楊镠，李迪媛，陳霽

揚中市人民醫(yī)院檢驗科，江蘇揚中 212200

腦卒中是一種突發(fā)并且進展快速的腦出血性或缺血性疾病，具有發(fā)病、致殘和致死率較高特點[1]。相關(guān)研究顯示，腦卒中患者中大約30%～40%都會發(fā)生下肢深靜脈血栓，尤其是嚴(yán)重偏癱的腦卒中患者高達(dá)60%～75%[2]。深靜脈血栓是因深靜脈內(nèi)血液不正常凝結(jié)導(dǎo)致靜脈回流受阻，出現(xiàn)的回流障礙性疾病，臨床表現(xiàn)不夠典型，通常容易被誤診和漏診[3-4]。嚴(yán)重危及患者的生命安全，及時準(zhǔn)確的診斷對患者具有重要臨床意義[5]。因此需要探尋有效的檢測方式及時進行預(yù)判，臨床診斷下肢靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)為靜脈血管造影，但是該種檢查會對患者的下肢靜脈造成二次損傷，不易廣泛推行?；诖?，本研究選取2021年4月—2022年3月?lián)P中市人民醫(yī)院收入的52例腦卒中患者和26例健康體檢者進行研究，探討D-二聚體、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive-c-reactive-protein, hs-CRP）和血清同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）表達(dá)水平與腦卒中后下肢深靜脈血栓的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收入的52例腦卒中患者為研究對象，按照是否發(fā)生下肢深靜脈血栓分為血栓組（n=26）和非血栓組（n=26），再選擇同期入院的正常體檢者（n=26）設(shè)為對照組。血栓組中女11例，男15例；年齡59～73歲，平均（66.13±4.52）歲。非血栓組中女12例，男14例，年齡60～74歲，平均（66.42±4.38）歲。對照組中女10例，男16例；年齡60～73歲，平均（66.35±4.16）歲。3組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。其中血栓組按照血栓的嚴(yán)重程度又分為早期（n=9）、中期（n=9）和晚期（n=8）。本研究已得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：血栓組和非血栓組患者符合腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；血栓組和非血栓組患者發(fā)病時間≤7 d；血栓組和非血栓組患者經(jīng)MRI、CT等檢查證實為腦卒中，且為首次就診；臨床資料均完整；患者和家屬對本研究知情同意并簽字。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臥床＞30 d者；合并顱內(nèi)感染及偏癱后遺癥者；有下肢深靜脈血栓既往史或合并慢性下肢深靜脈血栓者；下肢靜脈手術(shù)史者；合并下肢靜脈曲張者；合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重疾病者。

1.3 方法

應(yīng)用超聲儀（飛利浦CX50）探頭頻率設(shè)置為7～13 MHz，依次檢查患者股總靜脈、股靜脈分叉、股淺靜脈、股深靜脈、脛前靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓腸肌肌間靜脈等。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷下肢深靜脈血栓，以此將腦卒中患者分為血栓組和非血栓組。給予血栓組、非血栓組、對照組所有患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy檢測，抽取所有研究對象空腹靜脈血10 mL，檢測D-二聚體濃度時抽取量為2.7 mL，將其加入含有109 mmol/L枸櫞酸鈉抗凝管中，以4 000 r/min速率離心8 min，將血漿分離檢測D-二聚體濃度。應(yīng)用積水CP3000全自動血液凝固分析儀檢測D-二聚體，試劑盒由日本積水醫(yī)療公司生產(chǎn)，D-二聚體應(yīng)用膠乳增強免疫散射比濁法檢測。檢測hs-CRP濃度時抽取量為2.0 mL，將其加入含有EDTA-K2抗凝管中，應(yīng)用錦瑞PA300全自動特定蛋白分析儀檢測hs-CRP。Hcy水平采用佳能TBA-FX8型全自動生化分析儀檢測，應(yīng)用安圖試劑盒（批號：20111E11），應(yīng)用酶循環(huán)法進行檢測。嚴(yán)格參考試劑說明書要求來設(shè)置儀器的各項參數(shù)，儀器定期進行保養(yǎng)和維護，確保應(yīng)用時性能穩(wěn)定。

1.4 觀察指標(biāo)

①3組D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平相比。②腦卒中下肢深靜脈血栓不同嚴(yán)重程度患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平相比。③分析D-二聚體、hs-CRP、Hcy與下肢深靜脈血栓疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平對比

血栓組D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平均高于非血栓組和對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者D-二聚體、HS-CRP、Hcy水平對比()

表1 3組患者D-二聚體、HS-CRP、Hcy水平對比()

注：與血栓組相比，*P＜0.05。

組別血栓組（n=26）非血栓組（n=26）對照組（n=26）Hcy（μumol/L）32.41±3.34（18.45±3.12）*（8.67±2.03）*D-二聚體（mg/L）2.43±0.31（0.45±0.08）*（0.36±0.12）*hs-CRP（mg/L）13.29±3.41（5.23±1.29）*（2.01±0.32）*

2.2 腦卒中下肢深靜脈血栓不同嚴(yán)重程度患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平對比

晚期患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平均高于早期和中期患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦卒中下肢深靜脈血栓不同嚴(yán)重程度患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平對比()

表2 腦卒中下肢深靜脈血栓不同嚴(yán)重程度患者D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平對比()

組別早期（n=9）中期（n=9）晚期（n=9）F值P值D-二聚體（mg/L）2.13±0.03 2.31±0.11 2.74±0.05 155.550 0.001 hs-CRP（mg/L）10.02±1.05 13.62±0.42 15.21±1.31 63.060 0.001 Hcy（μmol/L）28.13±1.55 32.51±1.72 36.03±2.31 38.250 0.001

2.3 D-二聚體、hs-CRP、Hcy與下肢深靜脈血栓疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析

Pearson分析顯示D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平與下肢深靜脈血栓疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.725、0.619、0.524，P＜0.05）。

3 討論

臨床有研究指出，腦卒中患者發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis, DVT）的概率較高，并且下肢深靜脈血栓的發(fā)生與腦卒中類型關(guān)系不明顯[7-8]。隨著年齡增長，人體中的凝血因子活性會上升，小腿肌肉泵作用會下降，而老年人常合并的糖尿病、高血壓、高血脂等易導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，進而促進下肢DVT形成，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[9]。因此，對下肢DVT準(zhǔn)確診斷尤為重要。

人體主要依賴于纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)凝血系統(tǒng)活性阻止血栓的發(fā)生，而D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，一定程度上可反映下肢DVT的病理變化[10]。本研究顯示，血栓組D-二聚體水平均高于非血栓組和對照組，且晚期患者高于早期和中期患者（P＜0.05），提示腦卒中后下肢深靜脈血栓患者D-二聚體存在較高水平，病情越嚴(yán)重其水平越高。朱衡亞等[11]研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中并發(fā)下肢深靜脈血栓患者D-二聚體水平高于非血栓組和同期正常體檢者（P＜0.05），與本研究結(jié)果相符。從機制上分析，D-二聚體在下肢DVT患者血液中的表達(dá)水平高低能體現(xiàn)繼發(fā)性纖溶活性，若D-二聚體呈現(xiàn)高水平表達(dá)表明纖溶亢進，代表體內(nèi)出現(xiàn)了高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致下肢DVT的發(fā)生。說明D-二聚體作為纖溶機制亢進和凝血的敏感指標(biāo)，對高凝狀態(tài)及血栓形成性疾病的早期診斷、療效觀察和預(yù)后判斷具有重要意義。血栓形成中受損內(nèi)皮細(xì)胞會分泌出趨化因子，引發(fā)炎癥反應(yīng)，進而更快啟動凝血機制，促進血栓發(fā)生[12]。hs-CRP是主要反映機體炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)時，會出現(xiàn)水平升高[13]。本研究結(jié)果顯示，血栓組hs-CRP水平明顯高于非血栓組和對照組，且晚期患者高于早期和中期患者（P＜0.05），提示腦卒中后下肢深靜脈血栓患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯升高，病情越嚴(yán)重其水平越高。蔡欣等[14]通過對65例下肢DVT患者的研究發(fā)現(xiàn)，下肢DVT患者h(yuǎn)s-CRP水平明顯高于健康體檢者（P＜0.05），與本研究結(jié)果相符。分析認(rèn)為，DVT疾病患者受到炎癥刺激時hs-CRP水平會顯著升高，其水平越高說明微小血管功能呈現(xiàn)出顯著性受損狀態(tài)，導(dǎo)致血管內(nèi)壁細(xì)胞損傷，從而啟動凝血系統(tǒng)，加大DVT發(fā)生的可能性?？梢?，hs-CRP作為反映機體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，能客觀反映出患者血栓的程度。說明CRP升高與降低在下肢深靜脈血栓發(fā)生、發(fā)展以及預(yù)后都有一定的預(yù)測價。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，目前已經(jīng)被臨床證實其為動脈系統(tǒng)疾病的獨立危險因素[15]，本研究結(jié)果顯示，血栓組Hcy水平高于非血栓組和對照組，且晚期患者高于早期和中期患者（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。提示腦卒中后下肢深靜脈血栓患者Hcy水平較高，病情越嚴(yán)重其水平越高。從機制上分析，Hcy水平升高會引起血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，對血管內(nèi)皮細(xì)胞直接造成損傷，從而刺激血管平滑肌增生，導(dǎo)致血管粥樣硬化，加大血栓形成的風(fēng)險，有研究發(fā)現(xiàn)，Hcy能通過對血小板產(chǎn)生啟動作用、破壞血管內(nèi)皮、對凝血系統(tǒng)產(chǎn)生啟動作用、抑制蛋白C等多種途徑來參與到血栓的形成中[17]。說明Hcy高水平表達(dá)與血栓發(fā)生密切相關(guān)。本研究通過Pearson分析顯示D-二聚體、hs-CRP、Hcy水平與下肢深靜脈血栓疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.725、0.619、0.524，P＜0.05）。既往研究發(fā)現(xiàn)，DVT患者血漿D-二聚體、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白水平隨著病情程度的嚴(yán)重而升高[18]，與深靜脈血栓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（r=0.713、0.650、0.557，P＜0.05），與本研究結(jié)果相符。說明D-二聚體、hs-CRP、Hcy與腦卒中后下肢深靜脈血栓疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，是下肢深靜脈血栓發(fā)生的敏感指標(biāo)，臨床上通過檢測D-二聚體、同型半胱氨酸、超敏C反應(yīng)蛋白水平變化，來評價患者的血栓狀態(tài)，可輔助判定DVT的分型和病變程度。

綜上所述，D-二聚體、hs-CRP、Hcy是下肢深靜脈血栓發(fā)生的敏感指標(biāo)，與腦卒中后下肢深靜脈血栓的發(fā)生相關(guān)，在腦卒中后下肢深靜脈血栓中起較高的臨床價值。