孫博,郭艷娥,王煒,李冬梅,姜磊,柏秀娟,平榮宇,王振福,高中寶

(中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心神經(jīng)內(nèi)科,北京 100853)

1 臨床資料

患者男性,81歲,主因“間斷咳嗽3個月余”于2021年3月16日入住中國人民解放軍總醫(yī)院,患者3個月來間斷咳嗽,伴少量白痰,自覺游泳時氣短,余無特殊。內(nèi)科系統(tǒng)查體未見明顯異常。

既往史巨細胞動脈炎。2018年4月查血沉64mm/h,C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)4.49mg/dl。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computed tomography,PET-CT) -核磁共振成像(2018-04-10)示雙側鎖骨下動脈、胸主動脈及腹主動脈管壁彌漫性代謝輕度增高,不除外炎性改變。符合2022年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯(lián)盟提出的巨細胞動脈炎分類標準[1],診斷為巨細胞動脈炎。給予甲潑尼龍 20mg,1次/d,口服。病情穩(wěn)定后激素逐漸減量,入院時甲潑尼龍劑量為 1mg,1次/d。

陣發(fā)性房顫。2020年5月開始予鹽酸胺碘酮片 0.2g,1次/d;1周后改為鹽酸胺碘酮片 0.1g,1次/d;2周后改為鹽酸胺碘酮片 0.05g,4次/周,鹽酸胺碘酮片 0.1g,3次/周,直至2021年3月18日停用胺碘酮。

2020年4月查胸部CT示右肺中葉陳舊鈣化灶,右肺中葉內(nèi)側段、雙下肺后基底段陳舊性纖維條索。

入院后輔助檢查患者入院后肺部CT (2021-03-17):雙肺彌漫性間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性炎癥病灶及實變影;雙肺肺氣腫;右肺中葉陳舊鈣化灶(圖1)。肺功能檢查提示通氣功能正常,彌散功能輕度下降。

圖1 胸部CT檢查(2021-03-17)Figure 1 Chest CT examination (2021-03-17)

免疫及感染相關指標:中性粒細胞比率0.746↑、紅細胞沉降率53mm/h↑、CRP 2.05mg/dl↑、免疫球蛋白A 484.0mg/dl↑、免疫球蛋白E 126.0IU/ml↑、免疫球蛋白輕鏈kappa 399.0mg/dl↑、免疫球蛋白輕鏈lambda 266.0mg/dl↑。類風濕3項、內(nèi)毒素、降鈣素原等指標均在正常范圍內(nèi)。結核菌素試驗、結核感染T細胞檢測、自身抗體11項、抗雙鏈DNA抗體、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體均為陰性。

PET-CT檢查(2021-3-22):雙肺多發(fā)斑片及網(wǎng)格樣影,代謝增高,間質(zhì)性肺炎可能性大;雙側鎖骨下動脈代謝輕度增高。

診斷及治療患者高齡老年男性,呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)輕微,僅偶有干咳及游泳時氣短。肺部CT檢查示雙肺間質(zhì)性炎癥病灶?；颊呒韧藜毎麆用}炎病史近2年,口服甲潑尼龍1mg,1次/d。但巨細胞動脈炎較少累及呼吸系統(tǒng),且PET-CT提示雙側鎖骨下動脈代謝輕度增高,較前無明顯變化。免疫全套檢查未見明顯異常,自身抗體譜陰性?？紤]自身免疫疾病所致肺損害可能性較小。患者既往陣發(fā)性房顫病史,2020年5月開始予胺碘酮治療,胺碘酮累計總量約21g。遂停用胺碘酮并給予甲潑尼龍20mg,1次/d,同時進行補鉀、補鈣、抑酸、保護胃黏膜等治療。

2021-04-02檢驗指標:中性粒細胞比率0.766↑,CRP、血沉均在正常范圍內(nèi)。2021-04-08復查肺部功能提示通氣功能正常,彌散功能正常。2021-04-14復查肺部CT提示雙肺間質(zhì)炎癥病灶及實變影較前明顯減輕(圖2)。考慮胺碘酮相關肺間質(zhì)疾病可能性大。

圖2 胸部CT復查(2021-04-14)Figure 2 Chest CT reexamination (2021-04-14)

隨訪2023年3月隨訪,患者未再服用胺碘酮,口服甲潑尼龍2mg,1次/d,無明顯呼吸系統(tǒng)癥狀及體征,復查肺功能提示通氣、彌散功能正常。復查肺部CT提示無明顯肺間質(zhì)炎癥病灶。

2 討 論

本文報道了高齡陣發(fā)性房顫患者發(fā)生胺碘酮相關間質(zhì)性肺疾病1例,患者呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)輕微,僅有干咳及游泳時氣短。既往曾臨床診斷為巨細胞動脈炎[2],但巨細胞動脈炎很少累及呼吸系統(tǒng),且該患者停用胺碘酮、給予糖皮質(zhì)激素治療后,肺部功能及胸部影像學明顯改善,考慮診斷胺碘酮相關肺間質(zhì)疾病。

胺碘酮是應用最廣泛的抗心律失常藥物之一[3]。然而,胺碘酮相關副作用較多,特別是其產(chǎn)生的存在潛在致死風險的急性和慢性肺毒性受到廣泛關注[3]。胺碘酮相關肺毒性以間質(zhì)性肺疾病最為常見,同時也可導致機化性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征及彌漫性肺泡出血[3,4]。關于胺碘酮肺毒性的發(fā)生率,不同研究的結論也有所不同。有研究表明,胺碘酮肺毒性發(fā)生率為5%[3],Jackevicius等[5]研究表明,胺碘酮肺毒性發(fā)生率為1%～10%,服用胺碘酮的房顫患者比未服用者發(fā)生肺毒性的風險高50%。服用胺碘酮6～12個月的>60歲患者發(fā)生肺毒性的風險較高[3,4]。胺碘酮相關肺疾病的危險因素包括高齡、劑量>400mg/d、累積劑量高、用藥時間>2個月、存在基礎肺疾病及胸部手術等[3]。胺碘酮相關肺間質(zhì)疾病的診斷依據(jù)為明確的用藥史,用藥后影像學可見新發(fā)的磨玻璃或網(wǎng)格影,并排除其他原因所致的間質(zhì)性肺疾病,且停用胺碘酮后臨床癥狀及影像學改善。本例患者應用胺碘酮劑量小、累積劑量低、用藥時間不長,但仍出現(xiàn)了胺碘酮所致的肺間質(zhì)病變,臨床上較為少見,提示高齡患者可能更容易出現(xiàn)胺碘酮相關肺間質(zhì)疾病。因此,高齡患者應用胺碘酮時需重點關注其副作用,謹慎把握用藥劑量并定期復查胸部影像學。

胺碘酮相關肺毒性以間質(zhì)性肺炎最為常見,胺碘酮相關肺間質(zhì)病變臨床多表現(xiàn)為咳嗽、氣短、呼吸困難等。查體可聞及雙肺吸氣相爆裂音(Velro啰音)。胸部CT表現(xiàn)為雙肺片狀浸潤影、磨玻璃樣變、彌漫索條及網(wǎng)格狀改變[6]。本例患者應用胺碘酮后肺部影像學示雙肺彌漫性間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性炎癥病灶及實變影,符合胺碘酮相關肺間質(zhì)疾病的典型表現(xiàn)。對于胺碘酮相關肺疾病的治療,首先應停用胺碘酮。除癥狀輕微、氧合正常的患者可予以觀察,其他患者均建議給予糖皮質(zhì)激素治療。本例81歲老年男性患者接受小劑量皮質(zhì)類固醇激素治療20余天后,肺功能檢查及胸部影像學均較前明顯改善。

美國食品藥品監(jiān)督管理局收集了2004～2015年6153696份病例,發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可以降低胺碘酮相關甲亢及肺間質(zhì)病變的風險[7]。美國一項真實世界研究收集了2009～2010年10455例房顫/房撲患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)在無充血性心力衰竭的患者中,與應用決奈達隆相比,應用胺碘酮患者發(fā)生心血管事件、卒中、充血性心力衰竭的風險更高[4]。另一項納入了27892例患者的研究發(fā)現(xiàn),應用胺碘酮比決奈達隆導致肺間質(zhì)疾病的風險高,而決奈達隆、索他洛爾和氟卡尼3種藥物導致肺間質(zhì)疾病的風險無明顯差異[8]。因此,在發(fā)生肺毒性風險較大、但又需抗心律失常治療的患者中,可考慮使用決奈達隆。

本例患者在胺碘酮累積劑量低、用藥時間短的情況下,仍出現(xiàn)了胺碘酮所致的肺間質(zhì)病變,臨床中較為少見。提示我們高齡患者在應用胺碘酮治療時應格外關注其副作用。對于胺碘酮相關肺間質(zhì)疾病患者,應盡早停用胺碘酮并給予激素治療。在需接受胺碘酮治療、但發(fā)生肺毒性風險較大的患者中,可考慮給予決奈達隆抗心律失常治療。