何聞愷，季新榮

（江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院普外科，南通 226300）

膽總管結(jié)石（common bile duct stones,CBDS）是消化系統(tǒng)臨床常見疾病，發(fā)生于8%～18%有癥狀的膽囊結(jié)石患者[1]。CBDS 導(dǎo)致一系列癥狀與疾病，包括腹痛、放射性腰背痛、黃疸、細(xì)菌感染、高熱等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎、膽源性肝膿腫等[2]。目前國(guó)際上流行的治療方式分別是腹腔鏡下膽總管探查（laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE）、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP/endoscopic sphincterotomy,EST）及透視引導(dǎo)下的取石，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的手術(shù)方式主要是前兩者，如何選擇合適的治療方式，給患者帶來(lái)足夠的正向收益，是當(dāng)前臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究回顧性分析南通市通州區(qū)人民醫(yī)院2019 年1 月—2023 年4 月膽囊結(jié)石合并CBDS 手術(shù)患者的臨床資料，以期對(duì)臨床工作提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集233 例確診為膽囊結(jié)石合并CBDS 患者的臨床資料，排除因合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受麻醉手術(shù)或充分告知后拒絕行手術(shù)治療患者134 例、既往有上腹部手術(shù)史4 例、病程中存在化膿性膽管炎或重癥胰腺炎5 例、行開放手術(shù)7 例及行ERCP/EST 取石失敗后改行LCBDE聯(lián)合LC 手術(shù)4 例。納入患者均經(jīng)影像學(xué)檢查（B 超、MRI）確診膽囊結(jié)石合并CBDS，經(jīng)患者及家屬知情同意、簽署手術(shù)同意書并完成手術(shù)。共納入患者79例，其中接受LCBDE 聯(lián)合LC 手術(shù)患者39 例（觀察組），接受分階段ERCP/EST 聯(lián)合LC 手術(shù)患者40 例（對(duì)照組）。觀察組中男15 例，女24 例，平均年齡（71.77±10.62）歲；對(duì)照組中男18 例，女22 例，平均年齡（67.33±10.17）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)南通市通州區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：2023-K001）。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 LCBDE 聯(lián)合LC 先行常規(guī)LC 手術(shù)，右腋前線肋緣下置入第4 枚Trocar，充分暴露膽總管后經(jīng)前壁切開，膽道鏡探查結(jié)石，并利用取石網(wǎng)籃或取石鉗取出膽總管內(nèi)的結(jié)石，沖洗膽總管。若膽總管滿足Ⅰ期縫合條件則連續(xù)縫合關(guān)閉膽總管切口，若不滿足Ⅰ期縫合條件則留置1 根T 管。膽囊窩處留置1根硅膠引流管，縫合Trocar 孔。

1.2.2 分階段ERCP/EST 聯(lián)合LC（1）內(nèi)鏡下找到十二指腸乳頭，插入造影導(dǎo)管后膽管顯影，如有CBDS 則插入切開刀，切開乳頭口及Oddi 括約肌，柱狀氣囊擴(kuò)張乳頭后以取石氣囊取出結(jié)石，再循導(dǎo)絲置入鼻膽管。（2）經(jīng)ERCP/EST 成功取石，待患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)外科行LC 手術(shù)切除膽囊，根據(jù)情況膽囊床可留置1 根硅膠引流管，縫合Trocar 孔，術(shù)后拔除鼻膽管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基礎(chǔ)資料 患者的BMI、合并糖尿病情況、術(shù)前WBC 計(jì)數(shù)、術(shù)前總膽紅素（total bilirubin,TBIL）、膽總管直徑（標(biāo)尺測(cè)量MRI 圖像中膽總管最寬處直徑）。

1.3.2 圍術(shù)期資料 患者的手術(shù)總時(shí)間、總費(fèi)用，術(shù)后住院總時(shí)間，LCBDE 聯(lián)合LC 及ERCP/EST 術(shù)后3 d WBC 計(jì)數(shù)、TBIL、直接膽紅素（direct bilirubin,DBIL）、AST 和ALT，術(shù)后短期并發(fā)癥及結(jié)石復(fù)發(fā)情況。術(shù)后短期并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、急性膽管炎、膽瘺等。手術(shù)總時(shí)間為ERCP/EST 及LC 手術(shù)時(shí)間總和。術(shù)后住院總時(shí)間為ERCP/EST 術(shù)后至轉(zhuǎn)外科行LC 術(shù)后離院的住院時(shí)間總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料的比較采用t 檢驗(yàn)，分類變量資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料的比較 觀察組的膽總管直徑大于對(duì)照組（P＜0.05），兩組間其余基線資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)前基線資料的比較

2.2 兩組圍術(shù)期資料的比較 與對(duì)照組相比，觀察組的手術(shù)總費(fèi)用低，術(shù)后住院總時(shí)間少，術(shù)后3 d ALT低（均P＜0.05）；兩組間其他圍術(shù)期資料的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期資料的比較

2.3 兩組術(shù)后短期并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)短期并發(fā)癥；對(duì)照組6 例行ERCP/EST 術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)7～11 d 抗感染、抑酸抑酶等治療，急性胰腺炎得以控制、病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)外科行LC 手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，恢復(fù)良好，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.66,P=0.01）。觀察組及對(duì)照組出院后復(fù)查B 超或MRCP 均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的CBDS。

3 討論

膽囊結(jié)石合并CBDS 的患者多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹或右上腹絞痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀，甚至在此基礎(chǔ)上繼發(fā)膽管炎、膽道梗阻、膽源性胰腺炎等更嚴(yán)重的疾病[3]。過(guò)去手術(shù)治療通常以開放手術(shù)為主，現(xiàn)在隨著腔鏡技術(shù)與設(shè)備的發(fā)展，LCBDE 聯(lián)合LC 及分階段ERCP/EST 聯(lián)合LC 正成為世界上最為主流的兩種手術(shù)方式，但這兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床及相關(guān)指南[2,4]對(duì)優(yōu)先采用何種手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議。

與J.S.ZHU 等[5]報(bào)道的ERCP/EST 手術(shù)成功率為89.6%基本一致，本研究顯示，兩組患者膽總管均有不同程度的擴(kuò)張，觀察組患者膽總管直徑明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。膽總管直徑較粗的患者膽總管內(nèi)可能充滿結(jié)石、存在孤立大結(jié)石或結(jié)石嵌頓，行ERCP/EST 取石困難，日本2018 年指南[6]提示膽總管內(nèi)結(jié)石長(zhǎng)徑≥15 mm 或結(jié)石≥3 枚則難以通過(guò)常規(guī)ERCP/EST 有效清除。

本研究中觀察組手術(shù)費(fèi)用比對(duì)照組便宜3 000多元（P＜0.05），這與V.K.BANSAL 等[7-8]的研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，接受LCBDE 聯(lián)合LC 手術(shù)的患者術(shù)后住院總時(shí)間更短（P＜0.05）。A.MORTON 等[9]研究發(fā)現(xiàn)在LCBDE 術(shù)中行膽道造影，可免于進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)檢查，明顯降低住院時(shí)間及費(fèi)用。對(duì)照組術(shù)后3 d ALT 高于觀察組（P＜0.05），這可能提示前者術(shù)后恢復(fù)情況不如后者。兩組患者的手術(shù)總時(shí)間、術(shù)后3 d WBC 計(jì)數(shù)、TBIL 及DBIL、AST 等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中有6 例患者行ERCP/EST 術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)急性胰腺炎（P＜0.05），這可能與Oddi 括約肌被破壞、氣囊反復(fù)進(jìn)入膽總管及導(dǎo)絲誤入胰管等有關(guān)[10]。

綜上所述，LCBDE 聯(lián)合LC 及分階段ERCP/EST聯(lián)合LC 均能有效清除CBDS，切除病變膽囊。LCBDE 更適用于復(fù)雜CBDS 的患者，在術(shù)后恢復(fù)及避免術(shù)后并發(fā)癥上更具優(yōu)勢(shì)，手術(shù)費(fèi)用更低，值得臨床推廣。