■黃雪峰（山西省腫瘤醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

2022 年，國(guó)家癌癥研究中心發(fā)布了一組關(guān)于所有癌癥的發(fā)病率數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)每年每10 萬(wàn)人中有59.89 例患者被診斷為肺癌，每年死于肺癌的患者為47.51 例/10 萬(wàn)人。因此，肺癌也被人們喻為全球癌癥死亡原因的頭號(hào)殺手。隨著我國(guó)人口老齡化的逐步加快，老年人在總?cè)丝谥械恼急炔粩嗉哟?。研究表明：隨著人們年齡的增長(zhǎng)，肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。有數(shù)據(jù)顯示：2005～2014 這10 年間，我國(guó)老年人口中患有肺癌的比例已經(jīng)從2005 年的41.2%逐步上升至56.2%。

對(duì)于診斷為肺癌的患者來(lái)說(shuō)，放療是治療一種方法。然而，放療是一種有毒的治療方法，治療后會(huì)出現(xiàn)一系列不同程度的放療反應(yīng)，最早出現(xiàn)的就是皮膚反應(yīng)。

認(rèn)識(shí)一下放療

放射治療簡(jiǎn)稱放療，是借助一些電子物質(zhì)（如X 線、γ 射線）的力量來(lái)達(dá)到抑制或扼殺機(jī)體內(nèi)變異細(xì)胞、高分化細(xì)胞的一種現(xiàn)代化高科技技術(shù)。在這些電子物質(zhì)的能量照射下，體內(nèi)腫瘤細(xì)胞內(nèi)的遺傳物質(zhì)很快會(huì)受到傷害，進(jìn)而會(huì)影響到整個(gè)細(xì)胞的存活。腫瘤細(xì)胞的其中一個(gè)特點(diǎn)是分化增生復(fù)制迅速，這也是腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞更容易受到傷害的原因。腫瘤細(xì)胞的體外照射次數(shù)一般在20～30 次，原理為“乘火打劫”，即完全阻斷腫瘤細(xì)胞修復(fù)的機(jī)會(huì)，不給其可乘之機(jī)，將其一舉消滅。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，放射性治療的技術(shù)也取得了驚人的進(jìn)步，已領(lǐng)先其他治療手段，在腫瘤治療手段中占據(jù)了一席之位，提高患者疾病治療效果的同時(shí)，所引發(fā)的負(fù)面影響也在減弱。此外，這種方法在腫瘤患者的姑息性治療中起到了一定效果，如癌癥患者疼痛癥狀的減輕。有研究表明：已發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥患者經(jīng)過(guò)放射性治療后大部分疼痛可減輕或消失，改善感受的同時(shí)提高了生存質(zhì)量，為進(jìn)一步的治療提供較多選擇。

放射性皮膚反應(yīng)

經(jīng)體外照射治療后，腫瘤患者最容易發(fā)生的并發(fā)癥為局部的皮膚損傷性反應(yīng)，由于各種輻射（包括粒子、電子、中子、質(zhì)子等）會(huì)對(duì)患者的皮膚淺層造成一定傷害，表現(xiàn)為肉眼可觀察到的反應(yīng)。有研究數(shù)據(jù)表明：當(dāng)患者體外受到照射的劑量達(dá)到5Gy 時(shí)，皮膚最外層的角質(zhì)層受到損傷，局部可能會(huì)出現(xiàn)紅色斑塊影；當(dāng)患者體外受到照射的劑量達(dá)到20～40Gy 時(shí)，可導(dǎo)致患者的真皮層或更深層的組織受到損傷，可出現(xiàn)干性或者潮濕性的脫皮，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚潰爛。

患者在放射性治療的14～21 天內(nèi)往往會(huì)發(fā)生上述的皮膚反應(yīng)，從紅斑到干性或濕性脫屑，重者甚至可能會(huì)發(fā)生潰瘍，在治療結(jié)束后3～4 周內(nèi)逐漸消失。嚴(yán)重的皮膚反應(yīng)在接受放射治療的肺癌患者中是罕見(jiàn)的，只有不到5%的患者出現(xiàn)濕性脫屑，大多數(shù)患者的皮膚無(wú)變化或微弱的紅斑和干性脫屑。

放射性皮膚反應(yīng)的機(jī)制

細(xì)胞層面的發(fā)生機(jī)制：體外照射通過(guò)共價(jià)鍵均裂和能量轉(zhuǎn)換產(chǎn)生的物質(zhì)對(duì)人體細(xì)胞造成損害，進(jìn)而阻止了皮膚基底層細(xì)胞的復(fù)制、分離、游走，從而造成放射性皮膚反應(yīng)。分子生物學(xué)機(jī)制：輻射可引起P 53 、Bax 等凋亡，誘導(dǎo)細(xì)胞DNA 的超常態(tài)表達(dá)，從而造成皮膚的損傷性反應(yīng)。

放射性皮膚反應(yīng)的防治

藥物治療

放射性治療前護(hù)理人員應(yīng)為患者做宣教指導(dǎo)，告知其如何正確使用保護(hù)皮膚制劑。輕度的皮膚反應(yīng)是不需要特殊處理的，一般情況下，治療完成后皮膚反應(yīng)可自動(dòng)痊愈。出現(xiàn)皮炎后需要經(jīng)過(guò)專業(yè)人員的評(píng)估，對(duì)于中重度的皮炎要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下應(yīng)用適合患者個(gè)體需求的藥物進(jìn)行治療。

對(duì)于肺癌放射性治療后的患者，局部的皮膚定期清潔也是非常重要的，但嚴(yán)禁使用對(duì)皮膚有刺激性的清潔劑，局部可適當(dāng)敞開(kāi)，保持干燥狀態(tài)。醫(yī)用版的防射線保護(hù)劑因?yàn)楹懈咝У妮椛湮談?，可以固定并吸引患者皮膚表層的射線物質(zhì)以及空氣中的微小塵埃粒子，對(duì)患者的急性皮膚反應(yīng)有一定的療效，同時(shí)它還能讓皮膚的損傷反應(yīng)延遲。

研究表明，透明質(zhì)酸作為人體皮膚細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分，可以促進(jìn)局部組織的增生、修復(fù)，還可以保護(hù)皮膚細(xì)胞的完整性不會(huì)受到輻射影響。

物理治療

局部氧氣療法可以增加局部組織的氧氣供應(yīng)，破壞厭氧細(xì)菌的生存環(huán)境，促使傷口干燥，減少炎癥滲出，并加速傷口愈合。而皮膚某一部位的冷刺激可以使皮膚局部血管的緊張度增加，從局部流經(jīng)的血液減少，耗費(fèi)的氧氣減少。因此，皮膚某一部位的降溫治療可保護(hù)局部皮膚免受傷害。其背后的原理可能是，細(xì)胞膜在低溫狀態(tài)下的流動(dòng)性減慢，從而影響自由基的自由擴(kuò)散。這種皮膚保護(hù)劑能夠保護(hù)人體健康的組織免受放射性物質(zhì)的傷害，同時(shí)還可以增加腫瘤細(xì)胞、異常增生細(xì)胞對(duì)放射性物質(zhì)的敏感程度，在皮膚表面形成一層隱形物質(zhì)膜。

放射性皮膚反應(yīng)的護(hù)理

皮膚護(hù)理

選擇寬松柔軟的棉布衣服，不穿高領(lǐng)衣服，減少對(duì)皮膚的摩擦和刺激，盡量避免暴露在陽(yáng)光下，不要被冷風(fēng)吹。皮膚產(chǎn)生不適時(shí)不可以使用熱水、冰袋止痛。避免出汗，并用溫水清潔，不要洗熱水澡。請(qǐng)勿使用刺激性強(qiáng)的洗滌產(chǎn)品，如肥皂和含有酒精類的刺激性消毒劑。請(qǐng)勿使用化妝品，請(qǐng)勿在照射區(qū)域的皮膚上粘貼膠帶。

此外，護(hù)理人員應(yīng)該每日觀察評(píng)估肺癌患者放療部位的皮膚，一是確定有無(wú)放射性皮膚反應(yīng)的情況；二是評(píng)估局部皮膚反應(yīng)的嚴(yán)重程度，通過(guò)宣教、視頻、小冊(cè)子的方式指導(dǎo)患者使用皮膚放射性保護(hù)劑的方法。

一般情況下，放射性治療會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同級(jí)別、不同嚴(yán)重程度的皮膚局部反應(yīng)。這種局部反應(yīng)包括2 種：干性反應(yīng)和濕性反應(yīng)。

前者的主要表現(xiàn)癥狀為患者覺(jué)得皮膚干燥，伴有瘙癢、色素聚集、紅色斑塊或者蛻皮，但無(wú)滲出物，組織完整沒(méi)有被破壞，因此發(fā)生感染的機(jī)會(huì)不大，但是可能會(huì)永久性存留褐色斑塊。

后者的主要表現(xiàn)癥狀為濕疹，表皮產(chǎn)生含水的小泡，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)局部潰爛，這些癥狀多會(huì)發(fā)生在人體出汗較多的部位，如腋窩、頸部皮膚等褶皺較多的部位。老年患者因?yàn)榧?xì)胞水分丟失嚴(yán)重，皮膚干燥、松散，很容易導(dǎo)致局部皮膚反應(yīng)的發(fā)生。

飲食健康

為了預(yù)防或減少放療引起的食管炎和吞咽困難的癥狀，護(hù)理人員可指導(dǎo)患者避免進(jìn)食含酒精、辛辣刺激、過(guò)熱或過(guò)冷的食物、柑橘類水果以及橙汁等。另外，預(yù)防措施還包括應(yīng)用止吐藥預(yù)防、有效的疼痛治療、早期的社會(huì)心理護(hù)理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、控制潛在的便秘和保護(hù)胃腸道黏膜等。

腫瘤放射治療過(guò)程中發(fā)生放射性皮膚反應(yīng)是不可避免的，能使患者皮膚出現(xiàn)多種不同程度的病變，影響患者身體的恢復(fù)。精細(xì)化的預(yù)防、治療和護(hù)理措施對(duì)肺癌患者放療后的皮膚局部反應(yīng)能起到事半功倍的效果，并能有效促進(jìn)患者皮膚愈合。