俞洪韻，陳慧麗，朱鋒，汪璇，陶治華

上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200090

應(yīng)激性潰瘍是一種臨床常見的胃黏膜急性病變，是由嚴(yán)重創(chuàng)傷（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、大面積燒傷、休克、敗血癥、心肺肝腎等重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害等）應(yīng)激狀態(tài)所致，主要表現(xiàn)出黏膜糜爛潰瘍、出血、穿孔等胃腸道急性癥狀[1]。應(yīng)激性潰瘍是重癥患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，具有較高的死亡率[2]。西醫(yī)治療應(yīng)激性潰瘍多應(yīng)用抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑等[3]。西咪替丁是一種H2 受體拮抗劑，屬于抑制胃酸分泌的抑酸藥，是目前治療應(yīng)激性潰瘍的常用藥物之一，能抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)酸度降低，保護(hù)胃黏膜，改善胃黏膜缺氧狀態(tài)[4]，但容易產(chǎn)生耐藥性，且有明顯的不良反應(yīng)[5]。目前，中醫(yī)藥在治療應(yīng)激性潰瘍方面有廣泛的應(yīng)用，能夠緩解疼痛，減輕臨床癥狀，且不良反應(yīng)輕[6]。健胃愈瘍顆粒是一種由柴胡、白芍、黨參等多味中藥制備而成的中成藥制劑，可用于治療肝郁脾虛、肝胃不和的消化性潰瘍患者[7]。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料

納入2019 年6 月—2022 年5 月上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院收治的103 例應(yīng)激性潰瘍患者為研究對象。其中男61 例，女42 例，年齡45～71 歲，平均年齡（57.62±7.96）歲，病程9～16 d，平均病程（13.08±1.15）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理號2019-020）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》[8]中應(yīng)激性潰瘍的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)，部分并發(fā)穿孔、失血性休克等；（2）符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中相關(guān)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型為肝郁脾虛型；（3）年齡≥18 歲（4）簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）近期行胃鏡腸鏡或消化道手術(shù)等有創(chuàng)檢查患者；（2）精神障礙患者；（3）并發(fā)血液性疾病、免疫性疾病等患者；（4）有藥物過敏史患者；（5）心、肝、腎等重要臟器功能障礙患者。

1.2 藥物

西咪替丁注射液由湖南漢森制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.2 g/支，生產(chǎn)批號20181022、20190510、20 201025；健胃愈瘍顆粒由湘雅制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格9 g/袋，生產(chǎn)批號 20181115、20191124、20200805。

1.3 分組及治療方法

依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（51 例）和治療組（52 例），其中對照組男29 例，女22 例，年齡45～70 歲，平均年齡（57.33±8.40）歲，病程10～16 d，平均病程（13.14±1.12）d；治療組男32例，女20 例，年齡46～71 歲，平均年齡（58.12±7.55）歲，病程9～16 d，平均病程（12.95±1.25）d。兩組一般資料比較差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

對照組靜脈滴注西咪替丁注射液，0.2 g 加入250 mL 生理鹽水中，2 次/d。治療組在對照組基礎(chǔ)上口服健胃愈瘍顆粒，9 g/次，3 次/d。兩組患者均連續(xù)治療6 周。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]

痊愈：治療后，胃鏡下觀察潰瘍完全消失，無明顯水腫，局部輕度充血；顯效：胃鏡下觀察潰瘍基本消失，仍有明顯炎癥；有效：胃鏡下觀察潰瘍面積縮小50%以上；無效：胃鏡下觀察潰瘍面積縮小不及50%。

總有效率＝（痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀評分 包括胃脹、胃痛、泛酸、噯氣，各指標(biāo)應(yīng)用4 級評分，重度者4 分、中度者3分、輕度者2 分、無癥狀者1 分，評分越高表示癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.5.2 血清炎性因子 于治療前后，分別采集兩組空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，1 500 r/min 離心5 min分離血清。采用羅氏P800 型全自動(dòng)生化分析儀及配套試劑檢測兩組血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，采用Roche601 型電化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑及血清胃泌素（MTL）水平。

1.5.3 缺血修飾白蛋白（IMA）、超氧化物歧化酶（SOD）及丙二醛（MDA）水平 分別于治療前后采集兩組空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL，檢測并比較兩組治療前后IMA、SOD 及MDA 水平。

1.6 不良反應(yīng)觀察

由同一位醫(yī)師統(tǒng)計(jì)并比較兩組治療過程中不良反應(yīng)包括頭暈、腹脹、口干、疲乏等癥狀的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)處理應(yīng)用SPSS 24.0 軟件。試驗(yàn)所得到的計(jì)數(shù)資料表示形式為率（%），采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的表示形式為，采用t檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，方差齊性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，治療組臨床有效率明顯比對照組高（96.15%vs84.31%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較Table 1 Comparison on clinical efficacy between two groups

2.2 兩組臨床癥狀評分比較

治療后，治療組臨床癥狀評分均明顯比對照組低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀評分比較（）Table 2 Comparison on clinical symptom scores between two groups ()

表2 兩組臨床癥狀評分比較（）Table 2 Comparison on clinical symptom scores between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.3 兩組血清炎性因子水平比較

治療后，兩組血清CRP、TNF-α 及MTL 水平均明顯降低（P＜0.05），且治療組血清CRP、TNF-α及MTL 水平均明顯比對照組低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較（）Table 3 Comparison on serum inflammatory factors between the two groups ()

表3 兩組血清炎性因子水平比較（）Table 3 Comparison on serum inflammatory factors between the two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.4 兩組血清IMA、SOD 及MDA 水平比較

治療后，兩組患者血清IMA、MDA 水平均明顯降低，而血清SOD 水平明顯升高（P＜0.05），且治療組血清IMA、MDA 和SOD 水平明顯好于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清IMA、SOD 及MDA 水平比較（）Table 4 Comparison on serum IMA,SOD and MDA levels between two groups ()

表4 兩組血清IMA、SOD 及MDA 水平比較（）Table 4 Comparison on serum IMA,SOD and MDA levels between two groups ()

與同組治療前比較：*P＜0.05；與對照組治療后比較：▲P＜0.05*P <0.05 vs same group before treatment;▲P <0.05 vs control group after treatment

2.5 兩組不良反應(yīng)比較

治療期間，治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為3.85%，對照組為17.65%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較Table 5 Comparison on adverse reactions between two groups

3 討論

應(yīng)激性潰瘍是指患者在各種應(yīng)急狀態(tài)下，特別是在受到各種嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重的心理疾病均可引發(fā)胃腸道糜爛潰瘍、出血、穿孔等臨床癥狀，重癥患者具有較高的病死率[11-12]。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，使得黏膜損傷損害。胃酸存在是胃黏膜病變的直接原因和必要條件，一般在應(yīng)激狀態(tài)下，胃中H＋濃度相對較高，引起胃黏膜屏障破壞，導(dǎo)致潰瘍[13]。西咪替丁是H2 受體阻滯劑，能抑制胃酸分泌，靜滴可以緩解應(yīng)激性潰瘍[14]。但存在一定的不良反應(yīng)。目前，臨床上治療重癥患者應(yīng)激性潰瘍多采用中西醫(yī)相結(jié)合的方式，能夠提高治療效果[6]。

中藥方劑的應(yīng)用受到人們的廣泛關(guān)注。中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)激性潰瘍屬中醫(yī)學(xué)“谷酸”“胃脘痛”等范疇[15]。本病病因病機(jī)與肝、脾、胃密切相關(guān)，主要是情志失調(diào)、脾胃升降失和所致。健胃愈瘍顆粒由柴胡、黨參、白芍、延胡索、白芨、珍珠層粉、甘草組成，諸藥合用，一方面可解痙、鎮(zhèn)痛，又可消腫，生肌，在抑制胃酸分泌的同時(shí)加速潰瘍創(chuàng)面愈合，有助于改善應(yīng)激性潰瘍患者臨床癥狀[16]。研究發(fā)現(xiàn)，健胃愈瘍顆?？纱碳の葛つし置趬A性成纖維細(xì)胞生長因子，改善胃潰瘍患者的臨床癥狀[17]。其還可提高潰瘍組織血管內(nèi)皮生長因子的表達(dá)，抑制核因子-κB表達(dá)，降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率[18]。尤其是針對幽門螺桿菌（HP）感染的消化性潰瘍患者，健胃愈瘍顆粒聯(lián)合抗HP 三聯(lián)療法可明顯提高患者的HP 轉(zhuǎn)陰率，同時(shí)不良反應(yīng)較少[19]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床總有效率明顯比對照組高，治療組治療后臨床癥狀評分明顯比對照組小，提示健胃愈瘍顆粒聯(lián)合西咪替丁能夠明顯減輕重癥應(yīng)激性潰瘍患者的臨床癥狀，療效優(yōu)于單純使用西咪替丁治療。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后血清CRP、TNF-α、MTL、IMA 及MDA 水平均明顯比對照組低，SOD 水平明顯比對照組高。研究顯示，炎癥反應(yīng)在重癥患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生發(fā)展中有重要作用，炎癥反應(yīng)生成的大量炎癥因子能夠誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)綜合征，誘發(fā)多器官功能衰竭[20]。CRP 和TNF-α 是常見的炎癥因子，能夠促進(jìn)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放氧化物，加重炎癥反應(yīng)[21]。MTL 升高與胃酸分泌增多有關(guān)，可加重胃潰瘍[22]。IMA 升高與氧化應(yīng)激增強(qiáng)有關(guān)，可導(dǎo)致局部微血管病變加重，體內(nèi)MDA 含量可以間接表明脂質(zhì)過氧化的嚴(yán)重程度；SOD 是自由基清除酶，表達(dá)增加可減輕胃黏膜損傷[23]。由本項(xiàng)結(jié)果推測，健胃愈瘍顆粒聯(lián)合西咪替丁治療重癥患者應(yīng)激性潰瘍的療效可能與其抗炎機(jī)制有關(guān)。另外本研究結(jié)果顯示，治療期間，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比對照組低。說明健胃愈瘍顆粒聯(lián)合西咪替丁聯(lián)合用藥比單用西咪替丁效果顯著，可減輕單用西咪替丁的一些不良反應(yīng)，從而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，健胃愈瘍顆粒聯(lián)合西咪替丁聯(lián)合治療療效明顯，能更好地改善癥狀，通過降低炎性反應(yīng)，促進(jìn)應(yīng)激性潰瘍面愈合，具有借鑒意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突