姚 娣， 張曉雪， 丁 雁

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腦病一科， 北京， 100078）

出血性中風(fēng)是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，主要是腦內(nèi)小動(dòng)脈或毛細(xì)血管破裂，血液流入腦實(shí)質(zhì)而引起一系列癥狀和體征，占全部腦卒中的20%～30%［1］。出血性中風(fēng)，發(fā)病急驟，病情變化多端，極易發(fā)生腦疝、中樞性高熱、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致病情惡化甚至死亡。因此對出血性患者進(jìn)行系統(tǒng)而整體的護(hù)理有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化和降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的護(hù)理查房已經(jīng)滿足不了整體護(hù)理要求。醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房模式是由醫(yī)生和護(hù)士共同參與制定干預(yù)方案，提供多元化的、全面的治療和護(hù)理，臨床效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)護(hù)理查房［3］。本文總結(jié)1 例出血性中風(fēng)患者的醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女性，72 歲，主因“被發(fā)現(xiàn)意識不清4 月余”于2022 年7 月26 日收入院。入院中醫(yī)診斷：出血性中風(fēng)（風(fēng)邪中臟證，風(fēng)痰閉神證）；西醫(yī)診斷：腦出血恢復(fù)期。入院癥見：神昏，偶有睜眼，無言語，四肢無自主活動(dòng)，氣切狀態(tài)，氣切處持續(xù)濕化，無發(fā)熱，偶有咳嗽，部分痰液可自行咳出，留置尿管，尿液色黃清涼，大便需用藥物輔助。

既往史：高血壓病史6 年余，最高血壓180/120 mm Hg，2 型糖尿病病史6 年余，高脂血癥病史6 年余，未規(guī)律服藥。近兩月在本院住院期間補(bǔ)充診斷：癥狀性癲癇、肺部感染、腦梗死、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、胃腸功能紊亂、上消化道出血、低鉀血癥、腸道菌群失調(diào)、泌尿系感染（真菌）、低蛋白血癥、高乳酸血癥及便秘。否認(rèn)冠心病等病史。過敏史：否認(rèn)食物及藥物過敏史。

查體：意識為中度昏迷，去骨瓣術(shù)后。雙瞳孔非等大正圓，右側(cè)瞳孔4 mm，對光反射消失，左側(cè)瞳孔2 mm，對光反射靈敏。肌力：不能配合；肌張力：四肢肌張力增高。不語，舌不伸，脈滑。被動(dòng)體位。入院時(shí)生命體征：體溫（T）36.7℃，心率（P） 62次/min，呼吸（R） 24次/min，血壓（BP） 132/70 mm Hg。頭部CT：腦出血術(shù)后改變，部分顱骨缺損疝出，左側(cè)側(cè)腦室、頂葉出血灶，左側(cè)額頻葉出血灶密度稍減低，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張，腦組織水腫。胸CT：雙肺炎癥較前加重，兩肺通氣灌注不良，兩肺少許陳舊灶，主動(dòng)脈壁及冠脈鈣化，雙側(cè)胸膜增厚，兩側(cè)胸腔少許積液。痰涂片、尿涂片：可見真菌孢子。雙上肢動(dòng)脈超聲：雙上肢動(dòng)脈硬化伴小斑塊形成。全血細(xì)胞分析：C-反應(yīng)蛋白 8.5mg/L。

患者入院后給予重癥監(jiān)護(hù)，ICU 護(hù)理常規(guī)，特級護(hù)理，病重通知，氣切處吸氧，鼻飼飲食，密切觀察患者病情變化。

2 護(hù)理

2.1 病情分析

患者老年女性，急性起病，主因“被發(fā)現(xiàn)意識不清4月余”入院，屬于中醫(yī)“出血性中風(fēng)，風(fēng)邪中臟”范疇?；颊吣赀^七旬，正氣虧虛，中焦失運(yùn)，易聚濕生痰，風(fēng)痰引動(dòng)，閉阻神竅，故見神昏；閉阻經(jīng)絡(luò)，故見肢體活動(dòng)不利；縱觀舌脈，四診合參，辨證當(dāng)屬風(fēng)痰閉神，病變在腦，病性屬實(shí)。中醫(yī)治療原則：以補(bǔ)氣活血，化痰醒神治療為主。西醫(yī)治療原則：以脫水降顱壓，腸內(nèi)營養(yǎng)支持、抗感染、化痰等治療為主。

2.2 護(hù)理評估

患者入院后完善護(hù)理評估：①Glasgow 評分：6 分；②RLS：6 級；③壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分：24 分（極度危險(xiǎn)）；④日常生活自理能力評分：0 分（不能自理）；⑤跌倒評分100分，墜床評分：3分。

2.3 護(hù)理診斷

根據(jù)患者的護(hù)理評估及刻下癥提出相應(yīng)的護(hù)理診斷：①清理呼吸道無效：與痰濁內(nèi)生，陰虛熱盛有關(guān)；②便秘：與年老體虛，氣血虧虛有關(guān)；③營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量：與脾胃不和有關(guān)；④存在誤吸的危險(xiǎn)：與留置胃管、意識水平降低有關(guān)；⑤存在感染的危險(xiǎn)：與長期臥床、留置管路有關(guān)；⑥存在皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與血液循環(huán)不良及長期臥床有關(guān)；⑦存在廢用綜合征的危險(xiǎn)：與瘀血阻絡(luò)有關(guān)。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1 病情觀察：入院后通過GCS 評分來判斷患者的意識水平，密切觀察患者意識狀態(tài)、監(jiān)測瞳孔、對光反射、生命體征變化。意識的改變與病情的輕重密切相關(guān)，是觀察病情好轉(zhuǎn)與惡化的重要指標(biāo)；瞳孔的變化與出血量及出血部位有密切關(guān)系，對腦出血的部位和預(yù)后有較大幫助。動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征的變化，血壓變化或波動(dòng)大或逐漸上升，但脈博、呼吸減慢則提示顱內(nèi)壓增高，腦疝形成［4-5］。腦出血患者由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)嘔吐，應(yīng)積極降顱壓。除此之外，觀察患者有無肢體癱瘓，有助于判斷患者預(yù)后情況。護(hù)士定期觀察并詳細(xì)做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.4.2 加強(qiáng)呼吸道管理：保持呼吸道通暢，室內(nèi)環(huán)境清潔，空氣新鮮。每日開窗通風(fēng)3 次，消毒病室1 次，30 min/次。每2 h 翻身循經(jīng)叩背，每4 h 使用排痰儀排痰，對于痰液黏稠、無法順利吸出的患者，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予霧化吸入，充分稀釋痰液，氣管內(nèi)持續(xù)加溫濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥，及時(shí)吸出痰液。每日給予患者中藥口腔護(hù)理2 次，保持口腔內(nèi)無分泌物。觀察患者有無缺氧癥狀，如口唇發(fā)紫、氧飽和度下降等，及時(shí)加大吸氧流量并告知醫(yī)生，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸［6-7］。

2.4.3 健康指導(dǎo)：⑴生活起居。①）抬高床頭30°～45°，每日予口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、面部清潔、床上擦浴，定期洗頭、修剪指甲。保持患者衣服、床單位的整潔舒適。②評估患者每日排便性狀，顏色、量，便后給予患者溫水擦洗肛周。③給予患者神闕穴穴位貼敷治療，以調(diào)節(jié)臟腑氣血，緩解便秘。⑵飲食指導(dǎo)。①評估患者營養(yǎng)狀況，記錄患者的進(jìn)食量。②給予鼻飼飲食，每日腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）1 000 mL 以60 mL/h 持續(xù)鼻飼泵入。如出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理，癥狀解除后以少量鼻飼，若無異常，即逐漸增加飲食次數(shù)及量。③每4 h 抽吸胃液，監(jiān)測胃殘留量。⑶預(yù)防感染。①所有操作均應(yīng)保證手衛(wèi)生及嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，按規(guī)定定期更換管路。②所用藥液以及氣道濕化、霧化吸入藥品配置均現(xiàn)用現(xiàn)配。③為預(yù)防口腔細(xì)菌，每天兩次金銀花、佩蘭藥液的中藥口護(hù)［8］。④每日給予氣切處換藥，消毒后更換無菌紗布，如紗布污染及時(shí)更換。⑷皮膚護(hù)理。①給予患者床上擦浴，勤換被服，保持床單位的清潔、干燥。②定時(shí)翻身拍背，去骨瓣處禁止受壓，每2 h翻身拍背，按摩骨凸處，軟墊支撐受壓部位，使用氣墊床預(yù)防壓瘡。③密切觀察皮膚有無破損、壓紅情況。

2.4.4 康復(fù)護(hù)理：患者臥床期間應(yīng)用適宜體位墊，穩(wěn)固偏癱后的關(guān)節(jié)，確保偏癱肌肉韌帶處于功能位良肢位擺放，減輕被褥對雙足的下壓重量，使用足托保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天按摩足踝部，預(yù)防下垂變形。每日進(jìn)行被動(dòng)肢體訓(xùn)練，對患側(cè)上肢關(guān)節(jié)及下肢關(guān)節(jié)盡早開展伸、屈等被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)時(shí)間控制在 5～10 min，訓(xùn)練頻率為2次/d［9］。改善血液循環(huán)和淋巴回流，防止肌肉萎縮和廢用綜合癥的發(fā)生。邀請康復(fù)師進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，采用中醫(yī)特色護(hù)理給予患者循經(jīng)按摩：按經(jīng)脈流注方向，以滾 法、揉法、拿法等手法推拿，力量適中，逐漸增加刺激量。

2.5 查房管理

醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房：①查房人員包括護(hù)理部主任、科主任、護(hù)士長、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士，科室骨干等。②查房時(shí)由責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行病例匯報(bào)癥狀和病情，并對診療方案進(jìn)行詳細(xì)說明，由責(zé)任護(hù)士對患者從入院時(shí)進(jìn)行的護(hù)理評估、護(hù)理措施等進(jìn)行匯報(bào)，并提出需協(xié)助解決的問題；③針對患者的治療與護(hù)理效果以及目前需要解決的問題，由醫(yī)生和護(hù)士共同協(xié)商調(diào)整治療方案，整個(gè)的過程中，需要積極交流患者相關(guān)信息，保證雙方信息一致性，確保各項(xiàng)護(hù)理措施順利實(shí)施；④治療與護(hù)理方案的調(diào)整：查房后護(hù)理人員及時(shí)整理患者臨床資料，明確病情變化，與醫(yī)生一起調(diào)整診療方案，提出整改意見。

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦出血合并抑郁主要由憂愁情志、悲哀、郁怒及思慮引起，造成肝失疏泄、神失所藏、脾失運(yùn)化，氣機(jī)郁滯、心失所養(yǎng)及臟腑陰陽失衡所致［10］。近年來，隨著生活模式的改變以及老齡化趨勢的加重，腦出血的發(fā)生率呈逐年升高趨勢，腦出血而導(dǎo)致死亡的人數(shù)不斷攀升，引起專家學(xué)者的關(guān)注和重視［11］。出血性中風(fēng)患者的護(hù)理在其康復(fù)過程中有著重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提升，患者對護(hù)理的要求也越來越高。醫(yī)護(hù)一體化模式充分強(qiáng)調(diào)以患者為中心的護(hù)理理念，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)雙方的溝通，明確醫(yī)生和護(hù)士的職責(zé)，合理分工、同心協(xié)作，讓患者在住院期間享受到較高的護(hù)理質(zhì)量，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，為患者打造高質(zhì)量的護(hù)理模式［12］。醫(yī)護(hù)一體化查房有效促進(jìn)了溝通交流，醫(yī)生、護(hù)士共同在患者床旁進(jìn)行交班，了解患者病情進(jìn)展，評價(jià)治療和護(hù)理效果［13］。醫(yī)護(hù)一體化查房模式下，查房護(hù)士能夠及時(shí)了解患者的治療方案，拓寬了知識面，培養(yǎng)了主動(dòng)學(xué)習(xí)意識，從而為患者提供更全面的護(hù)理服務(wù)［14］；醫(yī)生也能及時(shí)了解護(hù)理情況，使患者可以較好的感受到快捷、連續(xù)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，有利于維護(hù)良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，避免了傳統(tǒng)查房環(huán)節(jié)多、效率低問題［15］。醫(yī)護(hù)一體化查房注重團(tuán)隊(duì)協(xié)作，醫(yī)生和護(hù)士彼此信任，相互配合，有效避免護(hù)理服務(wù)脫節(jié)，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點(diǎn)評：本文選取病例具有臨床意義，建議護(hù)理措施突出特色，體現(xiàn)查房的重點(diǎn)和難點(diǎn)，提出解決辦法，討論部分進(jìn)一步凝練觀點(diǎn)。