張晨芳 周萍 李斯斯 胡鳳鳴

1 背景

人乳頭瘤病毒(HPV)感染人體后形成的表皮良性贅生物是尋常疣,是一種常見的病毒性皮膚淺表贅生物。尋常疣是由芝麻粒大小發(fā)展而成的皮膚科常見疾病,尋常疣不僅發(fā)生在面部、足部和手背等部位,也能在全身任何部位發(fā)生病毒感染疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,HPV 是引起尋常疣的主要因素,HPV 與人體的免疫功能密切相關,當人體感染HPV 后,機體的免疫功能會隨之減弱,病毒會侵襲人體的各個部位,尋常疣也會隨之侵犯身體的各個部位。中醫(yī)中藥認為［1］,尋常疣的致病病因是風熱毒邪蘊于身體各個肌膚或肝旺血燥、肌膚不潤所致,也稱之為“瘊子”、“疣目”或“千日疣”等。該病發(fā)病時為圓形或多角形的疣體,數(shù)目較少,隨著病情進展,逐漸發(fā)展為數(shù)目極多、質地堅硬、疣體變大、疣面粗糙、呈乳頭瘤樣增殖的尋常疣。發(fā)病早期的臨床癥狀并不明顯,一般為輕癥,部分疣伴有痛疼感,隨著按壓或摩擦會出現(xiàn)滲血。中醫(yī)中藥對尋常疣的認識較早,如《靈樞·經脈》、《瘍醫(yī)大全·諸瘡部》、《外科正宗·枯筋箭第九十七》、《圣濟總錄·面體門·面體疣目》中均有報道?；疳槼鲎浴饵S帝內經》中九針之一的“大針”,在《傷寒雜病論》中稱其為“燒針”,火針通過調節(jié)人體的五臟六腑,發(fā)揮活血化瘀、消炎止痛、祛濕散寒等功效。研究表明,火針在多種皮膚病中具有治療效果,如痔瘡、濕疹、帶狀皰疹、脂溢性皮炎、白癜風、尋常疣和扁平疣等?；疳樖侵嗅t(yī)中藥中常用的尋常疣治療方式,火針能夠有效治療尋常疣,且療效精確。同時,尋常疣的常規(guī)治療以疏通經絡、活血化瘀、清熱解毒為主,常用的中藥藥材有大青葉、板藍根、木賊草、薏苡仁、桃仁、香附、白花蛇舌草、紅花、紫草、莪術、馬齒莧、夏枯草、細辛等?，F(xiàn)代藥理研究數(shù)據(jù)表明,大青葉、板藍根、木賊草、薏苡仁、桃仁、香附、白花蛇舌草、紅花、紫草、莪術、馬齒莧、夏枯草、細辛等藥材均具有明確的藥理作用,如清熱解毒、散結消積、疏經通絡、行氣理氣之功效。但上述中藥材的性寒涼,過度用藥會導致過涼,影響患者的身體功能,不利于患者的毒理消散,降低藥效。因此,中醫(yī)中藥常在藥方中加入一味辛溫祛涼的藥材細辛,細辛藥溫,能夠彌補以上藥方的性寒涼,提高藥效。同時,尋常疣還可口服黃芪、茯苓、黨參、白術等健脾補氣藥材以輔助治療,增強患者的身體免疫功能［2］。中醫(yī)中藥常利用中藥材口服聯(lián)合針灸進行治療,利用藥材的清熱解毒、活血化瘀、疏經通絡等功效,聯(lián)合針刺刺激尋常疣局部的細胞免疫功能,增加局部肌膚毛細血管的收縮,從而阻滯尋常疣血液供應,降低尋常疣的發(fā)生發(fā)展,最終達到治療的目的。因此,中藥聯(lián)合西藥治療尋常疣的臨床療效比僅中藥治療或西藥治療更佳。

2 作用機制

祛邪排毒：火針通常采用較為粗的針具,當粗的針具刺入人體的皮損部位或穴道時,會導致局部的毛孔出現(xiàn)擴張,通過針具所帶有的火熱刺激機體內的毛細血管舒張,將身體內的代謝廢物及火熱毒邪順著張開的毛孔直接排出體外,從而達到祛邪排毒的目的。溫經通絡：中醫(yī)認為人體經絡臟腑之間依靠經絡的聯(lián)絡通道,經各個人體組織、官竅到達五腹六臟中,達到調節(jié)機體有序循環(huán)和內穩(wěn)定的目的。因此,部分組織器官的病理改變也意味著整體的臟腑發(fā)生了病變,一定程度反映了機體陰盛陽衰等情況。火針療法通過高溫高熱在人體的局部組織或受損部位中發(fā)揮溫經通絡的作用,通過火溫提升體內的陽氣,使人體機能或氣血得以順暢,從而調節(jié)陰陽平衡［3］?，F(xiàn)代研究認為,感染尋常疣的主要因素為HPV,HPV 會寄生在疣核中,并在疣核中增殖,而普通的藥物無法將其完全消滅。細胞學研究認為,HPV 會在皮膚黏膜損壞時侵入細胞內部,通過促進基底層細胞的裂解而誘發(fā)皮損增殖性損傷。免疫學研究認為,HPV 在進入人體后,通過刺激抗原的活化,增強機體內細胞免疫水平,使人體出現(xiàn)持續(xù)性感染,當人體內免疫系統(tǒng)紊亂時,會有大量的HPV 從皮損處進入人體,加速機體感染,并形成尋常疣。楊洪軍等［4］指出,火針在控制疣體增生、降低機體內炎癥反應中具有顯著效果,火針通過高溫抑制抑凋亡基因和細胞增殖基因的表達,并降低炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1α(IL-1α)的釋放,提高細胞凋亡水平,抑制角質細胞增殖。于云和［5］研究指出,火針能改善細胞免疫因子CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平,增強機體免疫免疫能力,結果說明,外周血中的細胞免疫因子可能有利于火針在疣體中的治療效果,但目前尚未有研究證實,且關于火針在尋常疣中的治療機制研究的也比較少,有待進一步研究證實。

3 操作流程

準備工作：火針治療前,操作者需要根據(jù)患者的具體病況選取合適的針具,囑咐患者針刺過程中保持放松心態(tài),并宣讀操作流程。根據(jù)患者的舒適度選取適宜的體位,針刺過程中患者需按操作者的要求配合進行,火針通常采用局部皮損取穴方式,待患者的局部皮損消毒完成后,方可實施火針治療。

燒針：在中醫(yī)《針灸大成》中指出,燒針的標準應符合“燈上燒,令通紅,用方有功；若不紅,不能祛病,反損于人”,即火針只有將針尖燒紅、燒透后才能發(fā)揮治療作用,反之會損傷患者。由此可知,燒針是火針治療環(huán)節(jié)中非常重要的一環(huán)。具體步驟如下：操作者選取適宜的毫針,左手扶著點燃的酒精燈,右手以握筆式的姿勢持針,將針具刺入部位接近酒精燈,通過酒精燈的外火焰將針體及針尖下端燒至通紅。

針刺：針刺的操作內容包括進針和出針。進針的方式主要有散點針刺法、單點針刺法和密集針刺法等,根據(jù)患者的實際病況及耐受程度選取合適的針刺方式,待針刺實施到一定深度后,迅速將針刺拔出體外,出針過程中,應避免左右晃動或進出不定等,從而完成整個治療過程。

注意事項：①患者需要采取合適的體位進行治療；②患者治療時需保證血糖穩(wěn)定；③治療過程中放松心態(tài),切勿緊張；④有合并其他疾病的患者需提前告知操作者；⑤操作過程中,若出現(xiàn)肌肉僵直、痙攣,應適當按摩施針部位,從而避免滯針、彎針或斷針等情況；⑥火針使用次數(shù)不應過多,及時更換火針。

4 臨床應用

4.1 單純火針治療尋常疣 尋常疣早期的疣體可以通過針刺療法進行治療,針刺能夠有效破壞尋常疣疣體的毛細血管,阻斷疣體的血流供應,從而阻滯母疣的病毒全身性傳播,直至疣體完全消退。研究發(fā)現(xiàn),經針刺每周治療1 次后,336 例尋常疣患者的臨床有效率極高,其中前3 周的臨床有效率為78.9%,至第10 周治療后,臨床有效率高達100.0%,且治療過程中未見不良反應［6］。李領娥等［7］研究發(fā)現(xiàn),經火針治療后,451 例尋常疣患者的皮損全部消退,治療方法為患者的患處消毒處理后,將火針用火燒紅后迅速刺入患者的疣體中,然后迅速拔出火針,并重復針刺5 次,針刺治療1 次/周,連續(xù)針刺治療6 周?；疳樖侵嗅t(yī)中常見的針刺方法,利用加熱針刺來達到治療的目的,具體操作為用加熱的針灸刺入患者的患處或循經取穴,以刺激患處的局部經絡通氣,增加血流的疏通,從而發(fā)揮活血化瘀、加溫祛寒、祛濕除積等功效,常用于多種皮膚、臟器、肢體等疾?。?］,如常見疾病所致的尋常疣。研究表明,火針通過高熱的溫度可直接破除疣體,使得尋常疣疣體迅速脫落,且經高溫處理后的針灸無毒,有利于機體功能恢復。同時,火針也可以利用高溫直接消滅HPV,達到疣體消退的目的,再者,火針通過刺激人體內經氣的運行、疏通臟腑陽氣達到清毒化瘀的目的。隨著科學水平及醫(yī)療技術的不斷發(fā)展,火針治療尋常疣的量化標準被越來越多的中醫(yī)研究者所質疑,如火針的治療周期、針刺深度、針刺反向與角度、針刺的時間間隔、針刺的密度及針刺后的處理方式等均缺乏嚴格的國家標準,無法指導臨床應用,多數(shù)的臨床應用均是針刺者按照個人的針刺經驗及認知進行操作。臨床治療及實驗研究中也缺乏火針治療尋常疣的遠期療效觀察指標,療效判定的標準不一,且缺乏近期療效與遠期療效的對比數(shù)據(jù),無法充分表明針刺治療尋常疣的療效標準?，F(xiàn)代研究表明,火針通過高溫消滅HPV使疣體脫落,也可以利用高溫使得分子間的沖撞加劇,影響分子間的結合及分子的形態(tài),從而引起細胞間的接觸及細胞膜的功能發(fā)生障礙,進而發(fā)生細胞死亡或凋亡現(xiàn)象,促使尋常疣疣體脫落［9］?；疳樤诙喾N皰疹或疣體中具有治療作用,如帶狀皰疹、尋常疣、丹毒、毛囊炎癥、痤瘡、皮膚病、雞眼等疾病。火針利用直接高溫刺激,發(fā)揮清熱解毒、活血化瘀、散寒解郁等功效。有研究發(fā)現(xiàn),火針通過刺激局部血液循環(huán),達到治療的目的,火針通過降低機體內炎性因子的水平,提高患者局部痛閾,阻斷機體內免疫紊亂,發(fā)揮消炎止痛、調節(jié)免疫功能等作用。經火針刺激治療后,免疫細胞會促進機體對炎癥物質及代謝廢物的吞噬和排除效果,利于機體炎癥消除,制止其全身性蔓延。此外,有研究者通過無創(chuàng)經顱多普勒證明了火針通過刺激皮膚,通過神經傳導至大腦皮層,激活調節(jié)機制,可以解除血管痙攣,改善血液循環(huán)［10-12］。

4.2 貼麻后火針治療尋常疣 火針治療會導致人體表皮組織過于粗糙,且會遮蓋疣體,后續(xù)進針較難,從而降低治療效果。因疣體受損的表皮會增加患者火針治療的痛疼感,影響患者的治療體驗,后續(xù)治療會產生恐懼感,嚴重偏離治療目的。徐俊濤等［13］研究指出,將90 例尋常疣患者按簡單化隨機法分為火針治療組、液氮冷凍治療組及貼麻后火針剝除術組,火針治療組患者僅采用火針進行治療,術后不進行剝除及貼麻,液氮冷凍組患者實施液氮冷凍治療,貼麻后火針剝除術組患者采取火針前進行復方利多卡因乳膏涂抹尋常疣疣體并封包,所有患者均治療1 次/周,連續(xù)治療3 周。結果表明,與液氮冷凍組比較,貼麻后火針剝除術組和火針治療組患者的皮損評分明顯更低,且貼麻后火針剝除術組最低。治療3 周后,與液氮冷凍組比較,貼麻后火針剝除術組和火針治療組患者的臨床有效率明顯更高,且貼麻后火針剝除術組最高。分析不良反應發(fā)生率,液氮冷凍組不良反應如感染、灼痛和瘢痕等發(fā)生率明顯高于火針治療組和貼麻后火針剝除術組。結果提示,貼麻后火針剝除術的臨床療效明顯,能夠有效緩解患者的痛疼感,且安全性良好。

4.3 火針聯(lián)合中藥治療尋常疣 大量研究表明［14,15］,單一火針治療的療效及范圍均低于針藥聯(lián)合,且單一火針治療的難度較大。針藥聯(lián)合能夠克服單一治療過程中作用時間短、患者耐受度低及不良反應多等缺點。火針刺入人體后,可通過快速猝滅尋常疣疣體的血管,促使疣體萎縮；而聯(lián)合中藥內服可調節(jié)氣血,疏通臟腑陰陽。針藥聯(lián)合能有效剔除疣體、調節(jié)氣血。目前,臨床上常用的針藥聯(lián)合方式主要有火針聯(lián)用口服中藥、火針聯(lián)用外涂中藥、火針聯(lián)用外洗中藥。甘金林等［16］研究指出,將火針溫火后直接刺入疣體中,較大的疣體采用均衡法進行刺針,每次施針結束后均配合使用重樓解毒酊外擦,3 次/d,每2 周治療1 次,共治療2 次,然后觀察并隨訪患者的治療效果,結果顯示,所有尋常疣患者中無效4 例、有效16 例、治愈12 例,臨床總有效率達87.5%。也有研究［17］指出,火針聯(lián)用中藥煎液浸泡在皮損處可提高療效,且未發(fā)現(xiàn)臨床不良事件,用藥以清熱涼血、破除毒腫、活血化瘀、疏肝解郁、殺蟲燥濕、消結除疣等藥物為主?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明,中藥的成分中包含抗病毒藥物,而HPV 并不耐高溫,在較低溫度中治療一定時間即可發(fā)揮治療效果,中藥煎煮浸泡的溫度就能夠抑制HPV 的增殖生長,同時,長時間的中藥浸泡能軟化疣體中較厚的角質層,有效促進藥物的吸收,提高臨床療效,火針聯(lián)合藥物的優(yōu)勢可充分體現(xiàn),根據(jù)不同的疣體還可調整藥物的用量,保障針藥結合發(fā)揮的臨床效果。

4.4 火針聯(lián)合局部注射治療尋常疣 火針結合局部組織注射療法是早期提高火針治療效果的一種有效方式,利用患者體表的皮損位置注射藥液,從而提高火針治療的臨床效果,隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及對火針的深入研究,臨床上常用肌內注射提高火針治療效果及患者的免疫力,從而降低尋常疣疣體的復發(fā)率。程建修［18］在研究中指出,火針聯(lián)用聚肌胞治療尋常疣可有效提高臨床治療效果,研究選取211 例患者共計438 處皮損部位,結果發(fā)現(xiàn),經火針聯(lián)用聚肌胞治療后,211 例患者的413 處皮損部分在火針聯(lián)合治療后1 次性痊愈,其余的25 處皮損經二次治療后出現(xiàn)痊愈,且痊愈后患處并未形成瘢痕等不良事件。祝倫等［19］研究指出,火針聯(lián)用氟尿嘧啶在尋常疣患者治療中的臨床療效也較明顯,在46 例患者中,有41 例治療痊愈,痊愈率高達89.1%,臨床總有效率達95.7%,均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對所有研究對象進行半年隨訪后發(fā)現(xiàn),火針聯(lián)合氟尿嘧啶治療尋常疣病損部位或出現(xiàn)局部痛疼、患處發(fā)熱發(fā)紅,但其痛疼程度及紅熱程度均可耐受,且治療后未形成瘢痕,疾病復發(fā)率也較低,僅為2.4%,遠低于對照組。結果提示,火針聯(lián)合氟尿嘧啶在尋常疣患者皮損治療中的臨床療效顯著,治療過程中不良反應發(fā)生率較低,且復發(fā)率極低。葛美群等［20］通過觀察火針聯(lián)用卡介菌多糖核酸治療26 例尋常疣患者,采用肌內注射治療,2 次/周,連續(xù)治療4 周,結果發(fā)現(xiàn),火針聯(lián)合卡介菌多糖核酸治療尋常疣患者的臨床總有效率高達96.2%,遠高于對照組,且患者的痛疼程度、生理功能及心理功能評分均高于對照組。結果提示,火針聯(lián)用卡介菌多糖核酸在尋常疣患者中的臨床效果顯著,能有效提高尋常疣患者的機體免疫功能,且臨床安全性良好。

火針療法目前廣泛運用于臨床各科,在皮膚科領域常有報道。在此次治療中發(fā)現(xiàn)火針治療的操作方法規(guī)范與否十分關鍵；尋常疣的常發(fā)部位為容易受病菌污染、潮濕陰冷、甲緣、腳手指端及足部暴露位置處,因此,在火針治療時需要嚴格控制無菌環(huán)境,防止因外部環(huán)境污染導致的感染,進而影響治療的效果；火針治療時,針刺的深度也會決定最終的治療效果,若針刺達不到理想的深度,則對病損組織的破壞程度達不到最佳效果,從而殘余的病損組織會復發(fā),若針刺深度太深,則會影響愈合周期,愈合后也會形成瘢痕,因此,針刺的最佳深度為達到尋常疣疣體的根基部位；火針治療前可根據(jù)患者尋常疣疣體的大小選擇合理針刺深度,對較小或加邊緣的疣體可以降低針刺的深度,避免加重患者針刺的痛疼感；火針治療時,還需要找準針刺的時機及針刺的速度,避免患者發(fā)生不良反應；燒針時需將針體針尖燒至透亮,降低針刺時間,減少進針的阻力及針刺次數(shù)。