汪少衛(wèi), 劉登東, 凌 斌, 陳 波, 胡家彭

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院/滁州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 安徽 滁州 239000)

氣管切開術(shù)是臨床用于建立人工氣道以維持患者呼吸的常用技術(shù)手段,多用于危重癥患者搶救或短時(shí)間內(nèi)無法拔除氣管插管的患者中[1]。目前臨床較為常用的氣管切開術(shù)術(shù)式為經(jīng)皮氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy,PDT)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)(surgery tracheostomy,ST)。兩種氣管切開術(shù)式均可有效建立人工氣道,輔助患者進(jìn)行呼吸。ST在建立人工氣道時(shí),需將患者氣管前組織進(jìn)行逐層分離,對(duì)手術(shù)醫(yī)師的操作能力要求較高,在臨床上多由熟悉該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)的外科醫(yī)師于手術(shù)室進(jìn)行操作[2]。而PDT多用于重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit,ICU)的危重癥患者,其操作較為簡單,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低,但由于PDT手術(shù)視野范圍較小,需要ICU醫(yī)生擁有較高超的技巧及豐富的經(jīng)驗(yàn),因此,近年來多使用床旁超聲技術(shù)輔助進(jìn)行PDT,取得了較好的臨床效果[3]。我院于2019年1月至2022年8月使用床旁超聲引導(dǎo)下PDT進(jìn)行搶救的患者均獲得成功。對(duì)我院進(jìn)行的床旁超聲引導(dǎo)下PDT與ST的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2019年1月至2022年8月于我院就診的采用床旁超聲引導(dǎo)下PDT進(jìn)行治療的48例ICU重癥患者臨床資料,納入超聲組;回顧性分析同期于我院就診的采用ST進(jìn)行治療的46例ICU重癥患者臨床資料,納入傳統(tǒng)組。納入標(biāo)準(zhǔn):①上呼吸道梗阻者;②吞咽困難且伴有昏迷者;③需人工氣道治療時(shí)間≥1周者;④氣道分泌物較多、誤吸風(fēng)險(xiǎn)較高者;⑤年齡≥18歲者;⑥臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn):①已進(jìn)行緊急氣管切開者;②預(yù)切開區(qū)域皮膚感染者;③頸部結(jié)構(gòu)異常無法確定氣管位置者;④患有頸部腫瘤或甲亢者;⑤凝血功能或免疫功能異常者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.2方法:①傳統(tǒng)組:患者取仰臥位,墊肩使頸部后仰,使頸前部充分暴露,之后進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾;使用1%利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行局部麻醉;于患者胸骨上窩約1cm處至環(huán)狀軟骨下緣做一正中切口,將皮膚、皮下組織切開,并將頸前肌肉群分離,使氣管前壁暴露于視野內(nèi);呈直視下將2～3氣管軟骨環(huán)切開,之后將氣管前壁撐開,并將合適的氣官套管插入,并將氣管套管固定;接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。②超聲組:經(jīng)床旁超聲檢查,患者氣道無手術(shù)禁忌后,消毒、麻醉操作同傳統(tǒng)組;將氣管插管套囊抽空,氣管插管外提,使氣管插管末端位于第一環(huán)狀軟骨水平位置,避免插管高度高于聲門。于2～3氣管軟骨環(huán)處使用超聲選擇穿刺點(diǎn),避開甲狀腺、血管等組織;將穿刺針刺入,并保持負(fù)壓穿刺,當(dāng)出現(xiàn)連續(xù)性氣泡抽出時(shí)停止進(jìn)針;使用超聲探頭對(duì)穿刺針進(jìn)行監(jiān)測(cè),保證穿刺點(diǎn)位于氣管正中矢狀位;將引導(dǎo)管置入,穿刺針退出,并于超聲監(jiān)測(cè)下將引導(dǎo)鋼絲置入;沿導(dǎo)絲置入旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器,經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張,將皮下組織及氣管前壁依次擴(kuò)開,當(dāng)擴(kuò)張器最寬處位于氣管腔后,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)撤出擴(kuò)張器;將氣切導(dǎo)管置入,并拔出導(dǎo)絲及導(dǎo)管管芯,并將氣切導(dǎo)管妥善固定;接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。

1.3觀察指標(biāo):①圍術(shù)期指標(biāo):統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、機(jī)械通氣時(shí)間。②切口損傷情況:統(tǒng)計(jì)兩組患者切口長度、瘢痕面積、愈合時(shí)長。③炎癥因子:于兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周,使用ELISA法檢測(cè)血沉(erythrocyte Sedimentation Rate,ESR)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)水平。④并發(fā)癥情況:記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(氣胸、喉返神經(jīng)損傷、食管損傷、氣管瘺、肺部感染、氣管后壁損傷)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比:超聲組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)組(P<0.05);超聲組與傳統(tǒng)組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(s)

2.2置管情況對(duì)比:超聲組患者切口長度短于傳統(tǒng)組(P<0.05);超聲組患者一次性置管成功率、氣囊未破裂率與傳統(tǒng)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 切口損傷情況對(duì)比[s,n(%)]

2.3炎癥因子水平對(duì)比:術(shù)前,兩組患者ESR、CRP、PCT水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1周,兩組患者ESR、CRP、PCT水平降低,且超聲組手術(shù)前后差值大于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表4。

表4 炎癥因子水平對(duì)比(s)

2.4術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比:超聲組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表5。

表5 術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比n(%)

3 討 論

危重癥患者因病情緣故,常需要進(jìn)行長期機(jī)械通氣以維持呼吸,而氣管切開術(shù)可有效縮短患者機(jī)械通氣脫機(jī)時(shí)間,降低喉損傷風(fēng)險(xiǎn),可有助于清理氣管支氣管及肺部分泌物。對(duì)于需進(jìn)行長期機(jī)械通氣的危重癥患者而言,氣管切開術(shù)可為患者提供更高的舒適度及氣道安全性,可有效降低因氣管插管誘發(fā)的聲門下狹窄風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前臨床上較為常見的氣管切開術(shù)式為ST、PDT等[5]。

由于ST需要對(duì)患者頸前部區(qū)域進(jìn)行逐層分離,不僅對(duì)操作醫(yī)師要求較高,且需要在無菌手術(shù)室中進(jìn)行,以避免術(shù)中感染等[6]。而床旁超聲引導(dǎo)下PDT可在患者床邊進(jìn)行,在一定程度上降低了危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,采用床旁超聲引導(dǎo)下PDT的超聲組患者其術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯低于采用ST的傳統(tǒng)組患者,且超聲組患者手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、切口長度等均明顯低于傳統(tǒng)組,同時(shí)超聲組患者一次性置管成功率、氣囊未破裂率與對(duì)照組比較無明顯差異,提示床旁超聲引導(dǎo)下PDT不僅可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),還可有效降低因手術(shù)操作對(duì)氣管環(huán)周圍組織造成的損傷,有利于患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因,在本研究中,超聲組手術(shù)切口較小,且僅對(duì)頸前組織及氣管前壁進(jìn)行鈍性擴(kuò)張,對(duì)患者氣管環(huán)周圍組織造成的損傷較小,Gan等[7]學(xué)者在其研究中也發(fā)現(xiàn),PDT可有效縮短患者手術(shù)切口長度,降低術(shù)中出血量;且因PDT對(duì)患者頸部組織分離程度較低,可有效避免因手術(shù)操作產(chǎn)生的皮下氣腫或氣胸的并發(fā)癥的發(fā)生[8]。PDT特有并發(fā)癥為氣管后壁損傷或穿孔,其主要發(fā)生原因?yàn)榇┐提樢虼┐虝r(shí)針頭慣性而刺傷氣管后壁,但在穿刺前使用床旁超聲對(duì)頸前區(qū)域進(jìn)行詳細(xì)檢測(cè),可最大程度降低因穿刺慣性而損傷氣道后壁的可能性,這在池銳彬等[9]學(xué)者的研究中也有所體現(xiàn)。

本研究結(jié)果顯示,超聲組患者術(shù)后1周各項(xiàng)炎癥指標(biāo)水平均明顯低于傳統(tǒng)組,提示床旁超聲引導(dǎo)下PDT對(duì)患者創(chuàng)傷較小,術(shù)后炎癥反應(yīng)水平較低。推測(cè)是由于在進(jìn)行氣管切開后,患者肺組織即發(fā)生一定程度的炎癥反應(yīng),即出現(xiàn)肥大細(xì)胞活性增強(qiáng)、脫顆粒等,可有效阻止細(xì)菌定植;但床旁超聲引導(dǎo)下PDT屬于微創(chuàng)類手術(shù),在術(shù)后進(jìn)行抗感染等治療后,患者炎癥水平降低較為明顯,而ST手術(shù)創(chuàng)傷范圍較大,患者在切口愈合過程中仍存在一定程度的炎癥反應(yīng),易造成肺部免疫力下降,進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。雖然床旁超聲引導(dǎo)下PDT在各類指標(biāo)上均優(yōu)于ST,但在進(jìn)行ST或PDT前,仍需對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際檢查,以確認(rèn)患者是否存在禁忌癥等,一般認(rèn)為,患者頸部瘦長、甲狀腺峽部無腫大或畸形、穿刺部位無明顯血管且凝血功能正常者,為PDT最佳適應(yīng)證[10];而當(dāng)患者存在頸部肥胖、甲狀腺畸形或出血風(fēng)險(xiǎn)較高等情況時(shí),為確?；颊呱踩?還需采取ST建立人工氣道[11-12]。且無論進(jìn)行何種氣管切開術(shù),患者均需在術(shù)后使用支氣管鏡對(duì)氣管環(huán)周圍組織損傷情況進(jìn)行檢測(cè),以避免氣管食管瘺等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。同時(shí)還應(yīng)提高操作醫(yī)師熟練度及手術(shù)技巧,避免因人為因素造成的醫(yī)療事故等。

綜上所述,ST及床旁超聲引導(dǎo)下PDT均可有效建立患者人工氣道,但床旁超聲引導(dǎo)下PDT具有手術(shù)時(shí)間較短,術(shù)中出血量低,對(duì)患者產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小,患者術(shù)后恢復(fù)較快,且可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),具有較高的安全性。但由于本研究屬于回顧性分析,且樣本量偏小,故仍需要擴(kuò)大樣本量后進(jìn)行前瞻性研究進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)行深入研究。