuǎn)移征象不明顯。在2021版WHO胸部腫瘤分類中SMARCA4缺失的胸部肉瘤與SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌均被歸入SMARCA4缺失型未分化腫瘤。SMARCA4缺失型非小細(xì)胞肺癌以男性吸煙者多見,病理組織學(xué)形態(tài)多樣,表現(xiàn)為低分化(實(shí)性) 腺癌、大細(xì)胞癌、多形性癌等。而SMARCA4缺失的胸部肉瘤分化更差,無腺樣或鱗狀分化[8]。

需要鑒別的腫瘤包括①原發(fā)性肺癌,多為腺癌及鱗癌,位于肺門區(qū)或肺段內(nèi),見明顯支氣管截?cái)?增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化,伴縱隔淋巴結(jié)及骨轉(zhuǎn)移。②原發(fā)性肺肉瘤樣癌,是一種癌與肉瘤樣成分混雜存在且分化差的惡性腫瘤,是指分化較差的非小細(xì)胞性肺癌。常表現(xiàn)為圓形或橢圓形,邊界較清楚,有時(shí)見分葉、細(xì)小毛刺和棘突征,其內(nèi)有壞死和小空泡征;增強(qiáng)時(shí)病灶常出現(xiàn)壞死、呈周邊強(qiáng)化[9]。③未分化肉瘤,既往也稱為惡性纖維組織細(xì)胞瘤;原發(fā)于胸腔的病例較少見,多與吸煙相關(guān),病灶內(nèi)見壞死,增強(qiáng)掃描為輕中度強(qiáng)化。④孤立性纖維瘤,也稱為孤立性間皮瘤,間葉組織來源;多與肌肉密度相似,惡性者見壞死,增強(qiáng)掃描多為漸進(jìn)性、不均勻強(qiáng)化。

免疫靶向治療可能是有效治療SMARCA4缺失的原發(fā)性胸部肉瘤的重要手段[10]。