沈夏贏, 金 鑫, 李樹錦

(安徽省合肥市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科, 安徽 合肥 230011)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤(Neuroblastoma,NB)是高發(fā)于兒童的一種惡性胚胎性腫瘤[1-2]。雖然免疫治療、手術(shù)及放化療可以改善患者臨床癥狀,但是患兒的生存率仍不理想[3-4]。國內(nèi)外研究顯示,血小板水平變化可用于預(yù)測腫瘤的發(fā)生,并能協(xié)助臨床評估患者預(yù)后情況[5]。血小板分布寬度在臨床被廣泛使用,其與諸如鼻咽癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌和肝癌等患者的預(yù)后密切相關(guān)[6]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(2-phospho-D-glycerate hydrolase,NSE)和尿3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸(Vanillylmandelic Acid,VMA)與NB密切相關(guān),但臨床較少有將NSE、VMA與血細(xì)胞參數(shù)聯(lián)合預(yù)測NB患兒預(yù)后的研究,本研究則基于此問題進(jìn)行探究,以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2021年3月來我院治療的101例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒,根據(jù)隨訪2年預(yù)后結(jié)局將患者分為存活組和死亡組,存活組69例,死亡組32例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒均符合《中國兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤診療專家共識》神經(jīng)母細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],①活檢或腫塊病理診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤,②骨髓涂片或者活檢可見明顯神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞,③神經(jīng)母細(xì)胞瘤好發(fā)部位、腫瘤鈣化且包繞血管浸潤性生長典型影像學(xué)依據(jù),④神經(jīng)元特異性烯醇化酶或者24h尿3-甲基4-羥基杏仁酸顯著上升,高于正常2倍,①是金標(biāo)準(zhǔn),后3項(xiàng)同時(shí)具備2項(xiàng)即可診斷;(2)患兒年齡范圍2～10歲;(3)患兒臨床資料完整;(4)患兒入院前未經(jīng)過治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期有輸血史患兒;(2)凝血功能障礙者;(3)認(rèn)知功能障礙者;(4)伴有其他惡性腫瘤患兒。

1.2方法:收集兩組患兒年齡、性別、首發(fā)部位、病理類型等一般臨床資料;對不同臨床分期及不同預(yù)后患兒均進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測:患兒入院后,用采血針和抗凝管配合操作來采集其無名指指腹末梢血。采用全自動(dòng)血液分析儀測定血小板計(jì)數(shù)(Platelet,PLT)、血小板比容(Plateletcrit,PCT)、平均血小板體積(Mean Platelet Volume,MPV)及血小板體積平均寬度(Platelet Distribution Width,PDW)。采集患兒空腹靜脈血3mL,以3000 r/min 的速度離心10min后,收集血清。采用羅氏E411電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、利用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測NSE、血清鐵蛋白( Serum Ferritin,SF)水平,應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀、使用速率法測定乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase,LDH)水平,應(yīng)用免疫比濁法測定血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)水平。取患兒清潔中段尿5mL,經(jīng)陰離子交換樹脂處理后,并于堿性條件下經(jīng)過氧化作用生成香草蘭素,利用高效液相色譜儀測定尿VMA水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患兒一般臨床資料比較:兩組患者年齡、性別、首發(fā)部位、病理類型進(jìn)行比較,無差異(P>0.05),存活組患兒Ⅲ～Ⅳ期、N-myc基因陽性、高危、骨髓轉(zhuǎn)移比例低于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒一般臨床資料比較

2.2不同臨床分期患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較:Ⅰ～Ⅱ期患兒NSE、SF、LDH、CRP、24h尿VMA水平顯著低于Ⅲ～Ⅳ期患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同臨床分期患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3比較兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平:存活組患兒NSE、SF、LDH、CRP、24h尿VMA水平較死亡組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同預(yù)后患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平

2.4兩組患兒血小板、紅細(xì)胞情況比較:兩組患兒平均血小板體積進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),存活組血小板壓積高于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),存活組紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度較死亡組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 對比兩組患兒血小板紅細(xì)胞情況

2.5多因素分析結(jié)果:將N-myc基因賦值(陽性=1,陰性=0)、分層賦值(高危=1,低危-中危=0)、分期(Ⅲ～Ⅳ期=1,Ⅰ～Ⅱ期=0),是否骨髓轉(zhuǎn)移賦值(轉(zhuǎn)移=1,非轉(zhuǎn)移=0)、NSE、SF、LDH、CRP、24h尿VMA、血小板壓積、紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度作為自變量,神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后是否良好作為因變量賦值(死亡=1,存活=0),采用Logistic回歸分析,分析結(jié)果:分期、NSE、24h尿VMA、血小板分布寬度是神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后影響因素(P<0.05)。見表5。

表5 多因素分析結(jié)果

2.6NSE、血小板分布寬度及24h尿VMA預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后的臨床價(jià)值:以NSE、血小板分布寬度及24h尿VMA測定值繪制ROC曲線,NSE、血小板分布寬度、24h尿VMA測定值預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后的ROC曲線下面積AUC值分別為0.862、0.838、0.748,截?cái)嘀捣謩e為45.565、10.375、51.405,靈敏度分別為0.823、0.781、0.711,特異度分別為0.841、0.790、0.681,約登指數(shù)分別為0.664、0.571、0.392。見表6、圖1。

圖1 NSE、血小板分布寬度及24h尿VMA預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后的ROC曲線

表6 NSE血小板分布寬度及24h尿VMA預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后的臨床價(jià)值

3 討 論

NB是起源于胚胎的惡性腫瘤,患者臨床表現(xiàn)差異較大,預(yù)后較差。明確監(jiān)測病情及評估預(yù)后的因素對于指導(dǎo)臨床決策及改善患者預(yù)后具有重要意義[8]。腫瘤標(biāo)志物是臨床應(yīng)用較多的反映腫瘤進(jìn)展情況的指標(biāo),并可以反映患者預(yù)后。NSE和VMA被認(rèn)為與NB的病理進(jìn)程有關(guān),但是其聯(lián)合血細(xì)胞指標(biāo)評估NB患兒預(yù)后情況的研究較少[9]。本研究則基于此問題進(jìn)行探究。本研究結(jié)果顯示:兩組患者性別、年齡、首發(fā)部位、病理類型、平均血小板體積進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示本研究納入的兩組患兒具有可比性。

本研究結(jié)果顯示:存活組患兒Ⅲ～Ⅳ期、高危、N-myc基因陽性、骨髓轉(zhuǎn)移比例、NSE、LDH、SF、CRP、24h尿VMA水平、血小板分布寬度、紅細(xì)胞分布寬度低于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高分期、N-myc基因陽性、高危、骨髓轉(zhuǎn)移比例高是眾所周知的NB死亡標(biāo)志。但在多變量分析中,不同預(yù)后患者N-myc基因陽性、高危、骨髓轉(zhuǎn)移比例沒有顯著差異,分析是本研究樣本量小造成的。NSE是一種來源于神經(jīng)的肝糖分解關(guān)鍵酶,當(dāng)細(xì)胞被破壞時(shí),會(huì)被釋放入血液循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn),96%～100%的NB患兒中NSE呈陽性,并且在監(jiān)測腫瘤轉(zhuǎn)移及進(jìn)展方面具有較好的靈敏性,其水平升高往往是作為死亡的影響因素[10]。有研究稱,NSE水平與腦梗死患者神經(jīng)功能及患者預(yù)后密切相關(guān),NSE在大腦神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及神經(jīng)元內(nèi)大量表達(dá),外周血含量較少[11]。當(dāng)腦細(xì)胞受損后,神經(jīng)元細(xì)胞膜受到嚴(yán)重?fù)p害,NSE就會(huì)被大量釋放進(jìn)入血液,NSE水平增高的大部分為晚期病例,其水平越高提示神經(jīng)受損越嚴(yán)重,患者預(yù)后就越差。VMA是兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素和去甲腎上腺素的代謝產(chǎn)物,會(huì)隨著尿液被排出體外[12]。NB與嗜鉻細(xì)胞瘤類似,能夠合成、分泌和排泄的尿兒茶酚胺。尿兒茶酚胺含有具有胺、兒茶酚神經(jīng)物質(zhì),尿液VMA水平對NB患兒更具特異性,其水平升高預(yù)示患兒死亡。

SF是由Fe3+與去鐵蛋白組成的一種復(fù)合物,其在很多種腫瘤細(xì)胞中均有分泌。其可作為腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的標(biāo)志物,因此,可用于預(yù)測患者預(yù)后。血清LDH水平增高往往預(yù)示著腫瘤負(fù)擔(dān)增加,但LDH在很多組織器官中均有分布,單獨(dú)檢測特異性不高,常作為輔助指標(biāo)來使用。CRP與預(yù)后的關(guān)系已被大量研究證實(shí)。體內(nèi)存在抗血小板抗體,若外周血中血小板被大量破壞,骨髓中會(huì)加速產(chǎn)生血小板,這樣就易使不完全成熟的血小板進(jìn)入血液,使得血細(xì)胞參數(shù)異常[13]。本研究結(jié)果顯示,存活組患兒紅細(xì)胞分布寬度、血小板分布寬度低于死亡組。分析死亡組的患兒其血小板的數(shù)量、形態(tài),甚至功能都會(huì)受到疾病狀態(tài)影響而發(fā)生改變。血小板可作為腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移前的微環(huán)境,血小板-癌細(xì)胞結(jié)合物可以促進(jìn)癌細(xì)胞外滲。已有研究證實(shí)了,血小板分布寬度增大易使骨髓發(fā)生浸潤,而后者是NB患兒死亡的公認(rèn)因素,因此認(rèn)為血小板分布寬度增大與患者不良結(jié)局有關(guān)[14]。

從本次研究來看,Ⅰ～Ⅱ期患兒NSE、SF、CRP、LDH、24h尿VMA水平顯著低于Ⅲ～Ⅳ期患兒,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),存活組血小板壓積高于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Logistic回歸分析結(jié)果表明:分期、NSE、24h尿VMA、血小板分布寬度可影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后,NSE、血小板分布寬度、24h尿VMA測定值預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后有一定價(jià)值。上述指標(biāo)與NB患兒預(yù)后具有一定的相關(guān)性。NSE及尿VMA水平越低,患兒預(yù)后越好,且其水平與NB患兒疾病分期和預(yù)后情況密切相關(guān),可將此變化作為監(jiān)測病情進(jìn)展及評估預(yù)后的重要指標(biāo)。聯(lián)合監(jiān)測血清SF、LDH及CRP腫瘤標(biāo)志物可增加其預(yù)測效能,檢查方便,值得推薦。

綜上所述,神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒NSE、VMA、血小板分布寬度與預(yù)后結(jié)局有關(guān),各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒預(yù)后有較好的應(yīng)用價(jià)值。