張 歡,毛必靜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科,重慶 401120)

近年來,隨著惡性腫瘤發(fā)病率的逐漸升高,營養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率也呈現(xiàn)上升趨勢,但腫瘤患者的臨床營養(yǎng)治療率低,甚至一部分患者死于營養(yǎng)不良,因此,腫瘤引起的營養(yǎng)不良急需引起患者及醫(yī)護(hù)人員的重視?，F(xiàn)針對惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的定義、發(fā)生原因、評估方法、營養(yǎng)治療策略綜述如下,并展望腫瘤患者營養(yǎng)治療的未來。

1 我國惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況現(xiàn)狀

惡性腫瘤是全球主要死亡原因之一,隨著人口增長、人口老齡化、環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣或飲食習(xí)慣增加,相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素增加,癌癥發(fā)病率逐漸升高。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球約有1 930萬新發(fā)癌癥病例,近1 000萬癌癥死亡病例[1]。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示,我國癌癥發(fā)病率及死亡率持續(xù)升高,2022年我國約有237萬例新發(fā)癌癥病例和321萬例癌癥死亡病例[2]。惡性腫瘤已成為危害國民身體健康及社會、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的主要疾病之一。由于惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病,腫瘤自身及放化療治療不良反應(yīng)均可能導(dǎo)致患者進(jìn)食減少,食物消化吸收障礙,持續(xù)性肌肉、脂肪減少而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

根據(jù)一項(xiàng)納入全國80家三甲醫(yī)院共47 488例惡性腫瘤患者的臨床研究結(jié)果顯示,腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為80.00%,然而68.78%的患者沒有得到營養(yǎng)治療[3]?？紤]到我國有更多的惡性腫瘤患者的終末期治療在基層醫(yī)院,在真實(shí)世界中我國惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率會更高,治療率會更低。而營養(yǎng)不良給患者帶來的后果包括治療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量下降、心理負(fù)擔(dān)加重、并發(fā)癥增多、病死率增加等。因此,在抗腫瘤治療的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,對存在營養(yǎng)不良的患者采取規(guī)范的營養(yǎng)治療,減少營養(yǎng)不良導(dǎo)致的不良后果。

2 營養(yǎng)不良的定義

營養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在爭議,根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南2021》的定義,營養(yǎng)不良指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏,對機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響,包括饑餓相關(guān)性低體重、惡病質(zhì)/疾病相關(guān)性營養(yǎng)不良、肌少癥和虛弱癥[4]。根據(jù)2015年歐洲營養(yǎng)和代謝學(xué)會發(fā)表的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識,符合下述三條的任意一條均可診斷為營養(yǎng)不良：(1)體重指數(shù)(BMI)<18.5 kg/m2;(2)體重下降(任意時(shí)間非自主體重下降大于10%或超過3個(gè)月非自主性體重下降大于5%)伴BMI下降(<70歲BMI<20 kg/m2,≥70歲BMI<22 kg/m2);(3)體重下降(任意時(shí)間非自主體重下降大于10%或超過3個(gè)月非自主性體重下降大于5%)伴去脂重量指數(shù)降低(女性<15 kg/m2,男性<17 kg/m2)[5]。

3 營養(yǎng)不良發(fā)生原因

3.1惡性腫瘤自身消耗 人體正常細(xì)胞通過有氧代謝途徑獲取能量,能量利用率高,而腫瘤細(xì)胞可通過無氧糖酵解途徑攝取能量,能量利用率極低,消耗大量營養(yǎng)物質(zhì)。惡性腫瘤患者糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常,正常細(xì)胞能量代謝有先后順序,通常是先消耗糖,再消耗脂肪,最后消耗蛋白質(zhì)。但人體患惡性腫瘤后能量消耗方式會變得混亂,可能會先消耗蛋白質(zhì),然后再消耗糖、脂肪,進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。此外,患癌癥后機(jī)體一些細(xì)胞因子分泌增多,如腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6分泌增多,刺激下丘腦的厭食神經(jīng)元,導(dǎo)致患者食欲下降,甚至厭食[6]。

3.2抗腫瘤治療的不良反應(yīng) 腫瘤患者接受手術(shù)、化療、放療等治療會導(dǎo)致或加重營養(yǎng)不良。消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者接受手術(shù)治療可導(dǎo)致部分消化器官缺失,影響進(jìn)食和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、消化。食管切除后切斷迷走神經(jīng)引起胃潴留、胃酸分泌減少,胃切除術(shù)后導(dǎo)致傾倒綜合征、胃酸及內(nèi)因子缺乏等,腸道手術(shù)可引起短腸綜合征或電解質(zhì)紊亂[7]?；熕幬镌跉⑺滥[瘤細(xì)胞的同時(shí)也會殃及正常細(xì)胞,引起惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等,影響患者進(jìn)食和營養(yǎng)的吸收。放療同樣可引起一系列并發(fā)癥,頭頸部惡性腫瘤放療可導(dǎo)致口腔黏膜炎,引起吞咽困難、口干、口腔疼痛、食欲下降等,腹部惡性腫瘤放療可導(dǎo)致胃腸道黏膜損傷,引起腹痛、腹瀉、血便等,影響營養(yǎng)的吸收。目前,分子靶向治療已廣泛用于治療各種惡性腫瘤,而許多分子靶向藥物,如表皮生長因子受體抑制劑?？颂婺?、奧西替尼,血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑安羅替尼、阿帕替尼均可導(dǎo)致口腔黏膜炎、口腔潰瘍、疲乏、食欲下降等,影響患者食欲和進(jìn)食量。

3.3心理因素 從確診癌癥到治療癌癥,腫瘤患者可能會經(jīng)歷復(fù)雜的心理變化,除面臨對身體的挑戰(zhàn)、治療費(fèi)用的壓力外,還要忍受治療過程的不良反應(yīng),這些均可能導(dǎo)致患者焦慮、緊張、恐懼、抑郁等,從而影響患者食欲,加重營養(yǎng)不良。

3.4高齡 我國人口老年化逐漸加重,老年惡性腫瘤發(fā)病率逐漸升高。由于老年患者飲食少、活動(dòng)少、消化功能下降、身體基礎(chǔ)代謝率低,且常合并心、肺基礎(chǔ)疾病,更容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題。有研究表明,老年惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率超過60%[8]。

4 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

目前,營養(yǎng)篩查和評估的量表有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)、主觀整體營養(yǎng)狀況評量表(PG-SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)、微型營養(yǎng)評估、微型營養(yǎng)評估簡表等10余種[9]?，F(xiàn)將最常用的前三種介紹如下。

4.1NRS2002 NRS2002是目前最廣泛應(yīng)用的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,要求入院24 h內(nèi)完成。2016年美國消化病協(xié)會指南指出,NRS2002能同時(shí)考慮到營養(yǎng)狀況和疾病嚴(yán)重程度,并在前瞻性隨機(jī)對照研究中得到證實(shí),是首選的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[10];同時(shí),其也是歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會、中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦作為住院患者首選營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[8,11]。NRS2002包括BMI、近期體重波動(dòng)情況、進(jìn)食量、原發(fā)疾病嚴(yán)重程度、年齡5個(gè)方面,總分為7分。一項(xiàng)納入128個(gè)營養(yǎng)治療與結(jié)局的臨床數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示,當(dāng)NRS2002評分≥3分表示具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),需進(jìn)行營養(yǎng)治療,NRS2002評分<3分則沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),無需給予營養(yǎng)干預(yù),但住院期間需每周評估1次[11]。

4.2PG-SGA PG-SGA根據(jù)SGA修改而成,是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營養(yǎng)狀況評估方法,美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦用于腫瘤營養(yǎng)篩選的首選方法[7]。其包括患者自我評估和醫(yī)務(wù)人員評估兩部分,內(nèi)容包括體重變化、進(jìn)食情況、癥狀、身體狀況、疾病及其營養(yǎng)需求、代謝狀態(tài)、體格檢查7個(gè)方面,評估結(jié)果包括定量評估和定性評估兩種,定性評估結(jié)果分為A(<4分,營養(yǎng)狀態(tài)良好)、B(4～8分,中度或可疑營養(yǎng)不良)、C(>8分,重度營養(yǎng)不良)3個(gè)等級[4]。PG-SGA不僅能確定是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),還可確定營養(yǎng)狀況,方便對患者進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測。一項(xiàng)臨床研究表明,PG-SGA比NRS2002更適合用于評價(jià)營養(yǎng)狀況[12]。

4.3MUST MUST是英國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會提出的一種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具,評估內(nèi)容包括BMI、體重減少評分、疾病影響飲食評分3個(gè)方面,營養(yǎng)不良程度分為3個(gè)等級：0分為低風(fēng)險(xiǎn)、1分為中等風(fēng)險(xiǎn)、≥2分為高風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)者需給予相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)[13]。MUST的優(yōu)勢在于,與NRS2002、PG-SGA比較,其更簡單、明了,耗時(shí)短,適用于社區(qū)篩查。

5 營養(yǎng)治療策略和方法

根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南2021》,腫瘤患者營養(yǎng)治療應(yīng)采取三階梯營養(yǎng)治療策略,經(jīng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評估后營養(yǎng)治療方法包括首先推薦全腸內(nèi)營養(yǎng),首選口服營養(yǎng)劑;若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足營養(yǎng)需求則選擇部分腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營養(yǎng);若腸內(nèi)營養(yǎng)不可行或不耐受則予以全腸外營養(yǎng)[4]。中國抗癌協(xié)會及中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者采用“五階梯療法”,包括首先選擇營養(yǎng)膳食教育與指導(dǎo),然后依次向上選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng),參照歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會指南建議,若下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求3～5 d時(shí)應(yīng)選擇上一階梯[14]。

營養(yǎng)膳食教育與指導(dǎo)是在發(fā)現(xiàn)腫瘤患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)最佳及首選的治療方案,主要包括營養(yǎng)咨詢和心理干預(yù),一項(xiàng)國外研究結(jié)果顯示,營養(yǎng)膳食教育、心理干預(yù)可明顯降低PG-SGA評分,降低患者死亡率[15]。

根據(jù)《中國臨床腫瘤學(xué)會(CSCO)惡性腫瘤患者營養(yǎng)治療指南2021》,采用估算法推測腫瘤患者每天所需能量,即臥床患者20～25 kcal/kg,活動(dòng)患者25～30 kcal/kg[4]。人體每天所需營養(yǎng)素包括糖類、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)、微量元素等,腸內(nèi)營養(yǎng)方案及腸外營養(yǎng)方案應(yīng)根據(jù)患者身體情況、疾病情況盡量做到個(gè)體化營養(yǎng)治療。由于腫瘤細(xì)胞代謝不同于正常組織細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞通過無氧糖酵解提供能量,有氧代謝受到抑制,增加了葡萄糖無效消耗,腫瘤組織糖消耗量大,能量利用度低,營養(yǎng)流失增加[16]。故腫瘤患者的糖類、脂肪、蛋白質(zhì)的供能比例會有所不同,非荷瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)的糖類∶脂肪∶蛋白質(zhì)的供能比例為(50%～55%)∶(25%～30%)∶15%,腸外營養(yǎng)為70%∶30%∶0;荷瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)為(30%～50%)∶(40%～25%)∶(15%～30%),腸外營養(yǎng)為(40%～60%)∶(60%～40%)∶0[17]。

口服營養(yǎng)劑是腸內(nèi)營養(yǎng)的一種常見手段,該方式安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、并發(fā)癥少,是大部分患者營養(yǎng)治療的首選方式。有研究表明,口服營養(yǎng)劑中加入乳清蛋白能促進(jìn)肌肉蛋白的合成,加入左旋肉堿或?；撬峥稍鰪?qiáng)食欲,改善惡病質(zhì)[18]?；A(chǔ)研究證明,口服營養(yǎng)劑聯(lián)合益生菌可改善直腸惡性腫瘤術(shù)后大鼠腸道屏障功能,降低促炎性細(xì)胞因子IL-1β、TNF-α的表達(dá),升高抑炎性細(xì)胞因子IL-10 的表達(dá),有效減輕炎癥反應(yīng)[19]。且有研究證明,加入益生元及膳食纖維能改善腸道菌群失調(diào),降低感染率和死亡率[18]。一項(xiàng)納入2 570例患者的研究發(fā)現(xiàn),口服營養(yǎng)劑對腫瘤患者及術(shù)后患者均具有良好的療效,患者體重增加更明顯,身體恢復(fù)更好[20]。

目前,腸外營養(yǎng)推薦采取靜脈同時(shí)輸注脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等,即為全營養(yǎng)混合液,僅有葡萄糖和脂肪酸供能。葡萄糖和脂肪酸同時(shí)輸注可使能量利用達(dá)到最佳狀態(tài),葡萄糖和氨基酸一起輸注具有“節(jié)氮”功能[4]。目前,常使用的脂肪乳包括中/長鏈脂肪乳、結(jié)構(gòu)脂肪乳等。一項(xiàng)共納入58項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析結(jié)果顯示,補(bǔ)充含多不飽和脂肪酸的營養(yǎng)制劑可改善惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況,降低C 反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α等炎癥因子水平,改善患者營養(yǎng)狀況[21]。常用的氨基酸溶液包括支鏈氨基酸、復(fù)方氨基酸等。有研究表明,補(bǔ)充外源性谷氨酰胺、精氨酸能改善化療后的細(xì)胞免疫功能抑制,降低腫瘤患者感染發(fā)生率[22]。

6 展 望

近十幾年來,腫瘤營養(yǎng)學(xué)迅速發(fā)展,在營養(yǎng)不良的診斷、評估、治療方面取得了重大的進(jìn)展。但仍缺乏前瞻性、大規(guī)模的隨機(jī)對照研究探索營養(yǎng)治療在抗腫瘤治療中發(fā)揮的具體作用。已有基礎(chǔ)研究證實(shí),維生素的缺乏可導(dǎo)致免疫功能障礙,如維生素A通過腸道吸收后酶轉(zhuǎn)化為視黃醇,而視黃醇參與了淋巴組織發(fā)育、免疫反應(yīng)激活、體液免疫等多重免疫過程[23]。腫瘤患者營養(yǎng)不良常導(dǎo)致腸道菌群紊亂,而腸道菌群可直接影響抗腫瘤療效。許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),補(bǔ)充有益菌或腸道菌群移植可提高腫瘤免疫治療的敏感性。已有干預(yù)性研究和觀察性研究證實(shí),增加腸道益生菌在黑色素瘤、消化道腫瘤、非小細(xì)胞肺癌、腎癌、淋巴瘤等疾病中均有增強(qiáng)免疫治療的療效的作用[24]。而什么樣結(jié)構(gòu)的“腸道菌群組合”才能增加免疫治療的療效尚無統(tǒng)一認(rèn)識,在未來用于免疫治療的工程益生菌的設(shè)計(jì)開發(fā)將會成為營養(yǎng)干預(yù)的新熱點(diǎn)。

此外,也應(yīng)重視微量金屬元素在腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)中的治療。微量元素對人體十分重要,攝入過多或攝入不足均會引起人體病理反應(yīng)。目前,已知的鋅、硒、銅、鐵等微量元素的攝入在適當(dāng)范圍內(nèi)均對人體具有保護(hù)作用。近十年來,正常細(xì)胞的鐵穩(wěn)態(tài)與腫瘤中鐵代謝的病理生理引起了廣泛關(guān)注,許多基礎(chǔ)研究證實(shí)了鐵是影響腫瘤細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞周期的一種關(guān)鍵元素。鐵劑通過與Wnt、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3、表皮生長因子受體、細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2、Akt等信號通路或與原癌基因C-myc、抑癌基因p53、轉(zhuǎn)錄因子NRF2等的相互影響產(chǎn)生抑癌或促癌的作用。鐵元素是腫瘤細(xì)胞存活的重要元素,但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭邪l(fā)現(xiàn),使用鐵螯合劑可減少乳腺癌細(xì)胞、肺癌細(xì)胞的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶形成,在未來需要大量研究證明鐵從營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)橹掳┪镔|(zhì)的水平是否可量化[25]。硒是一種具有營養(yǎng)價(jià)值和毒理學(xué)特性的微量元素,從1960年開始有一些觀察性研究稱飲食中補(bǔ)充硒元素者患癌癥風(fēng)險(xiǎn)更低。此后一些基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究表明,硒具有抗腫瘤、抗氧化等多種功能,可抑制癌細(xì)胞生長。隨后大型隨機(jī)對照研究因此開展,旨在評估補(bǔ)硒是否可預(yù)防癌癥,但一篇發(fā)表于2018年的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示,通過納入83項(xiàng)研究(其中包括10項(xiàng)隨機(jī)對照研究及27 232名參與者),發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充硒劑并不能降低總體癌癥的發(fā)病率及死亡率[26]。微量元素硒對人體具有重要的生物功能,但稍高的硒含量可能有毒性風(fēng)險(xiǎn),其安全范圍需更多的研究確定。鋅是人體必需的微量元素之一,具有淋巴細(xì)胞活化、增殖及免疫調(diào)節(jié)等作用。許多研究證實(shí),乳腺癌、肺癌、頭頸部癌患者血清鋅水平較低,且已有研究證實(shí)鋅缺乏可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能障礙,從而削弱機(jī)體免疫功能,但若攝入過量鋅則會帶來免疫抑制作用[27]。而同樣是人體必需的砷、鎘、鎳則被認(rèn)為是增加癌癥危險(xiǎn)的1類致癌物。因此,微量金屬元素的穩(wěn)態(tài)與癌癥的關(guān)系需更多地投入研究,同時(shí),應(yīng)大力支持相關(guān)檢測技術(shù)的發(fā)展,質(zhì)譜技術(shù)可對人體內(nèi)維生素、微量元素等指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)檢測,為腫瘤患者的精準(zhǔn)、個(gè)體化營養(yǎng)支持治療提供了數(shù)據(jù)支撐。

引起腫瘤患者營養(yǎng)不良常與高靜息態(tài)能量消耗和高分解代謝有關(guān),但其相關(guān)機(jī)制復(fù)雜,且尚未研究清楚。腫瘤患者體內(nèi)有高水平的炎癥因子TNF-α、IL-6、IFN-γ、IL-1β、IL-10等和腫瘤來源的特異性代謝因子脂肪動(dòng)員因子、蛋白水解誘導(dǎo)因子(PIF)等[28]。TNF-α可激活泛素E3連接酶-蛋白酶促進(jìn)肌肉蛋白降解導(dǎo)致脂肪和骨骼肌減少[28];還可抑制脂肪細(xì)胞、肌細(xì)胞分化引起脂肪分解導(dǎo)致肌肉萎縮[29]。循環(huán)中的IL-6通過gp130與膜結(jié)合受體相結(jié)合形成異二聚體,進(jìn)而激活Janus激酶/信號傳導(dǎo)子與轉(zhuǎn)錄激活子通路,導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)厭食、疲勞等[30]。有基礎(chǔ)研究證實(shí),脂肪動(dòng)員因子通過激活激素敏感脂肪酶分解脂肪,增加產(chǎn)熱,進(jìn)而引發(fā)厭食和惡病質(zhì),而PIF通過作用于PIF受體而激活核因子-κB通路,抑制蛋白質(zhì)合成、增加蛋白質(zhì)降解[28]。此外,腫瘤患者常合并胰島素分泌減少、胰島素抵抗、糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺類激素、血管緊張素等內(nèi)分泌紊亂,腫瘤細(xì)胞糖酵解增強(qiáng)、白色脂肪棕化均加重了腫瘤患者惡病質(zhì)[28]。目前,已有許多臨床研究針對高代謝的藥物干預(yù)用于惡性腫瘤患者惡病質(zhì)的治療中,同時(shí),也需要更多基礎(chǔ)研究及臨床研究闡明腫瘤患者高代謝的機(jī)制,需開展更多、更大樣本量的臨床驗(yàn)證試驗(yàn)。隨著二代測序等技術(shù)的不斷革新與發(fā)展,也期待新型的生物標(biāo)志物或基因來揭示營養(yǎng)不良發(fā)生的分子機(jī)制,指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)精準(zhǔn)治療的發(fā)展方向。