范玲， 傅燕， 劉懿， 黃華， 倪靜， 唐娟

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科， 昆明 650101

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）目前已成為許多膽胰疾病首選的微創(chuàng)診療方法，隨著ERCP技術(shù)不斷提高以及內(nèi)鏡附件不斷優(yōu)化，這項技術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛［1］。但ERCP相關(guān)的不良事件仍然是棘手的問題，主要包括ERCP術(shù)后胰腺炎、出血、穿孔、感染等，其中出血的發(fā)生率為0.3%～9.6%，病死率為0.04%［2］，其最常發(fā)生于內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）后，EST術(shù)后出血（postsphincterotomy bleeding，PSB）的發(fā)生率約為11.9%［3］，PSB顯著出血的發(fā)生率為1%～2%，病死率約為0.1%［4］。ERCP術(shù)后出血通常是自限性的，但有時仍需要輸血以及內(nèi)鏡下止血，甚至血管介入治療或外科手術(shù)干預(yù)，而需要血管介入治療的ERCP術(shù)后大出血患者的30 d病死率約為20.6%［5］。考慮到出血作為ERCP術(shù)后常見且嚴(yán)重的不良事件，現(xiàn)階段探索ERCP術(shù)后出血的相關(guān)危險因素，對于出血高危人群的識別意義重大。此外，總結(jié)目前ERCP術(shù)后出血的預(yù)防和治療的不同措施，對于高危人群的有效防控和精準(zhǔn)化治療至關(guān)重要。

1 ERCP術(shù)后出血的相關(guān)定義

ERCP術(shù)后出血最常見于EST術(shù)后，其余引起出血的原因包括膽管出血、脾損傷、肝損傷、血管損傷和/或假性動脈瘤［1］，以及憩室內(nèi)出血、膽管壁血管瘤出血［6］等。我國指南［1］將ERCP術(shù)后出血分為早期出血及遲發(fā)性出血，早期出血指在操作過程中及操作結(jié)束時出血，大部分具有自限性，遲發(fā)型出血是指操作后數(shù)小時甚至數(shù)周后發(fā)生的出血。2019年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）指南［2］將ERCP術(shù)后出血定義為ERCP術(shù)后出現(xiàn)嘔血和/或黑便或血紅蛋白下降超過2 g/d，并對出血的嚴(yán)重程度進(jìn)行如下分級，輕度：ERCP 操作需終止、計劃外住院＜4 d；中度：計劃外住院4～10 d、ICU住院1 d、需輸血、反復(fù)行內(nèi)鏡或放射介入治療、需對損傷部位進(jìn)行干預(yù)；重度：計劃外住院＞10 d、ICU住院＞1 d、需外科手術(shù)、終生殘疾。而Cotton等［7］根據(jù)輸血情況和干預(yù)措施進(jìn)行分級，輕度出血：血紅蛋白下降＜3 g/dL且無需輸血；中度出血：輸血≤4個單位；嚴(yán)重出血：輸血≥5個單位、需要進(jìn)行血管造影或手術(shù)治療且致命。

2 ERCP術(shù)后出血的相關(guān)危險因素

2.1 特定疾病因素 多項研究［2，8-9］將肝硬化確定為ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，原因可能在于肝硬化門靜脈高壓可導(dǎo)致十二指腸區(qū)域形成強(qiáng)大的側(cè)支血管床，此外，門靜脈高壓引起的脾功能亢進(jìn)、血小板生成素的肝臟合成減少可導(dǎo)致血小板減少，以及凝血因子的肝臟合成減少可導(dǎo)致凝血障礙，這些機(jī)制均會增加肝硬化患者自發(fā)性出血以及術(shù)后出血的風(fēng)險。研究［9］報道肝硬化患者ERCP術(shù)后出血發(fā)生率顯著高于非肝硬化患者（10.9% vs 4.7%，P=0.003），其中Child-Pugh C級被發(fā)現(xiàn)與肝硬化患者ERCP術(shù)后出血發(fā)生率增加密切相關(guān)（OR=6.144，95%CI：1.320～28.606），Child-Pugh分級可能是ERCP術(shù)后出血的一個有價值的預(yù)測因素。近期的另一項研究［10］也表明Child-Pugh C級以及總膽紅素水平是肝硬化患者術(shù)后并發(fā)癥的危險因素。大樣本研究［11］發(fā)現(xiàn)在大中型醫(yī)院實施ERCP可降低肝硬化患者ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險。肝硬化患者是ERCP術(shù)后出血的高危人群，應(yīng)嚴(yán)格把握治療性ERCP的適應(yīng)證，及時將肝硬化患者轉(zhuǎn)診至經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心進(jìn)行ERCP可能會改善預(yù)后。若基于診斷目的，選擇磁共振胰膽管造影、超聲內(nèi)鏡等方法可能更合適。

ESGE指南［2］將需要血液透析（hemodialysis，HD）的終末期腎病視為PSB的獨(dú)立危險因素，研究［12］指出HD患者的PSB發(fā)生率約為16.3%，中國臺灣學(xué)者的研究［13］發(fā)現(xiàn)HD患者的ERCP術(shù)后總大出血率遠(yuǎn)高于非HD患者（8.64% vs 2.16%，P＜0.000 1）。此外，HD患者的出血明顯更嚴(yán)重，且需要更頻繁地進(jìn)行大量輸血以及長期住院治療［14］。有研究［12］基于血小板計數(shù)（＜12×104/mL、≥12×104/mL）、凝血酶原時間-國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（≤1.2、＞1.2）和HD持續(xù)時間（＜3年、≥3年）構(gòu)建了HD患者PSB發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測模型，該模型的曲線下面積為0.715，可以較有效地識別PSB發(fā)生高風(fēng)險的HD患者。

多項研究［15-18］表明膽管大結(jié)石（直徑＞1 cm）以及壺腹部結(jié)石嵌頓患者ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險明顯增加。可能由于大結(jié)石以及嵌頓結(jié)石的取石術(shù)，往往需要進(jìn)行EST、反復(fù)碎石取石以及網(wǎng)籃置入，這增加了周圍膽管組織的機(jī)械性損傷。急性膽管炎患者由于膽管內(nèi)壓過高以及組織局部炎癥較重，水腫明顯，ERCP術(shù)后易發(fā)生出血，同時術(shù)中予電凝止血、創(chuàng)面焦痂形成進(jìn)行止血，隨著局部炎癥水腫消退減輕，可引起局部焦痂脫落，從而導(dǎo)致遲發(fā)性出血的發(fā)生［19-21］。此外，膽胰管惡性腫瘤［15-16，18，22-23］以及高血壓［17，23-24］也會增加ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險。

2.2 患者相關(guān)因素 有研究［15-16，19，23］認(rèn)為當(dāng)十二指腸乳頭周圍存在憩室時，由于乳頭憩室影響插管視野導(dǎo)致術(shù)中盲目操作，會增加插管時間以及局部組織的機(jī)械損傷，進(jìn)而導(dǎo)致ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險增加。而近期一項研究［3］評估了經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心發(fā)生ERCP術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險因素，該研究發(fā)現(xiàn)壺腹周圍憩室、膽總管狹窄與出血無關(guān)，而小乳頭（OR=2.042，95%CI：1.170～3.562）會增加PSB的風(fēng)險。我國指南［1］將凝血功能障礙以及ERCP術(shù)后3 d內(nèi)使用抗凝治療視為ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，多項研究［25-27］也表明抗血栓治療（抗血小板或抗凝）與ERCP術(shù)后出血密切相關(guān)。研究［25］表明與停止抗血栓治療至少1 d的患者相比，繼續(xù)服用抗血栓藥物的患者確實增加了并發(fā)PSB的風(fēng)險。但Bhurwal等［28］認(rèn)為PSB風(fēng)險的增加不太可能與術(shù)前雙抗血小板藥物的使用有關(guān)，該Meta分析的結(jié)果顯示，與僅使用阿司匹林隊列相比，雙重抗血小板治療隊列的ERCP術(shù)后出血發(fā)生率并未顯著增加（OR=1.14，95%CI：0.46～2.81），術(shù)后出血的風(fēng)險更可能與手術(shù)本身有關(guān)。Krill等［29］也發(fā)現(xiàn)在實施EST的患者中進(jìn)行圍手術(shù)期抗凝治療用于預(yù)防藥物性靜脈血栓栓塞并不會增加ERCP術(shù)后30 d內(nèi)的出血發(fā)生率。這些研究結(jié)果之間的差異可能是由于各研究中使用抗血栓藥物的類型、停用時間以及啟用時間不一致造成的。

2.3 操作相關(guān)因素 EST已被公認(rèn)為ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素，而內(nèi)鏡下乳頭括約肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopypic papillary balloon dilation，EPBD）取石一直因出血可能性小被認(rèn)為是較佳的替代措施［2，30-32］，我國指南［1］建議對于凝血障礙等高危出血風(fēng)險的患者，應(yīng)用EPBD代替EST可有效避免出血發(fā)生（證據(jù)等級：B2）。有研究［33］表明大球囊擴(kuò)張（直徑≥1.2 cm）（OR=0.192，95%CI：0.071～0.524）是EPBD并發(fā)十二指腸乳頭出血的保護(hù)因素。此外，近期一項來自中國臺灣學(xué)者的研究［34］表明，對于HD患者，相比單純進(jìn)行EST或EPBD，EST聯(lián)合EPBD可降低ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險，是此類患者治療膽總管結(jié)石的最佳選擇。

膽胰匯合部及十二指腸乳頭區(qū)主要由肝固有動脈或腸系膜上動脈以及胰十二指腸上動脈分支供血。研究［35］發(fā)現(xiàn)十二指腸大乳頭8～10點(diǎn)鐘方位血管最集中，11～1、6～7點(diǎn)鐘方位血管供應(yīng)最少。EST通常在乳頭褶皺縱向的11～1點(diǎn)鐘位置進(jìn)行操作，實際操作過程中切口方向存在偏斜的可能。此外，術(shù)中需根據(jù)結(jié)石大小適當(dāng)延長切口，而切開長度的延長以及更深的切口可能會損傷組織深處的動脈。多項研究［20，33，36-37］指出切口方向偏斜、切開長度（＞1 cm）是ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素。此外，國內(nèi)學(xué)者的研究［38］表明在EST期間發(fā)生的任何出血都會增加ERCP術(shù)后延遲性出血發(fā)生的風(fēng)險（OR=3.326，95%CI：1.785～6.196）。

預(yù)切開術(shù)是否會增加ERCP術(shù)后出血的風(fēng)險目前尚存爭議。研究［39-40］認(rèn)為盡管預(yù)切開術(shù)可提高困難膽管插管患者的插管成功率，但增加了術(shù)后出血、術(shù)后胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。但Navaneethan等［41］認(rèn)為成功進(jìn)行預(yù)切開并不會增加不良事件的風(fēng)險，風(fēng)險的增加歸因于內(nèi)鏡醫(yī)師不同的經(jīng)驗水平。目前多項研究［42-44］也表明在膽管困難插管的情況下，早期行預(yù)切開相較于持續(xù)嘗試插管并不會增加ERCP術(shù)后出血的發(fā)生率?？紤]到預(yù)切開多是在反復(fù)嘗試插管失敗導(dǎo)致乳頭水腫明顯時才進(jìn)行，若由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師早期實施預(yù)切開，則可能不會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。

我國指南［1］將內(nèi)鏡醫(yī)師操作病例＜1例/周確定為ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素。一項前瞻性觀察性研究［45］也顯示ERCP經(jīng)驗較少與ERCP術(shù)后出血（OR=1.439，95%CI：1.003～2.062）顯著相關(guān)，ESGE指南［2］指出內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足會導(dǎo)致PSB風(fēng)險增加（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

3 ERCP術(shù)后出血的預(yù)防

3.1 患者管理 對于那些接受抗血栓治療并需進(jìn)行EST或是胰管括約肌切開術(shù)等高出血風(fēng)險ERCP手術(shù)的患者，根據(jù)英國胃腸病學(xué)會和ESGE聯(lián)合發(fā)布的指南［46］，術(shù)前接受抗血小板治療的低血栓風(fēng)險患者建議術(shù)前7 d停用P2Y12受體拮抗劑，如已使用阿司匹林，包括正在進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療，則繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后1～2 d啟用P2Y12受體拮抗劑；而對于血栓形成風(fēng)險高的患者指南建議繼續(xù)使用阿司匹林。此外，對于術(shù)前接受抗凝治療的低血栓風(fēng)險患者應(yīng)在術(shù)前5 d停用華法林（強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù)），高血栓風(fēng)險患者則建議暫時停用華法林，代之以低分子肝素進(jìn)行橋接治療（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對于使用直接口服抗凝藥進(jìn)行抗凝的患者則建議在術(shù)前3 d停用（強(qiáng)烈推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。對于內(nèi)鏡診療后恢復(fù)抗凝的時機(jī)，美國胃腸病學(xué)會-加拿大胃腸病學(xué)會臨床實踐指南［47］表示由于缺乏相關(guān)高質(zhì)量的研究，專家組無法提出相關(guān)建議。

對于高血壓患者，考慮此類患者由于微血管病變、動脈脆性增加、組織修復(fù)較慢等因素，可能會增加ERCP術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血的風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)積極控制血壓，而對于術(shù)中血壓升高的患者，應(yīng)及時采取預(yù)防出血的各種措施［24］。對于高齡、凝血機(jī)制異常、肝損傷、膽胰惡性腫瘤的患者需要積極糾正凝血功能、降低黃疸指標(biāo)，必要時補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿、凝血因子等［48］。

3.2 靈活改變ERCP手術(shù)策略 能夠有效減少ERCP術(shù)后出血的措施包括盡量避免不必要的EST［49］。對于具有高危出血風(fēng)險的患者，我國指南［1］推薦應(yīng)用EPBD代替EST可有效避免出血發(fā)生（證據(jù)等級：B2），其他策略包括使用混合電切模式而不是單純電切模式來減少PSB的風(fēng)險［50-51］。此外，在乳頭10～11點(diǎn)方向切開乳頭并控制切口長度可減少出血風(fēng)險，因為該方向僅包含10%的乳頭動脈，出血風(fēng)險小。對于困難膽管結(jié)石，推薦采用EST聯(lián)合EPBD［49］，薈萃分析［52］顯示該技術(shù)較單純EST出血更少見。

有研究［53］表明預(yù)防性鈦夾夾閉能夠明顯降低ERCP術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生率。該研究對行EST取石術(shù)患者預(yù)防性采用鈦夾夾閉乳頭切面左側(cè)壁，在62例患者中僅1例（1.61%）出現(xiàn)了遲發(fā)性出血，僅內(nèi)科保守治療后未再出血；而未行預(yù)防性鈦夾夾閉的患者有9.68%（6/62）出現(xiàn)了術(shù)后遲發(fā)性出血，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。有研究［54］報道在ERCP術(shù)中針對出血高危患者預(yù)防性留置止血夾，可以顯著降低術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生率，沒有顯著延長操作時間或是導(dǎo)致額外的圍手術(shù)期風(fēng)險，且不增加患者費(fèi)用。

3.3 ERCP術(shù)后出血的藥物預(yù)防 盡管質(zhì)子泵抑制劑可以減少消化道潰瘍出血的風(fēng)險，但一項由Leung等［55］進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗結(jié)果顯示預(yù)防性使用大劑量質(zhì)子泵抑制劑并未降低EST術(shù)中出血或延遲出血的風(fēng)險。ESGE指南［2］也表明目前尚無高質(zhì)量研究顯示質(zhì)子泵抑制劑對PSB存在保護(hù)作用。

國內(nèi)學(xué)者的研究［56-57］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用生長抑素可預(yù)防老年患者ERCP術(shù)后出血。就給藥時機(jī)而言，相比術(shù)前、術(shù)后給藥，整個EPCR術(shù)中持續(xù)給藥效果更佳，其不僅能對胰液的分泌發(fā)揮強(qiáng)效的抑制作用，還能有效減輕造影劑對機(jī)體的刺激，且減少對胰腺的損傷，可有效改善消化道出血癥狀、減少炎癥反應(yīng)、降低胃腸激素水平，雖然一定程度上增加了不良反應(yīng)，但均在患者耐受范圍內(nèi)。

研究［58-59］發(fā)現(xiàn)ERCP期間注射胰高血糖素可通過抑制胃腸道運(yùn)動使Oddi括約肌相位活動的頻率和幅度降低，從而增加壺腹部和十二指腸的穩(wěn)定性，促進(jìn)了十二指腸的充分可視化使得膽管插管更容易。在ERCP期間使用胰高血糖素可使ERCP術(shù)后出血發(fā)生率降低34%［60］。然而，由于胰高血糖素半衰期短，故需要多次給藥才能達(dá)到預(yù)期效果。此外，胰高血糖素可能會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥和高血糖癥。但近期的一項研究［60］表明，傾向匹配后，在胰高血糖素使用者和非使用者之間，高鉀血癥和高血糖的發(fā)生率沒有差異。未來需要前瞻性大樣本研究來評估實現(xiàn)這些優(yōu)勢所必需的胰高血糖素的劑量和給藥模式。

4 ERCP術(shù)后出血的治療

4.1 常規(guī)治療措施 ERCP操作中發(fā)生出血時最常見的內(nèi)鏡下處理措施為環(huán)乳頭周圍的腎上腺素（1∶10 000）黏膜下注射，此外，稀釋的腎上腺素單獨(dú)或與葡萄糖混合進(jìn)行局部噴灑也可能對輕微出血有效。ESGE指南［2］建議若腎上腺素治療止血效果不佳，可考慮使用熱凝止血或止血夾行機(jī)械止血（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。我國指南［1］也建議可使用電凝止血、氬離子凝固術(shù)、局部球囊壓迫或金屬夾夾閉治療ERCP操作中的出血（證據(jù)等級：A1）。其中，內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）是采用高頻輸出電極使氬氣離子化，從而產(chǎn)生高溫達(dá)到凝固創(chuàng)面組織，達(dá)到止血的效果［61］。APC止血不需要與創(chuàng)面組織緊密接觸，其凝固深度具有可控性，減少了副損傷的發(fā)生。此外，對于出血點(diǎn)的止血沒有死角，止血更加徹底。有研究［48］表明對于絕大多數(shù)ERCP及EST遲發(fā)性出血患者，盡早的內(nèi)鏡下APC治療可有效控制出血的進(jìn)一步發(fā)展。需要注意的是不應(yīng)在胰管開口附近使用機(jī)械或熱凝治療，這可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)胰腺炎。為了更好地暴露出血的基底部，應(yīng)盡量清除表面附著的血凝塊，由于PSB的患者經(jīng)常會發(fā)生膽管炎，專家建議止血后置入鼻膽管引流，以防止血凝塊堵塞膽管［2］。

4.2 透明帽輔助內(nèi)鏡下止血 有研究［24］指出對于出血量較大、手術(shù)視野不佳的患者，采用透明帽輔助胃鏡下鈦夾治療可作為PSB內(nèi)鏡下止血困難情況下很好的補(bǔ)充治療手段。研究者采用攜帶透明帽、有注水功能的胃鏡進(jìn)行止血，通過不間斷注水來清晰暴露出血點(diǎn)，避免了沖洗后再進(jìn)入鈦夾時視野不清，導(dǎo)致不能精確夾閉出血點(diǎn)。同時利用透明帽的壓迫使視野更清晰，并改變了十二指腸乳頭的角度，使止血更精準(zhǔn)簡便。我國指南［1］推薦當(dāng)十二指腸鏡下鈦夾止血操作困難時，可更換為帶有透明帽的直視鏡，透明帽輔助內(nèi)鏡檢查可提高十二指腸乳頭的發(fā)現(xiàn)率和完整觀察率，縮短操作時間，便于及時發(fā)現(xiàn)乳頭切開切口處滲血［62］。

4.3 膽管金屬支架 盡管大多數(shù)PSB可以通過常規(guī)內(nèi)鏡治療實現(xiàn)止血，但在最初成功止血后常發(fā)生再次出血。一項大型隊列研究［63］報道再出血的發(fā)生率約為22%，再出血相關(guān)病死率為3%，有14%的再出血患者需要動脈栓塞或手術(shù)止血。研究［5］發(fā)現(xiàn)需要動脈栓塞干預(yù)的患者30 d病死率為20.6%。對于常規(guī)內(nèi)鏡下止血無法處理的難治性PSB，以及膽總管中部及遠(yuǎn)端的出血，在采用栓塞術(shù)或手術(shù)治療之前，放置自膨式膽管金屬支架（self-expanding metalic stent，SEMS）是一種有效的二線治療方法［1-2］。自2010年［64］以來，放置SEMS被認(rèn)為是預(yù)防和治療ERCP術(shù)后出血可行且有效的新技術(shù)，但僅在常規(guī)內(nèi)鏡治療失敗后才使用，因為其最初并不是專門為止血而開發(fā)的，且放置SEMS可能會增加醫(yī)療成本，并存在支架脫落或移位等風(fēng)險。Conthe等［65］報道臨時放置SEMS的止血成功率為95%（21/22），包括用于有效內(nèi)鏡止血治療后的預(yù)防性支架置入，或是用于治療常規(guī)內(nèi)鏡止血無效的活動性PSB。其中有9%（2/22）的患者發(fā)生了支架遠(yuǎn)端移位，但沒有觀察到與支架置入相關(guān)的并發(fā)癥（如急性胰腺炎或膽管炎）。Inoue等［66］的研究發(fā)現(xiàn)在再出血風(fēng)險高或再出血后死亡風(fēng)險高的高?；颊咧?，早期放置SEMS可能由于減少了出血量、出血范圍、止血手術(shù)時間以及再出血率，可有效改善EST術(shù)后大量出血的臨床結(jié)局。但放置SEMS可能因為無法到達(dá)出血部分或壓迫不充分，從而導(dǎo)致止血失敗而發(fā)生再出血。此外，移除SEMS的最佳時機(jī)尚不明確，ESGE指南［2］建議在4～8周時移除膽管支架以避免長期留置發(fā)生不良事件，我國指南無相關(guān)推薦。SEMS臨床普及所面臨的另一實際困難是單價較高，但SEMS的成本可能會因減少輸血和重復(fù)止血的需求而被抵消，未來需要高質(zhì)量的研究進(jìn)一步對該方法進(jìn)行成本效益分析。

4.4 其他措施 其他研究人員描述了內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下注射彈簧圈［67］、纖維蛋白膠注射［68］以及紅色雙色成像技術(shù)［69］用于難治性PSB的補(bǔ)救方法，但相關(guān)報道經(jīng)驗有限且尚未得到充分證明，因此不推薦常規(guī)使用。而對于上述內(nèi)鏡治療措施下難以控制的出血可采用血管介入止血治療或外科手術(shù)干預(yù)，兩者對于難治性出血療效無顯著差異，可優(yōu)先選擇血管介入進(jìn)行止血治療［1］。

5 展望

隨著ERCP技術(shù)在我國的不斷發(fā)展與推廣，ERCP術(shù)后出血這一常見并發(fā)癥也引起了廣泛關(guān)注。國內(nèi)外關(guān)于ERCP術(shù)后出血危險因素的研究較多，也取得了一定的成果。目前EST、凝血功能障礙、抗凝治療、內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不足、操作中出血等已被廣泛認(rèn)為是ERCP術(shù)后出血的獨(dú)立危險因素。對于此類出血高危患者，嚴(yán)密的ERCP圍手術(shù)期管理對于減少ERCP術(shù)后出血的發(fā)生至關(guān)重要。目前國內(nèi)關(guān)于ERCP圍手術(shù)期抗血小板以及抗凝藥物的停用和/或啟用時間方面的研究較少，國內(nèi)尚無統(tǒng)一共識。此外，膽管金屬支架作為難治性ERCP術(shù)后出血安全可行的補(bǔ)救措施，其最佳應(yīng)用時機(jī)、留置時間、留置部位等問題尚未得到解決，未來需要更多這方面的高質(zhì)量研究。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：范玲負(fù)責(zé)課題設(shè)計，擬定寫作思路，撰寫論文；劉懿、黃華負(fù)責(zé)修改論文；倪靜、唐娟負(fù)責(zé)文獻(xiàn)搜集及分析；傅燕負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。