安琪 韓爽 笪海芹

[摘要]目的：探討隱形矯治器在矯治錯牙合畸形伴牙周病過程中對患者牙周狀況及相關(guān)炎性因子水平的影響。方法：收集2019年9月-2022年2月筆者醫(yī)院正畸科就診的符合納入標準的66例患者，隨機分為實驗組（隱形矯治組）和對照組（固定矯治組）。比較兩組在治療過程中不同時間點的牙齦指數(shù)（Gingival index，GI）、齦溝出血指數(shù)（Sulcus bleeding index，SBI）、菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）、牙周探診深度（Probing depth，PD）及齦溝液內(nèi)白介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）和腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）濃度水平的變化。結(jié)果：兩組矯治后第1、3、6、9個月，GI、PLI、PD、SBI、IL-1β、TNF-α均高于矯治前，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；實驗組在不同矯治階段各牙周指標及相關(guān)炎性因子濃度均低于對照組（矯正后第1個月TNF-α濃度除外），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論：隱形矯治器更有利于輕中度錯牙合畸形伴牙周病患者的牙周組織健康。

[關(guān)鍵詞]無托槽隱形矯治器；牙周?。诲e牙合畸形；牙周健康狀況；固定矯治；白介素-1β；腫瘤壞死因子-α

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）11-0114-05

Study on Periodontal Health of Patients with False Occlusion Deformity and Periodontal Disease with Invisible Appliance without Bracket

AN Qi1，2，HAN Shuang1，2，DA Haiqin1

（1.The Second Department of Orthodontics，Hefei Stomatological Hospital， Hefei Clinical Hospital of Stomatology，Anhui Medical University，Heifei 230001，Anhui，China; 2.Department of Stomatology，Wannan Medical College，Wuhu 241002，Anhui，China; 3.Department of Periodontal Mucosa， Hefei Stomatological Hospital， Hefei Clinical Hospital of Stomatology， Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract： Objective? To investigate the periodontal status and inflammatory factors of patients with? malocclusion with periodontal disease treated by invisible appliance. Methods? From September 2019 to February 2022， 66 patients in orthodontics department satisfying the inclusion criteria， were randomly divided into the experimental group（using invisible appliance） and control group（using fixed appliance）. The gingival index（GI），gingival crevicular bleeding index （BI）， plaque index （PLI）， periodontal probing depth（PD）， and the concentration levels of interleukin （IL）-1β and tumor necrosis factor（TNF）-α in gingival crevicular fluid at different treatment time were compared between the two groups. Results? GI， PLI， PD， SBI， IL -1β and TNF -α the experimental group and the control group were higher than those at the first， third， sixth and ninth months after the treatment， but there was no statistical significance （P＞0.05）.The concentrations of periodontal indexes and related inflammatory factors in the experimental group at different stages were lower than those in the control group （TNF-α concentration in the first month of treatment was excluded）， and the difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion? Invisible appliance is more beneficial to periodontal tissue health in patients with mild to moderate malocclusion with periodontal disease.

Key words： invisible appliance without bracket; periodontal disease; malocclusion deformity; periodontal health status; fixed appliance; interleukin-1β; tumor necrosis factor-α

牙周病通常由牙石堆積、吸煙、全身系統(tǒng)性疾病、精神因素等多因素導致[1]。牙周病隨著炎癥的進行性破壞，會出現(xiàn)牙槽骨吸收、牙齒位置移動[2]，繼發(fā)咬合創(chuàng)傷最終可能導致患牙松動脫落。此類患者以期在控制牙周炎癥的基礎(chǔ)上，通過正畸治療調(diào)整牙齒位置，建立正確的咬合關(guān)系，促進牙周組織再生。針對牙周病患者，隱形矯治器可以通過增加移動步驟來減小每步移動距離，從而減小矯治力對牙周組織的刺激[3]。此項研究在正畸-牙周聯(lián)合治療理念下，應(yīng)用無托槽隱形矯治系統(tǒng)與傳統(tǒng)固定矯治器治療錯牙合畸形伴牙周病并進行療效比較，分析、監(jiān)測治療過程中患者的牙周狀況以及與牙周病密切相關(guān)的炎性因子水平，從而指導臨床選擇更有利于牙周病患者牙周健康的矯治器，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2019年9月-2022年2月于筆者醫(yī)院就診的錯牙合畸形伴牙周病患者66例，隨機分為實驗組和對照組。實驗組：32例，其中男15例，女17例，平均年齡（29.88±2.00）歲；對照組34例，其中男14例，女20例，平均年齡（30.81±2.33）歲。兩組年齡性別比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），即年齡性別差異對本研究無影響。本研究已經(jīng)合肥市口腔醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并通過。

1.2 納入標準：①牙周炎處于靜止期，有真性牙周袋形成，其深度不超過根長的1/2；②∠ANB為0°～5°，牙列擁擠量2～4 mm或散在間隙，Spee曲線深度0～2 mm，無明顯扭轉(zhuǎn)錯位，無牙列缺損，無需拔牙患者；③患者已成年；④患者依從性好。

1.3 排除標準：①嚴重錯牙合畸形，如骨性偏牙合、覆牙合Ⅲ度、覆蓋Ⅲ度、牙列擁擠度8 mm以上等；②牙周炎處于活動期；③患牙松動Ⅲ度或牙槽骨吸收達根尖1/3；④惡性腫瘤、吸煙、妊娠、糖尿病患者以及與牙周疾病相關(guān)的全身系統(tǒng)性疾病未得到有效控制者。

1.4 方法

1.4.1 治療前準備：所有牙周病患者在矯治前，接受牙周相關(guān)治療。治療結(jié)束后復查，患者探診出血位點＜15%，全口菌斑指數(shù)＜25%，全口牙周探查無探診深度≥5 mm患牙，無Ⅱ度以上根分叉病變，此時牙周狀況良好，能降低矯治風險，同時患牙探診出血改善，探診深度減小，松動度減小，X線片示牙槽骨高度較治療前未見降低，即牙周炎處于靜止期。1個月后酌情開始正畸治療。

1.4.2 正畸治療：完善正畸?？葡嚓P(guān)檢查及記錄，行正畸治療。實驗組使用無托槽隱形矯治器（隱適美Invisalign，美國），步驟如下：①口內(nèi)掃描儀器制取三維數(shù)字化模型；②使用clincheck軟件［4］設(shè)計3D矯治方案；③矯治器制作發(fā)放后，指導患者正確使用矯治器并叮囑注意事項，囑每2周按順序更換矯治器，且每日使用咬膠30 min。對照組使用唇側(cè)固定矯治器（AO公司，美國），步驟如下：①設(shè)計固定矯治方案；②粘接唇側(cè)自鎖托槽，按常規(guī)固定矯治步驟更換弓絲，每間隔4～6個月復診?？谇恍l(wèi)生宣教，并依據(jù)戴用矯治器種類交待相關(guān)注意事項。

1.5 觀察指標

1.5.1 牙周檢測指標及評價標準［5］：在患者接受牙周治療后，監(jiān)控其牙周狀況，牙周炎癥得到控制。1個月后復診，牙周情況穩(wěn)定，開始進行正畸治療。同時選擇Ramfjord指數(shù)牙（16、21、24、36、41、44）并記錄各項牙周指數(shù)（見圖1），包括GI、PLI、PD、SBI，并計分算得各項指數(shù)的平均數(shù)。以同樣的方法，計算患者在戴用矯治器后第1、3、6、9個月的各項指數(shù)，加以記錄及對比分析。此項檢查均由同一位牙周科醫(yī)師完成。

GI指數(shù)分級：牙齦正常0分；牙齦輕度炎癥即輕度顏色改變，輕度水腫，探診不出血1分；牙齦中度炎癥即顏色發(fā)紅、水腫、光亮，探診出血2分；牙齦重度炎癥即明顯發(fā)紅和水腫，或有潰瘍，有自發(fā)出血傾向3分。SBI指數(shù)：牙齦健康，無炎癥及出血記0分；牙齦顏色有炎癥性改變，探診不出血記1分；探診后有點狀出血記2分；出血沿牙齦緣擴散記3分；出血流滿并溢出齦溝記4分；自動出血記5分。PLI指數(shù)：無菌斑為0分；用探針尖側(cè)面劃牙面發(fā)現(xiàn)菌斑為1分；近齦緣區(qū)及牙鄰面可見中等量菌斑為2分；齦緣鄰近牙面大量軟垢為3分。PD指數(shù)：齦緣至袋底或齦溝底的距離，即為探診深度，以mm為單位記錄。

1.5.2 炎性因子檢測指標：檢測矯治開始時，及戴用矯治器后第1、3、6、9個月齦溝液中的IL-1β和TNF-α濃度。在牙周破壞最嚴重的部位采集齦溝液，即牙周探診檢查中PD值最大的位置為齦溝液樣本采集點。方法如下：去除采樣牙齒牙面菌斑軟垢，清水含漱10 min，棉卷隔濕，氣槍吹干牙面及齦溝，插入滅菌后濾紙條（2 mm×8 mm）（見圖2），感覺有阻力后立即停止，放置30 s左右濾紙條上液面上升停止后取出，立即放入400 μl BPS緩沖液的無菌EP管，若濾紙條被血液污染則棄之，取樣完成后將其放入－80℃冰箱凍存待測，取樣操作均由同一位醫(yī)師完成。通過ELISA檢測分析IL-1β及TNF-α濃度，按照ELISA試劑盒內(nèi)說明書進行實驗操作與測量計算。

1.6 統(tǒng)計學分析：應(yīng)用SPSS 26.0分析軟件，統(tǒng)計各時間點所有患者的各項牙周指數(shù)及IL-1β濃度、TNF-α濃度。計數(shù)資料以百分比（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 牙周指數(shù)：兩組矯治后不同階段GI、SBI、PLI、PD均較治療前明顯增高，對照組GI、SBI不同階段比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；實驗組矯治后各項牙周指數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 相關(guān)炎性因子水平：兩組矯治后不同治療階段，IL-1β和TNF-α濃度水平均較治療前明顯增高。正畸治療后除第1個月TNF-α濃度外，實驗組均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 典型病例

2.3.1 實驗組典型病例：某女，首診年齡30歲。主訴：牙齒不齊數(shù)年。查體：恒牙列，牙列不齊，32、42咬合創(chuàng)傷。牙石（+），全口牙齦退縮。16、17、26、27、36、37、46、47咬合面見充填物。治療計劃：牙周科治療后行隱形矯治。見圖3～7。

2.3.2 對照組典型病例：某女，首診年齡38歲。主訴：門牙縫逐年增大。查體：恒牙列，上牙列散在間隙，上前牙區(qū)腭側(cè)黏膜可見下前牙齒痕。前牙覆蓋Ⅲ度、覆牙合Ⅲ度。治療計劃：牙周科治療后行固定矯治，排齊牙列，打開咬合，關(guān)閉間隙，改善前牙覆蓋、覆牙合。見圖8～11。

3? 討論

此項研究采用正畸-牙周聯(lián)合治療，在控制牙周炎癥的基礎(chǔ)上對患者進行正畸治療，以期改善患者咬合并促進牙周組織新生［6］，為臨床上錯牙合畸形伴牙周病患者選擇更有利于其牙周健康的矯治器提供指導。本研究對比了兩種矯治器在治療過程中患者的牙周指數(shù)及相關(guān)炎性因子的變化差異，來判斷患者在治療過程中的牙周狀況。本研究結(jié)果顯示，實驗組在治療后的各階段各項牙周指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組牙周各指數(shù)水平與實驗組對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這可能是隱形矯治器由患者自行摘戴，進食時牙齒的自潔作用以及可以使用牙線進行清潔，而固定矯治技術(shù)中托槽的存在，菌斑更易于堆積且患者不能徹底清潔［7］，有學者［8］也論證了這一觀點，菌斑與牙周疾病密切相關(guān)［9］。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，無托槽矯治技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，隱形矯治器憑借佩戴舒適、美觀且不影響進食等優(yōu)點［10-11］，被越來越多的患者選擇。由于隱形矯治技術(shù)可以建立三維數(shù)字化模型、定位精準的目標位置、設(shè)計合理的牙齒移動量等，從而有效避免了牙齒不必要的往復移動，因此，隱形矯治器更有利于患者的牙周組織健康［12］。

齦溝液中炎性因子水平是牙周炎癥程度判斷的主要依據(jù)。Aleksandrowicz P等［13］認為IL-1β是刺激牙槽突骨吸收最關(guān)鍵的細胞因子，它通過增加膠原溶解酶（MMPs）的表達，促進細胞外基質(zhì)降解，進而導致骨吸收和組織破壞，此外，IL-1β可以強烈啟動炎癥過程。TNF-α是一種多向的細胞因子，可以促進破骨細胞形成從而導致牙槽骨吸收，但同時有研究表明TNF-α可通過ephrinB2/EphB4信號通路促進成骨活動［14］。本文結(jié)果顯示，實驗組與對照組在不同的治療階段齦溝液中IL-1β及TNF-α濃度均呈現(xiàn)增高趨勢，這可能與正畸治療過程中牙槽骨發(fā)生改建有關(guān)。但實驗組在相同的時間點齦溝液中IL-1β、TNF-α水平顯著低于對照組（P＜0.05）。這表明無托槽隱形矯治器更有利于牙周炎性因子水平的穩(wěn)定。夏露露等［15］研究認為隱形矯治器可以產(chǎn)生維持牙齒移動的適宜輕力。適宜的力量可以促進牙周組織恢復，減緩炎癥進展［16］。另外，在進食和刷牙時患者不戴用矯治器，這一間歇期可以讓牙周組織改建得以調(diào)整。

有研究指出不同牙齦表型對正畸治療有影響［17］，在正畸治療過程中可能加速牙齦退縮［18］，且不同的牙齦表型患者牙齦退縮程度不同［19］。此外牙槽骨厚度可能影響牙齒移動速度，或造成骨開窗、骨開裂，皮質(zhì)骨可能增加正畸牙根尖吸收可能［20］。本次試驗采用隨機對照的方法，在一定程度上可減小因個體差異對試驗結(jié)果產(chǎn)生的影響。本研究將臨床常見的牙性錯牙合畸形無需拔牙患者作為研究對象，牙齒移動范圍較小。對照組矯治過程中均使用圓絲，盡可能實現(xiàn)細絲輕力排齊牙列，牙齒移動多為傾斜移動。而實驗組牙齒移動方式多為整體移動。本研究對不同矯治器產(chǎn)生的不同牙齒移動類型造成牙周組織影響尚未探究。因臨床測量患者牙齒移動量較難實現(xiàn)，此研究亦未對牙齒移動量進行分析。后期將嘗試通過牙列三維數(shù)字化模型與錐形束計算機斷層掃描（CBCT）數(shù)據(jù)匹配，建立冠根完整的數(shù)字化模型，對不同牙移動方式及移動量進行研究。此外，在臨床上還會繼續(xù)收集符合標準病例，擴大樣本量，增強此項研究說服力。

綜上，錯牙合畸形伴牙周病患者具有復雜的牙周組織狀態(tài)以及較差的耐受性，隱形矯治器因其無托槽的簡易結(jié)構(gòu)，由患者摘戴有利于清潔的特點，以及對牙齒包裹后三維方向上的施力調(diào)控，能在排齊牙列改善咬合的同時更好地維護此類患者牙周健康。

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[收稿日期]2022-10-09

本文引用格式：安琪，韓爽，笪海芹.無托槽隱形矯治器對錯牙合畸形伴牙周病患者牙周健康的影響研究[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（11）：114-118.