張 倩， 王秋潔

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院 骨科， 北京， 100700）

近年來(lái)，隨著現(xiàn)代護(hù)理科學(xué)研究的不斷深入，一種以真實(shí)、可靠的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理實(shí)踐—循證護(hù)理正在展開(kāi)，其使傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義的護(hù)理模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式轉(zhuǎn)變［1］。本文通過(guò)了解循證護(hù)理在骨科臨床中的應(yīng)用現(xiàn)狀，分析循證護(hù)理對(duì)骨科臨床治療及護(hù)理的影響，旨在為今后循證護(hù)理在骨科護(hù)理臨床實(shí)踐中的推廣提供參考。

1 循證護(hù)理的概念與內(nèi)涵

循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)中將科研結(jié)論、臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合選用最佳護(hù)理的證據(jù)，為患者實(shí)施最佳護(hù)理的過(guò)程，其理念將臨床護(hù)理理論與臨床護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合起來(lái)［2］。

循證護(hù)理這一概念自20 世紀(jì)90 年代末傳入我國(guó)，作為一種決策方式和實(shí)踐方法，引起了我國(guó)護(hù)理人員的關(guān)注，對(duì)全球護(hù)理的專業(yè)化發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用，進(jìn)而成為近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)域的熱點(diǎn)話題［3］。隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及循證帶給醫(yī)療界的影響逐步增大，越來(lái)越多的護(hù)理研究者參與到循證護(hù)理的學(xué)習(xí)和應(yīng)用中，循證護(hù)理包括三大基本要素：①獲得最新、最佳護(hù)理研究證據(jù)；②充分運(yùn)用護(hù)理人員豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐技能；③充分考慮患者的需求［4］。

國(guó)際上，循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)從證據(jù)的生產(chǎn)時(shí)期過(guò)渡到了證據(jù)的使用時(shí)期，臨床實(shí)踐指南已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)患者版，而我國(guó)仍主要處于證據(jù)的生產(chǎn)階段。無(wú)論是個(gè)體層面的證據(jù)還是機(jī)構(gòu)層面的應(yīng)用，都應(yīng)該注重規(guī)范循證護(hù)理實(shí)踐方法和完善證據(jù)應(yīng)用過(guò)程，尤其是要系統(tǒng)、全面地檢索搜集證據(jù)以及對(duì)證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的篩選評(píng)價(jià)，注重證據(jù)應(yīng)用［5］。

2 循證護(hù)理在骨科圍手術(shù)期患者中的研究現(xiàn)狀

2.1 循證護(hù)理在術(shù)前的應(yīng)用

2.1.1 術(shù)前宣教：術(shù)前宣教是一個(gè)手術(shù)成功的重要組成部分。在循證護(hù)理方案指導(dǎo)下，首先術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的知識(shí)健康教育和心理護(hù)理，采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者進(jìn)行充分的術(shù)前宣教，詳細(xì)告知患者手術(shù)相關(guān)內(nèi)容、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、助行器的使用和轉(zhuǎn)移方法、肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練的方法、有效咳嗽及呼吸功能訓(xùn)練的方法等等，使患者掌握手術(shù)相關(guān)的基本知識(shí)，以減輕患者的焦慮、緩解患者緊張的情緒，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以取得患者和家屬的理解與配合。其次給予患者言語(yǔ)和眼神鼓勵(lì)，傾聽(tīng)患者的需求，病房溫濕度適宜，為患者營(yíng)造舒適的病房環(huán)境，減少患者的不適感。通過(guò)撫摸患者的手臂、臉頰等部位，減少患者的緊張感。有研究表明，基于循證護(hù)理方案下的個(gè)體化健康教育和心理疏導(dǎo)，調(diào)整患者對(duì)手術(shù)的預(yù)期值，可以減少患者的焦慮、抑郁情緒，提高其對(duì)醫(yī)療和護(hù)理行為的依從性，降低手術(shù)應(yīng)激［6］。

2.1.2 術(shù)前疼痛管理：大部分患者骨折后均會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)肢體疼痛，疼痛度不一。護(hù)士需要在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)及時(shí)采用止痛手段，提高患者舒適度。有循證護(hù)理小組成員通過(guò)查找資料發(fā)現(xiàn)，局部冷敷可幫助組織緩解水腫及疼痛表現(xiàn)，針對(duì)此種情況，循證護(hù)理成員針對(duì)入院后患者積極評(píng)估疼痛表現(xiàn)，查看骨折部位皮膚狀況，對(duì)癥處理，下肢骨折同時(shí)伴隨肢體腫脹的患者，應(yīng)囑咐其抬高腿，應(yīng)用消腫藥物，做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，遵醫(yī)囑輸液治療，積極安撫患者不良情緒［7］?；颊吲P床期間，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)了解患者疼痛程度，基于查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，分析骨折嚴(yán)重程度、骨折部位差異和疼痛程度之間的關(guān)系，除了遵醫(yī)囑使用止痛藥緩解患者疼痛癥狀、提高舒適度外，還應(yīng)給予以對(duì)癥處理。下肢疼痛、腫脹程度較重者，可協(xié)助其抬高下肢，適當(dāng)加用消腫藥［8］。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育及心理疏導(dǎo)，讓患者保持心態(tài)平和接受治療。這些基于循證護(hù)理方案下的個(gè)體化止痛治療，不僅可以減輕患者的疼痛，讓患者擁有更好的狀態(tài)迎接手術(shù)，也可以提高患者的依從性，提高患者的滿意度。

2.2 循證護(hù)理在術(shù)后的應(yīng)用

2.2.1 術(shù)后飲食管理：在循證護(hù)理模式中，患者術(shù)后的飲食管理對(duì)促進(jìn)康復(fù)具有重要意義，尤其是對(duì)于需術(shù)前禁食的患者。禁食狀態(tài)下胃黏膜極易受損，而手術(shù)后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，黏膜屏障受損，患者容易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者康復(fù)。采用循證護(hù)理模式能更好地指導(dǎo)患者，減輕患者全麻術(shù)后的不良反應(yīng)［9］。針對(duì)患者制定合理科學(xué)的飲食方案，由護(hù)理人員綜合評(píng)估患者的術(shù)后狀態(tài)，采用不同的進(jìn)食方案。首先。指導(dǎo)患者采取利于進(jìn)食的體位，飲約50 mL水，然后觀察20 min，如果患者并未出現(xiàn)明顯的反流等不良反應(yīng)，進(jìn)食流食，然后逐漸增加進(jìn)食量，直至恢復(fù)正常飲食［10］。加強(qiáng)對(duì)患者飲食的指導(dǎo)，患者的三餐用餐情況由責(zé)任護(hù)士定時(shí)進(jìn)行檢查，囑患者嚴(yán)格配合護(hù)理人員制定的計(jì)劃，提高護(hù)理依從性。告知患者及時(shí)向護(hù)理人員反映自身病情情況，如有不適感務(wù)必告知護(hù)理人員，積極主動(dòng)配合護(hù)理人員的工作。加強(qiáng)同患者家屬的交流與溝通，有助于家屬可以監(jiān)督患者戒除不良的飲食習(xí)慣［11］。術(shù)后及時(shí)早進(jìn)食可明顯減少術(shù)后胃腸不良反應(yīng)的發(fā)生，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，可明顯保障患者的進(jìn)食效率和質(zhì)量，防止誤吸、食物反流等情況的發(fā)生，能夠增強(qiáng)患者的進(jìn)食積極性，促進(jìn)患者病情的恢復(fù)［12］。

2.2.2 術(shù)后疼痛管理：對(duì)于患者術(shù)后的疼痛管理，在循證護(hù)理模式下，進(jìn)行循證支持，分析術(shù)后疼痛原因及特點(diǎn)，應(yīng)用最佳證據(jù)并驗(yàn)證相關(guān)資料，對(duì)資料進(jìn)行分析，對(duì)論據(jù)可靠性及臨床實(shí)用性進(jìn)行評(píng)價(jià)，制定護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施干預(yù)［13］：①評(píng)估疼痛的程度：對(duì)術(shù)后返回病房的患者，根據(jù)骨折部位、術(shù)式、麻醉方式的不同進(jìn)行疼痛綜合性評(píng)估，正確有效緩解疼痛程度［14］。②一般護(hù)理：術(shù)后保持病房環(huán)境安靜、舒適、空氣新鮮，合理設(shè)置監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警，減少儀器設(shè)備的不必要噪聲。對(duì)鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用者，除行吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察血壓、心率、呼吸及血氧飽和度外，同時(shí)還應(yīng)觀察有無(wú)惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)。護(hù)士在執(zhí)行能引起疼痛的操作時(shí)，應(yīng)盡可能輕柔，動(dòng)作熟練［15］。③心理干預(yù)：患者多表現(xiàn)為緊張、焦慮、恐懼，結(jié)合患者心理特點(diǎn)，對(duì)不良心理反應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)，耐心解答疑問(wèn)，及時(shí)心理安慰，緩解疼痛失眠。告知患者疼痛時(shí)要學(xué)會(huì)分散注意力，如聽(tīng)舒緩音樂(lè)、看喜歡的電視節(jié)目、與家人朋友愉快交談等。幫助患者緩解心理壓力，以最佳的心理狀態(tài)配合治療［16］。④骨科專科護(hù)理：根據(jù)患者的手術(shù)部位不同，調(diào)整患者患肢體位，提升舒適度，使局部肌肉松弛，減輕疼痛。對(duì)四肢骨折術(shù)后，患肢抬高高于心臟水平位置，利于靜脈血液回流，減輕腫脹和疼痛。疼痛最直接有效的控制手段是使用有效的鎮(zhèn)痛藥物，遵醫(yī)囑與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應(yīng)用，可使患者得到充分的休息，也能有效提高痛閾［16］。

2.3 術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥

深靜脈血栓形成是骨科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者栓子脫落導(dǎo)致肺栓塞，危及生命安全［17］。臨床認(rèn)為靜脈血流滯緩、血液高凝以及血管內(nèi)膜受損等均可誘發(fā)深靜脈血栓。循證護(hù)理將客觀證據(jù)作為依據(jù)，以護(hù)理人員自身經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，避免盲目性及主觀性的護(hù)理措施對(duì)患者病情康復(fù)產(chǎn)生影響，保證護(hù)理干預(yù)措施有證據(jù)可循［18］。在綜合判斷病情和患者個(gè)體狀況的基礎(chǔ)上，護(hù)士應(yīng)積極囑咐患者早期借助拐杖等進(jìn)行功能鍛煉，練習(xí)行走及站立等，減輕并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士需重視患者臥床期皮膚護(hù)理，建立床頭翻身卡，定時(shí)為患者翻身；對(duì)于能下床活動(dòng)者，協(xié)助其積極離床活動(dòng)；定期清潔更換床單，每日用溫水擦拭患者全身皮膚，并保持皮膚舒適干凈，受壓部位平整無(wú)褶皺，減少并發(fā)癥發(fā)生［19］。

3 循證護(hù)理在骨科康復(fù)期患者中的研究現(xiàn)狀

骨折疾病患者治療和恢復(fù)往往需要較長(zhǎng)時(shí)間，康復(fù)時(shí)間和康復(fù)期鍛煉內(nèi)容、鍛煉的頻率和程度密切相關(guān)。循證護(hù)理小組成員基于循證證據(jù)支持，制訂解決方法并實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施［20］。骨折后患者會(huì)出現(xiàn)功能障礙后遺癥，表現(xiàn)出肌肉萎縮乏力，以及關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、腫脹等癥狀。住院期間，患者自理能力下降，容易發(fā)生墜床、跌倒等風(fēng)險(xiǎn)事件。循證護(hù)理小組成員應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，分析各種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素，預(yù)防相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生［21］。早期指導(dǎo)患者開(kāi)展功能鍛煉，如活動(dòng)四肢、翻身等，后期在家屬協(xié)助下主動(dòng)下床活動(dòng)，練習(xí)站立、行走等，以促進(jìn)骨折肢體功能恢復(fù)。針對(duì)病情較重的患者，在強(qiáng)化病房管理的同時(shí)定時(shí)觀察病情變化情況，盡早處理異常情況，促使患者病情盡快康復(fù)［22］。

4 小結(jié)

循證護(hù)理理論自其提出至今，經(jīng)過(guò)護(hù)理工作者和科研人員的不斷驗(yàn)證與發(fā)展，已成為護(hù)理領(lǐng)域促進(jìn)實(shí)踐變革的重要理論與指導(dǎo)方法。循證護(hù)理能夠?yàn)榛颊咛峁└咝А⒖茖W(xué)且全面的護(hù)理干預(yù)，改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，提高患者護(hù)理服務(wù)滿意度。循證護(hù)理直接推動(dòng)了骨科護(hù)理質(zhì)量管理的與時(shí)俱進(jìn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得深入研究［23］。護(hù)理工作者本身需要轉(zhuǎn)變舊觀念，主動(dòng)積極地參與規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，掌握嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣椒?，高效且適宜地進(jìn)行臨床實(shí)踐；護(hù)理管理者應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)士與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員溝通交流，增強(qiáng)護(hù)士自主學(xué)習(xí)能力，提升自我效能。同時(shí)，應(yīng)促進(jìn)研究人員、教育工作者、管理人員和臨床護(hù)士的協(xié)作，鼓勵(lì)臨床護(hù)士參與研究過(guò)程，如臨床實(shí)踐相關(guān)的護(hù)理文獻(xiàn)檢索等。此外，通過(guò)健全培養(yǎng)體系和激勵(lì)機(jī)制，培養(yǎng)護(hù)士的溝通技能、管理技能以及提供所用證據(jù)信息的能力，以提高專科護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士專業(yè)自主性［24］。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文論述了循證護(hù)理在飲食、管理、疼痛、康復(fù)等方面的應(yīng)用現(xiàn)狀，建議凝練觀點(diǎn)。