王雪婷 程志文 蔣 越

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江杭州 310053

2 永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院 浙江永嘉 325102

3 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江溫州 325006

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展的結(jié)果，腹水的出現(xiàn)是肝硬化失代償期較突出的體征。大量腹水時(shí)腹脹膨隆如鼓，與中醫(yī)學(xué)上的“鼓脹”“臌脹”“蠱脹”癥狀相吻合，歷來為內(nèi)科疑難病證。程志文主任中醫(yī)師系浙江省中醫(yī)藥學(xué)會肝病分會副主委，溫州市名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床近40 載，辨證精巧，用藥嚴(yán)謹(jǐn)，運(yùn)用中醫(yī)藥方法治療肝病經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者隨診抄方發(fā)現(xiàn)程師應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化失代償期之鼓脹，每獲良效?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)簡述如下。

1 病因病機(jī)

程師認(rèn)為，肝硬化腹水的形成機(jī)制雖復(fù)雜，究其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)，“虛”多突出在脾、腎兩臟，而“實(shí)”則多表現(xiàn)為“肝郁”“血瘀”“水?！比齻€(gè)方面。

1.1 脾腎兩臟虧虛：脾胃為后天之本，屬土，位中州，能滋養(yǎng)四方臟腑及經(jīng)絡(luò)。脾胃氣虛，中失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，則腹?jié)M。脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，脾胃受損，中焦氣亂，發(fā)為腹脹。腎為先天之本、陰陽之根，主水，藏精。腎陰陽虛衰，開闔氣化失司，水液停聚，則發(fā)為水腫、尿少、腹水。腎虛亦可影響肝之陰陽平衡，腎先天之精生成不足，又因脾虛后天之精生化乏源，致精血虧虛，肝絡(luò)失養(yǎng)，而致脅痛。

1.2 肝郁血瘀水停：肝性剛強(qiáng)，體陰用陽，主疏泄、藏血。七情、酒食及蟲毒等因素傷肝，肝疏泄功能失調(diào)，氣機(jī)不調(diào)達(dá)，肝郁氣滯，故見腹脹。三焦是水液氣化、輸布、排泄的通道，其水道通暢依賴肝疏泄功能，肝氣不舒，則三焦氣化不利，水濕停聚于腹；脾喜燥惡濕，水濕內(nèi)盛更加妨礙脾運(yùn)，加重腹?jié)M。肝郁日久，郁而化熱，濕熱交蒸，耗傷肝陰，隧道失養(yǎng)，瘀血內(nèi)生；或濕從寒化，血液凝滯，氣滯血瘀相互搏結(jié)，壅滯肝絡(luò)，也可見脈絡(luò)顯露、脅肋刺痛等瘀血之象。

2 治療特色

2.1 溫中健脾補(bǔ)腎：程師深受永嘉醫(yī)派“快脾”“快胃”思想影響，認(rèn)為脾之所傷不外乎飲食、勞倦，治療肝硬化常溫中健脾與消滯兼施[1]。常以四君、六君之品健脾，配合神曲、麥芽、稻芽、雞內(nèi)金等藥以消食滯。程師所提倡的消滯有兩種含義，一方面是使用消導(dǎo)藥以消食化積；另一方面，程師認(rèn)為脾胃作為氣機(jī)升降之樞紐，易受影響而發(fā)生壅滯，因此他注重中焦氣機(jī)的調(diào)和，常加木香、陳皮、枳殼等理氣之品，使脾氣得健而不滯，他稱為“方中須有動(dòng)藥”。程師結(jié)合“風(fēng)藥理論”，臨床見患者脾氣不升而有腹瀉、便溏之癥時(shí)，常在健脾化濕的基礎(chǔ)上，加用徐長卿、千年健、防風(fēng)、葛根等風(fēng)藥，利用其辛散芳香之性，達(dá)到醒脾理氣之效，使脾氣自升[2]。程師常根據(jù)患者體質(zhì)偏頗將有腎虛證候的患者分為脾腎陽虛和肝腎陰虛兩大類，脾腎陽虛者，常在主方中加用鹿角膠、黃芪、仙靈脾、炒白術(shù)、炙甘草、巴戟天、肉蓯蓉等健脾益腎，溫陽利水；肝腎陰虛者，多用旱蓮草、楮實(shí)子、女貞子、炙鱉甲、山茱萸等滋腎養(yǎng)肝。

2.2 疏肝活血利水：程師認(rèn)為，肝氣郁滯、血絡(luò)瘀阻亦是鼓脹的成因，程師以疏肝活血為治療大法，方以柴胡郁金湯（柴胡、郁金、枳殼、丹參）為基礎(chǔ)，柴胡和郁金均入肝經(jīng)，柴胡疏肝行氣解郁，郁金活血消滯止痛，二者相須為用，共為君藥，以達(dá)疏肝消滯、化瘀通絡(luò)、調(diào)暢情志之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明柴胡和郁金都具有抗病毒、保肝作用[3，4]。丹參活血祛瘀補(bǔ)血，枳殼理氣行滯消脹，兩藥配伍，祛瘀生新，氣血運(yùn)行得暢，腹?jié)M自除。若脅痛明顯、走竄不定者，常加香附、娑羅子、荔枝核、鹽橘核、預(yù)知子等理氣止痛。若氣滯血瘀者，治療時(shí)不忘“行氣兼以活血，散瘀兼顧理氣”，常用蘇木、桃仁、延胡索等藥。程師結(jié)合鼓脹一病“本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜”的特點(diǎn)，提倡治療上要把握利水的時(shí)機(jī)，不可濫用攻伐之法，以防正氣被傷，常用澤蘭、水紅花子、茯苓皮、大腹皮、冬瓜子等祛濕利尿，濕中兼熱者加白及、白毛藤、澤瀉、平地木等清利濕熱，衄血者加仙鶴草、茜草、白茅根等涼血止血。程師沿襲浙南地區(qū)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，若熱毒之邪較盛，則加一兩味浙南當(dāng)?shù)厮幉娜鐜r柏草、雞骨草、半枝蓮、馬鞭草等，此類草藥具有“廉、便、驗(yàn)”的特點(diǎn)，清熱解毒效果顯著[5]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者孫某，女，63 歲。2021年3月23日初診。主訴：腹脹納差1年余，加重伴右脅脹痛3月?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹納差，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為乙肝肝硬化失代償期，予口服恩替卡韋抗病毒治療，期間上述癥狀反復(fù)發(fā)作，未予規(guī)范治療。3 個(gè)月前，患者自覺腹脹納差較前加重，伴右脅脹痛不適，由家屬送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查普通及增強(qiáng)MR 提示“結(jié)節(jié)性肝硬化，門脈高壓，脾腫大，腹水”。血檢報(bào)告：甲胎蛋白7.9ng/mL，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47U/L，白蛋白36.2g/L，總膽紅素48.7μmol/L，血小板85g/L，乙肝病毒DNA 79IU/mL。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予護(hù)肝、利尿等對癥治療，初起見效，后腹脹、脅痛又作，且乏力、納差較前更甚。詳詢病史，患者5年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎，后逐漸進(jìn)展為乙肝肝硬化失代償期，1年前曾在西醫(yī)院行食道靜脈曲張硬化劑治療?；颊咦源_診以來一直憂心不已，四處求醫(yī)，但腹脹等癥始終未見明顯改善，故尋求中醫(yī)治療。刻見：腹脹，其狀如鼓，伴右脅脹痛，疼痛走竄不定，倦怠乏力，胃納差，夜寐尚安，形體消瘦，足脛略浮腫，小便量少，大便尚調(diào)，舌黯淡、舌下靜脈曲張、苔薄白，脈弦細(xì)。辨證：肝郁血瘀、脾虛水停證，治以疏肝活血、健脾利水。處方：北柴胡5g，麩枳殼、澤蘭、炒雞內(nèi)金、防己、茯苓皮各10g，郁金、炒車前子、鬼箭羽各15g，丹參、白茅根、墨旱蓮、黃芪、生白術(shù)各20g，薏苡仁30g。每日1 劑，水煎服，共14 劑。4月30日二診：患者訴腹脹、右脅脹痛較前好轉(zhuǎn)，納食增多，腹圍較前減小，足脛浮腫漸消，舌邊偏紅、苔薄白，脈細(xì)。查B超提示“腹水（腹腔4.1cm游離暗區(qū)）”。繼守前方14 劑。5月14日三診：訴已無明顯腹脹、脅痛，納可，偶有乏力，小便量較前增多，予前方加黨參15g，繼服14 劑?；颊甙朐潞笄皝韽?fù)診，訴于外院復(fù)查B 超提示已無腹水。囑患者續(xù)服前方1月，鞏固療效。后患者長期于程師門診隨診，檢查結(jié)果基本正常，且上述癥狀未再出現(xiàn)。

按：本案起病隱匿，就診時(shí)，病情已較為嚴(yán)重?；颊吣赀^花甲，素體本虛，加之情志失調(diào)，肝失疏泄；肝氣橫逆犯脾，肝郁脾虛，氣滯于脅肋、中焦，故見腹脹、脅肋脹痛；脾腎兩虛，脾失轉(zhuǎn)輸，腎氣化不利，水濕內(nèi)盛，停聚中下焦，遂腹大如鼓、足脛浮腫、尿少。中土失健，無以運(yùn)化水谷，食滯胃脘，故納差。脾氣虧虛，氣血生化乏源，氣血兩虛，則倦乏、形體瘦削。氣郁日久，血瘀內(nèi)生，故舌黯、舌下靜脈曲張。脾虛腎虧，肝郁血瘀水結(jié)，發(fā)為本病。故以疏肝活血、健脾利水、兼以補(bǔ)腎為法。肝喜條達(dá)惡抑郁，以柴胡條達(dá)肝氣而解郁；枳殼行氣消滯；郁金行氣活血；黃芪、白術(shù)、防己健脾益氣利水；茯苓皮、車前子、薏苡仁祛濕利尿；澤蘭、白茅根活血散結(jié)利水；丹參、鬼箭羽涼血活血；墨旱蓮益腎涼血，雞內(nèi)金健脾消滯。二診因投前方后病情好轉(zhuǎn)，故效不更方。三診時(shí)邪已漸退，故開始加強(qiáng)扶正力度，以黨參健脾補(bǔ)氣。

4 小結(jié)

“鼓脹”一名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有“水蠱”“血臌”“蜘蛛蠱”之稱，其一直被認(rèn)作古代四大難病之一。中醫(yī)藥治療肝硬化腹水既是優(yōu)勢，也是趨勢。程師在診療該病過程中，不斷總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，他喜用價(jià)格低廉、就地取材的浙南本草，辨證精準(zhǔn)，療效顯著。程師還強(qiáng)調(diào)無論何期的肝硬化，都要注意顧護(hù)脾胃，正如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“四季脾旺不受邪。”他認(rèn)為只有人體中州強(qiáng)健，氣、血、水才不會停聚為患。程師還提出治療鼓脹尤其是實(shí)邪不盛、正氣不充時(shí)要做到“行氣不破氣”“活血不破血”“利水不逐水”“益氣不滯氣”，以防氣亂血溢、正虛邪戀而誘發(fā)黃疸、出血、神昏譫語等危急重癥，屢見效驗(yàn)。