石明杰， 王梁敏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科， 北京， 100078）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是以持續(xù)氣流受限為特征的臨床常見病，全球范圍內(nèi)成人發(fā)病率約10%［1］，我國患病率為8.6%［2］。隨著人口老齡化，COPD 發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。該病受多種因素影響而反復(fù)急性加重，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，但目前尚無根治的方法，為患者實(shí)施全面、連續(xù)的綜合干預(yù)措施顯得尤為重要。醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房是依托中醫(yī)整體觀念，為患者提供針對(duì)性、全程、延續(xù)的新型醫(yī)護(hù)協(xié)作模式［3］。PDCA模式即計(jì)劃（Plan）-實(shí)施（Do）-檢查（Check）-處理（Act），以提高護(hù)理質(zhì)量，增加患者滿意度為目標(biāo)的持續(xù)改進(jìn)管理方法［4］。在PDCA 管理模式下，科室對(duì)1 例COPD 患者進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，72歲，因“咳嗽咳痰40年，伴喘憋2年，加重2周”入院。3年前患者不明原因出現(xiàn)快走10 m后喘憋氣促，未予重視；2020年11月因“咳喘加重”行肺功能：第1秒用力呼氣量與肺活量比值（FEV1/FVC） 65.72%，F(xiàn)EV169%，明確診斷為慢性阻塞性肺疾?、蚣?jí)，給予抗感染等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。此次因2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、最高體溫38℃，伴鼻塞流涕，咳喘加重，自服退熱及感冒藥物后，體溫降至正常，但咳喘未見明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，于2022年12月10日收入院，中醫(yī)診斷：肺脹（肺腎兩虛、痰熱壅肺證）；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾?、蚣?jí)急性加重期。入院癥見：精神弱，口唇紫紺，咳嗽咳痰，痰黃白質(zhì)黏，量約20余口，喘息氣促，動(dòng)則加重，夜間可平臥，時(shí)有夜間憋醒，口干口苦，納食不香，夜寐不安，大便3日未行，小便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。生命體征：體溫（T）36.6℃，心率（P）68次/min，呼吸（R）24次/min，血壓（BP）132/84 mm Hg，身高175 cm，體質(zhì)量75 kg。既往冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史36年，未規(guī)律用藥；高血壓病史6年，規(guī)律用藥，可控制。吸煙史40余年，2包/3天，現(xiàn)已戒煙6年。否認(rèn)藥物食物過敏史。

入院后給予內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，低鹽低脂飲食，入院后完善檢查。白細(xì)胞11.16×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）33.6 mg/L；血?dú)夥治觯篜H 7.37，二氧化碳分壓（PCO2）45 mm Hg，氧分壓（PO2）70 mm Hg，氧飽和度（SpO2）92%；紅細(xì)胞沉降率62 mm/h；胸部CT：雙肺散在支氣管炎、支氣管擴(kuò)張，兩肺肺氣腫、肺大泡，兩肺輕度纖維化，左肺下葉硬結(jié)節(jié)影。

中醫(yī)以清熱化痰、降氣止喘為法，西醫(yī)以抗感染、解痙平喘、止咳化痰、降壓及對(duì)癥治療為主。經(jīng)治療和護(hù)理后患者癥狀緩解。

2 護(hù)理

2.1 成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組

由主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士組成醫(yī)護(hù)一體化慢病管理小組，下設(shè)4 個(gè)專病小組，各組每月進(jìn)行理論知識(shí)和臨床實(shí)踐各1 次，每次培訓(xùn)時(shí)間約30 min。每日責(zé)任護(hù)士與主管醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房，在查房過程中，責(zé)任護(hù)士主動(dòng)將觀察到的病情及時(shí)反饋給醫(yī)生，互換信息，全面掌握患者病情，醫(yī)護(hù)共同探討患者病情，制訂切實(shí)可行的診療、護(hù)理方案，為患者提供全面、貼心、細(xì)致的綜合干預(yù)措施。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)成員間的工作協(xié)調(diào)，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)明確治療目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理措施的落實(shí)，醫(yī)護(hù)專業(yè)互補(bǔ)、共同協(xié)調(diào)并分擔(dān)解決臨床難題的合作過程。

2.2 PDCA管理模式

2.2.1 計(jì)劃（Plan）

為患者發(fā)放調(diào)查問卷，包括一般情況、危險(xiǎn)因素、活動(dòng)能力、藥物使用等情況，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)調(diào)查表，有針對(duì)性的制定干預(yù)計(jì)劃。

2.2.2 實(shí)施（Do）

2.2.2.1 培訓(xùn)：將培訓(xùn)計(jì)劃分為理論培訓(xùn)及臨床實(shí)踐兩部分。理論培訓(xùn)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行?？浦R(shí)講解，包括疾病的病因及危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制、病理表現(xiàn)、診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、并發(fā)癥、治療方案、管理目標(biāo)等，使護(hù)理人員全面了解?？萍膊∠嚓P(guān)知識(shí)，以及本專業(yè)新動(dòng)態(tài)、新知識(shí)和新技術(shù)，拓寬知識(shí)面，提高專科知識(shí)水平。臨床實(shí)踐由專科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)?？萍夹g(shù)及急救操作模擬，增強(qiáng)護(hù)士綜合技能，提高分析和解決問題的能力，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，提高護(hù)士的急救意識(shí)和應(yīng)急能力。

2.2.2.2 宣教與指導(dǎo)：患者在住院期間，帶領(lǐng)患者進(jìn)行肺康復(fù)相關(guān)鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸、六字訣等，每天1～2 次，每次15～20 min，循序漸進(jìn)；指導(dǎo)患者吸入劑的正確使用，并告知其注意事項(xiàng)，提高患者的依從性。為患者建立健康檔案，成立專病微信群，定期更新內(nèi)容，答疑解惑，做好延續(xù)護(hù)理。

2.2.3 檢查（Check）

在日常護(hù)理中，觀察患者不良習(xí)慣是否改正，能否持之以恒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，吸入劑是否規(guī)范。建立微信打卡，督促措施的落實(shí)。

2.2.4 處理（Action）

根據(jù)觀察及打卡情況，分析相關(guān)原因，總結(jié)現(xiàn)存問題，根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況制定下一階段計(jì)劃，依次循環(huán)，達(dá)到糾正不良習(xí)慣、堅(jiān)持呼吸康復(fù)、規(guī)范使用吸入劑的目的，從而提高患者生活質(zhì)量。

2.3 醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房

2.3.1 前期準(zhǔn)備

責(zé)任護(hù)士選擇中醫(yī)特色鮮明、有討論價(jià)值的病歷，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量把控。提前與患者溝通，取得患者配合；閱讀書籍、指南、文獻(xiàn)，了解疾病的相關(guān)知識(shí)及最新研究進(jìn)展，制作PPT；提前2～3 d通知科室相關(guān)人員預(yù)習(xí)查房資料，做好準(zhǔn)備并按時(shí)參加；備好查房所需物品；安排查房站位。

2.3.2 查房

由護(hù)士長(zhǎng)主持查房，做簡(jiǎn)要介紹；責(zé)任護(hù)士通過內(nèi)容嚴(yán)謹(jǐn)、主次分明的PPT進(jìn)行展示，查房?jī)?nèi)容包括疾病相關(guān)知識(shí)、病歷匯報(bào)、床旁查體、護(hù)理診斷與措施、病例討論。

2.3.2.1 主要護(hù)理問題：①氣體交換受損：與肺失宣降、肺氣上逆有關(guān)；②清理呼吸道無效：與痰熱郁肺、無效咳嗽有關(guān)；③睡眠型態(tài)紊亂：與痰熱擾心、神不守舍有關(guān)；④焦慮：與氣血不足、心神失養(yǎng)有關(guān)；⑤便秘：與肺脾虛弱、大腸傳導(dǎo)失司有關(guān)。

2.3.2.2 中醫(yī)特色護(hù)理措施：①皮內(nèi)針：取穴合谷、列缺、孔最、尺澤、曲澤，通過刺激穴位，達(dá)到通絡(luò)理氣、利肺平喘的作用，隔日1次，每日按壓3～5 次，每次1～2 min。②穴位貼敷療法：取穴天突、膻中、定喘等穴，通過藥物對(duì)穴位刺激，溫煦肺經(jīng)陽氣，驅(qū)散內(nèi)伏邪氣，達(dá)到利肺止咳的作用，1次/d，每次貼敷4～6 h。③耳穴貼壓：取穴心、腎、神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等穴，調(diào)節(jié)肺氣的宣發(fā)肅降；睡前給予中藥泡腳，并按摩足三里穴，借助中藥藥力及熱水溫?zé)嶂Γ赃_(dá)到助眠安神的作用。④五音療法：每日13：00～15：00 進(jìn)行五音療法，聽商調(diào)式樂曲，如《云凝》《陽春白雪》《瀟湘水云》《望星空》等，音量20～40 dB，每次播放30 min，調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降，滋陰潤肺。⑤電熱砭石溫熨按摩聯(lián)合中藥膏摩，以肚臍為中心進(jìn)行順時(shí)針按摩，每日1 次，每次15～20 min，溫度40～60℃，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。

3 討論

COPD 患者因多種誘因致呼吸道感染而出現(xiàn)急性發(fā)作，急性發(fā)作可加速疾病進(jìn)程，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［5］。自我管理干預(yù)措施是控制病情和減少急性加重的關(guān)鍵［6］。醫(yī)護(hù)一體化查房是以醫(yī)護(hù)小組的形式為患者提供醫(yī)療、護(hù)理一體化的服務(wù)，打破了醫(yī)患、護(hù)患兩條平行線模式，實(shí)施醫(yī)護(hù)共同查房后，這種關(guān)系逐漸被新型的合作互補(bǔ)型所替代，使醫(yī)生的診療過程和護(hù)士的護(hù)理過程既有區(qū)別又有聯(lián)系，既有分工又有合作，護(hù)士同醫(yī)生一起查房，可以獲得理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，做出更準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，便于相互學(xué)習(xí)和溝通。由于醫(yī)生與患者接觸時(shí)間較少，而責(zé)任護(hù)士每天與患者密切接觸，對(duì)患者的病情變化、藥物反應(yīng)、治療中的問題以及患者的心理變化了解最清楚。通過醫(yī)護(hù)共同查房，護(hù)士可以及時(shí)為醫(yī)生提供患者近期的動(dòng)態(tài)信息，增加了醫(yī)護(hù)交流，提高了醫(yī)生對(duì)護(hù)士的信任度，且避免了醫(yī)生和護(hù)士查房工作的重復(fù)［7］。

在PDCA 模式下進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化查房，形成專業(yè)互補(bǔ)、資源共享、信息互通的合作模式，且增加了患者的參與度，提高了患者主動(dòng)參與自身疾病管理的依從性，改善自我管理能力［8］。以PDCA 循環(huán)管理為理論框架，保證了護(hù)理干預(yù)措施的有效性和持續(xù)性，提高干預(yù)效果［9］。本例患者接受PDCA 模式下醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房，效果滿意。醫(yī)護(hù)協(xié)同合作，醫(yī)生進(jìn)行中醫(yī)辨證，講解?？浦R(shí)，促使護(hù)士更全面的了解患者的病情，提高專業(yè)技能；醫(yī)護(hù)言談一致，提高治療護(hù)理依從性；運(yùn)用信息技術(shù)，對(duì)患者進(jìn)行追蹤隨訪，改善患者不良習(xí)慣、保持主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、正確吸入藥物的良好自我管理能力，提高患者的生活質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)?？傊?，成立醫(yī)護(hù)一體化管理小組，實(shí)施PDCA 管理模式，通過醫(yī)護(hù)一體化中醫(yī)護(hù)理查房，能夠?yàn)榛颊咛峁I(yè)、全面、有效的優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)，值得臨床借鑒。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：本文具有臨床查房意義，全文結(jié)構(gòu)合理，論述清晰，層次清晰觀點(diǎn)明確。建議進(jìn)一步精煉臨床病例資料，突出查房護(hù)理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。