黎麗明,李云全

(桂平市人民醫(yī)院小兒外科,廣西 貴港,537200)

腹股溝斜疝是兒童多發(fā)疾病,主要由鞘狀突先天性發(fā)育異常所致,發(fā)病率為0.8%～4.4%,且以右側(cè)患病居多[1-2]。腹股溝疝自愈率較低,且會(huì)發(fā)生嵌頓,增加腸梗阻、睪丸栓塞壞死風(fēng)險(xiǎn)[3]。手術(shù)是腹股溝疝唯一治療方案,腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、美容效果好,同時(shí)可探查隱匿性疝,在腹股溝疝的治療中具有顯著優(yōu)勢(shì)[4-5]。單線疝囊高位結(jié)扎術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的首選方案,操作簡單,效果確切,但巨大疝因腹膜松弛,術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。如何改進(jìn)手術(shù)方案預(yù)防復(fù)發(fā)是兒外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù)能減輕腹膜松弛程度,減小腹股溝管內(nèi)環(huán)口應(yīng)力,促進(jìn)結(jié)扎口愈合[7]。朱樂強(qiáng)等[8]的研究表明,金屬蛋白酶組織抑制因子2(tissue inhibitor of metalloproteinase-2,TIMP-2)、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)與組織損傷程度、預(yù)后相關(guān)。本研究旨在探究腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床價(jià)值,以期為腹股溝斜疝的臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年5月至2021年12月我院收治的99例男性巨大疝患兒,均符合《腹股溝疝的管理》[9]中腹股溝斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)體格檢查、影像檢查確診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為研究組(n=50)與對(duì)照組(n=49)。兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患兒基線資料的比較

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):初發(fā)單側(cè)斜疝,患兒均為男性;年齡≤14歲;疝囊頸直徑>15 mm;無腹腔鏡手術(shù)禁忌證;家屬簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并鞘膜積液、嚴(yán)重感染;凝血功能障礙;臟器功能嚴(yán)重障礙;既往腹部手術(shù)史;嵌頓性疝急性發(fā)作。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備:患兒禁飲食,完成血常規(guī)、尿常規(guī)、影像等相關(guān)檢查。監(jiān)測(cè)患兒生命體征,手術(shù)操作均遵循《兒童腹股溝疝微創(chuàng)手術(shù)指南》[10]。對(duì)照組:行腹腔鏡下單線疝囊高位結(jié)扎術(shù),具體操作:患兒仰臥,采用靜吸全身麻醉。臍皺褶部做切口,建立氣腹,穿刺Trocar,置入腹腔鏡,探查腹股溝區(qū),明確無隱匿疝。調(diào)整患兒體位,于側(cè)腹橫紋內(nèi)環(huán)口體表投影位置做切口,以疝鉤穿刺針穿刺至筋膜層,避開輸精管、精索血管進(jìn)入腹腔。疝鉤穿刺針沿腹膜外繞內(nèi)環(huán)口外半圈潛行,內(nèi)芯回縮至外鞘,絲線留置于腹膜外間隙;同樣方式繞內(nèi)環(huán)口內(nèi)半圈潛行。將打結(jié)線提拉至體外。擠壓疝囊,使絲線環(huán)繞疝囊頸,體外收緊結(jié)扎線打結(jié)并埋于皮下。研究組:行腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù),具體操作:內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎操作同對(duì)照組。于腹股溝管外上延長線上行切口(兩個(gè)切口距離15 mm),以疝穿刺針穿刺至腹膜外,距第1根線約5 mm進(jìn)行結(jié)扎,絲線潛行、環(huán)繞內(nèi)環(huán)口方式均參照對(duì)照組,完成絲線環(huán)繞,以操作鉗協(xié)助使用鉤針將絲線帶出體外打結(jié),拉緊絲線,剪去多余絲線將線結(jié)埋于皮下(圖1)。術(shù)后切口換藥。

圖1 雙線高位結(jié)扎示意圖

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)與術(shù)后康復(fù)情況:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)治療效果:無效:臨床癥狀及體征未改善或加重;有效:臨床癥狀及體征減輕;顯效:臨床體征及癥狀基本消失,切口愈合良好且無并發(fā)癥發(fā)生。顯效例數(shù)、有效例數(shù)計(jì)入總有效。(3)疼痛程度:≥6歲采用視覺模擬量表、<6歲采用笑臉疼痛評(píng)分評(píng)估術(shù)前1 d及術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度,評(píng)分范圍:0～10分,評(píng)分越高表示疼痛越劇烈[11-12]。(4)術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第7天取外周血3 mL,每分鐘轉(zhuǎn)數(shù)3 000離心10 min,分離血清冷藏待檢。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清TIMP-2、CRP水平。(5)并發(fā)癥情況:陰囊水腫、陰囊血腫、積液殘留、皮下氣腫。(6)復(fù)發(fā)情況:術(shù)后隨訪1年,記錄復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)與術(shù)后康復(fù)情況的比較

研究組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)與術(shù)后康復(fù)情況的比較

2.2 兩組治療效果的比較

研究組治療總有效率高于對(duì)照組(96.00% vs. 81.63%,P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療效果的比較[n(%)]

2.3 兩組疼痛程度的比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h,兩組疼痛程度評(píng)分呈降低趨勢(shì)(P<0.05),兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后疼痛程度的比較分]

2.4 兩組血清TIMP-2、CRP水平的比較

血清TIMP-2、CRP水平組間-時(shí)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第7天,兩組血清TIMP-2水平均呈逐漸降低趨勢(shì),CRP水平呈先升高后降低趨勢(shì)(P<0.05);兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患兒血清TIMP-2、CRP水平的比較

2.5 兩組并發(fā)癥的比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(4.00% vs. 10.20%,P>0.05)。見表6。

表6 兩組患兒并發(fā)癥的比較[n(%)]

2.6 復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪1年,研究組失訪2例,對(duì)照組失訪4例。完成隨訪的患兒中,研究組無復(fù)發(fā);對(duì)照組復(fù)發(fā)6例,復(fù)發(fā)率為13.33%(6/45)。研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(χ2=4.811,P=0.028)。

2.7 典型病例手術(shù)圖片

典型病例1:患兒1歲半,病程6個(gè)月,右側(cè)疝囊直徑約18 mm;行腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù);術(shù)后1年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)(圖2)。典型病例2,患兒1歲2個(gè)月,病程14個(gè)月,左側(cè)疝囊直徑約23 mm;行腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù);術(shù)后1年未出現(xiàn)復(fù)發(fā)(圖3)。

圖2 內(nèi)環(huán)口直徑18 mm圖3 內(nèi)環(huán)口直徑23 mm

3 討 論

近年外科技術(shù)迅速發(fā)展及快速康復(fù)外科理念不斷完善,微創(chuàng)手術(shù)在腹股溝疝治療方面?zhèn)涫荜P(guān)注。腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷輕、術(shù)后康復(fù)快,逐漸取代開放手術(shù)成為兒童腹股溝斜疝的首選治療方案[13]。單線疝囊高位結(jié)扎術(shù)在腹腔鏡輔助下可確保腹股溝解剖結(jié)構(gòu)及生理功能完整,且有較高的美觀度。但結(jié)扎疝囊若未達(dá)到高位,會(huì)導(dǎo)致腹壓升高,增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。另有研究表明[14],疝囊頸直徑>15 mm,腹膜松弛會(huì)增加內(nèi)環(huán)口張力,單線結(jié)扎極易松脫,也會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此,進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)方案對(duì)改善預(yù)后尤為重要。本研究于腹腔鏡下采用不同部位行雙線疝囊高位結(jié)扎術(shù),以增強(qiáng)結(jié)扎效果,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。具體分析如下。

本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),研究組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組(P<0.05),說明兩種手術(shù)方式均能有效改善病情,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù);研究組會(huì)增加手術(shù)難度,延長手術(shù)時(shí)間。分析原因?yàn)檠芯拷M采用兩次疝囊高位結(jié)扎在避免腹壁穿刺結(jié)扎導(dǎo)致切割松弛的同時(shí),結(jié)扎線可與腹股溝管形成應(yīng)力角度,減輕腹腔內(nèi)壓力、腸管重力對(duì)腹股溝管內(nèi)環(huán)口沖擊,利于結(jié)扎口愈合;而兩次結(jié)扎操作必然會(huì)增加手術(shù)難度,延長手術(shù)時(shí)間。術(shù)后疼痛、安全性是影響術(shù)后恢復(fù)的重要因素,黃小惠等[15]的研究顯示,腹腔鏡單通道腹膜外高位結(jié)扎術(shù)能提高腹股溝疝的療效、有效降低術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h兩組疼痛程度評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能與本研究樣本量較小有關(guān)。此外,術(shù)中應(yīng)注意以下方面:(1)對(duì)于肥胖患兒,根據(jù)具體情況選擇合適的臍部Trocar,置入過程中應(yīng)提起腹壁進(jìn)行操作,避免加重組織損傷;(2)注意疝囊頸與內(nèi)環(huán)口測(cè)量結(jié)果,操作期間應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口腹膜薄弱區(qū)。

CRP是肝臟合成的急性蛋白,是手術(shù)患者評(píng)估圍術(shù)期炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo),受術(shù)中損傷、疼痛等因素影響,血清CRP濃度會(huì)急劇升高,且濃度變化與損傷程度呈正相關(guān)[16-17]。TIMP-2是基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑,能減緩細(xì)胞外基質(zhì)降解。研究報(bào)道[18-19],血清TIMP-2濃度與腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性。另有研究顯示[20],腹股溝疝術(shù)后血清TIMP-2濃度升高,且明顯高于正常人群。血清TIMP-2可作為反映腹股溝疝患者預(yù)后的敏感性指標(biāo)。本研究經(jīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可知,術(shù)后第1天、第3天、第7天兩組血清TIMP-2較術(shù)前持續(xù)降低,CRP水平較術(shù)前呈先升高后降低趨勢(shì),兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析認(rèn)為,雙線與單線行疝囊高位結(jié)扎術(shù)均為微創(chuàng)手術(shù),經(jīng)腹腔鏡操作術(shù)野清晰,可提高操作精度,獲得良好的治療效果,抑制相關(guān)病情因子釋放。本研究術(shù)后兩組均隨訪1年,研究組無復(fù)發(fā)病例,對(duì)照組復(fù)發(fā)率為13.33%。進(jìn)一步證實(shí),腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù)可有效降低兒童巨大疝術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？紤]原因可能為巨大疝囊內(nèi)環(huán)口腹膜松弛,活動(dòng)范圍及張力較大,單線高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口束縛效果有限,腹腔壓力增大時(shí)會(huì)造成結(jié)扎位置撕裂,導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

綜上,相較單線疝囊高位結(jié)扎術(shù),腹腔鏡下雙線不同部位疝囊高位結(jié)扎術(shù)可提高治療效果,預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā),且具有較高安全性。由于本研究樣本量較小,可能造成結(jié)果偏倚,有待大樣本量研究進(jìn)行深入分析。