作者：周鵬翔，邢燕

糖皮質(zhì)激素（以下簡稱“激素”）具有強大的抗炎、抗過敏、抗休克、免疫抑制等作用，是多種兒科疾病的重要治療藥物。激素按給藥途徑可分為全身給藥（口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射等）和局部用藥（吸入、鼻噴、局部涂抹等）。然而，糖皮質(zhì)激素有著良好療效的同時，長期治療可能會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalami-pituitary-adrenal axis，HPA）抑制、生長遲緩、骨密度降低、糖代謝異常、白內(nèi)障或青光眼等不良反應(yīng)。

通常情況下，局部用藥時，藥物絕大部分作用于肺部、鼻部或皮膚等部位，因此相對于全身給藥的安全性更好。那么，這些局部用激素到底會不會對孩子的身高產(chǎn)生影響呢？本文將總結(jié)相關(guān)的文獻研究證據(jù)，為大家解答。

■ 吸入型激素（inhaled corticosteroids，ICS）

ICS是治療兒童氣道急、慢性炎癥（如支氣管哮喘、支氣管炎等）的常用藥物，可有效改善患兒病情，既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性發(fā)作的合并治療手段，也可適用于家庭的長期控制治療［1］。霧化吸入ICS以氣溶膠的形式輸出，隨呼吸氣流進入體內(nèi)后，與氣道表面黏膜上皮細胞接觸而發(fā)揮療效。國內(nèi)常用的霧化吸入ICS混懸液主要包括：布地奈德、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松；常用的吸入粉霧劑主要包括：布地奈德、丙酸氟替卡松等。

ICS的整體不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性良好。潛在的全身不良反應(yīng)主要取決于消化道和肺組織吸收入血的藥物總量，與藥物劑量、生物利用度、半衰期、受體親和力、親脂質(zhì)性、肺沉積量、在腸道的吸收程度、肝臟首過代謝率等因素有關(guān)［2］。

國內(nèi)外諸多指南及專家共識指出，ICS長期維持劑量對兒童生長發(fā)育等全身不良反應(yīng)的影響不顯著。全球哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for Asthma，GINA）指南［3］、《糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識》（2018年修訂版）［1］、《兒童常用哮喘藥物不良反應(yīng)識別及預防專家共識》（2021年版）［2］、《兒童喘息性疾病合理用藥指南》（2018年版）［4］等指出，兒童時期使用ICS對骨密度的變化達不到有臨床意義的閾值，對兒童生長發(fā)育和骨骼代謝無顯著影響，與安慰劑相比ICS長期維持治療所致全身不良反應(yīng)（生長遲緩、腎上腺抑制、白內(nèi)障、骨密度下降和骨折等）的風險未見顯著升高。

盡管低劑量下的ICS治療對患兒的身高無顯著影響［5］，且疾病的治療益處要遠高于對生長發(fā)育的風險，但有研究顯示中、高劑量的ICS、治療年齡為青春期前、治療療程較長，可能與患兒的生長受限相關(guān)［6-7］。因此，高劑量ICS僅限于短時用于急性發(fā)作及強化治療，一般不超過1～2周。ICS長期控制哮喘時應(yīng)使用低劑量，謹慎評估ICS對兒童生長潛在的不良影響，密切監(jiān)測身高變化（最好每3～6個月進行監(jiān)測）。

■ 皮膚外用激素

外用激素是兒童炎癥性皮膚?。ㄈ缣禺愋云ぱ祝┑囊痪€藥物，具有抗炎、抑制免疫、止癢和抗增生的作用。外用激素可根據(jù)作用強度分為超強效［如0.05%丙酸氯倍他索（＞12歲）、0.05%鹵美他松等］、強效（如0.1%糠酸莫米松等）、中效（0.5%醋酸潑尼松龍、0.05%醋酸地塞米松、0.1%丁酸氫化可的松、0.025%～0.1%曲安奈德等）和弱效（0.1%醋酸氫化可的松、0.25%醋酸甲潑尼松龍等）4類。臨床應(yīng)用需選擇合適強度的藥物制劑，足量足療程使用［8］。

目前，尚無權(quán)威指南指出常規(guī)劑量的外用激素是否會對兒童的生長發(fā)育產(chǎn)生影響。兒童的體表面積/體重比值相均大于成人，兒童發(fā)生系統(tǒng)性吸收的風險更高［9］。因此，對于嬰幼兒和兒童患者，應(yīng)優(yōu)先選擇弱效激素或中效激素，并注意批準使用的年齡限制，控制局部用藥劑量、給藥頻次和治療療程［10］，嚴密監(jiān)測患兒生長發(fā)育變化。

■ 鼻用激素（intranasal corticosteroids，INCs）

INCs可使高濃度的藥物直接作用于鼻黏膜的糖皮質(zhì)激素受體，從而發(fā)揮抗炎作用，是目前兒童過敏性鼻炎最有效的藥物之一。INCs的不良反應(yīng)主要集中在鼻腔局部，如鼻腔刺激、鼻出血等［11］。臨床常見的鼻用激素主要包括：糠酸莫米松、丙酸氟替卡松等。

《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》（2022年，修訂版）［12］指出，INCs長期治療（1年）對兒童的HPA軸和生長發(fā)育總體上無顯著影響。但也有研究提示［13］，INCs對兒童的生長速度可能存在風險。

因此，臨床應(yīng)注意明確各類INCs的年齡限制和推薦劑量，優(yōu)先使用全身生物利用度低的鼻用激素，如糠酸氟替卡松、糠酸莫米松或丙酸氟替卡松的全身生物利用度均在0.5%左右［14］。在治療過程中需定期監(jiān)測生長發(fā)育相關(guān)指標。若患兒合并哮喘并同時使用ICS，需特別注意不良反應(yīng)的疊加效應(yīng)。

■ 藥師小貼士

相較于全身用激素，我們不必過度擔心低劑量局部用激素對患兒生長發(fā)育和骨骼代謝的影響。無論使用哪種局部用激素，人體可能都會吸收小部分藥量，這與藥物特性、使用頻率、給藥劑量、治療療程等密切相關(guān)。因此，局部用激素應(yīng)在臨床醫(yī)生和藥師指導下使用，嚴格把握短期較大劑量使用的療程；長期維持治療需調(diào)整為最小有效劑量，從而最大程度地減少全身不良反應(yīng)。另外，兒童的身高增長是一個動態(tài)過程，受到眾多因素影響，因此臨床醫(yī)生、藥師及家屬均需要嚴密監(jiān)測患兒的生長發(fā)育情況。