趙琳琳 王 健 韓曉鳳

河南科技大學第一附屬醫(yī)院 (河南 洛陽 471003)

肺栓塞(PE)在臨床上較為常見，患者肺動脈及其分支受到各種外源性、內源性栓子堵塞，造成肺部循環(huán)障礙，多數(shù)患者無特異性表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咯血等癥狀，若不及時采取診療措施，患者可能發(fā)生休克甚至猝死[1]。胸部X線平片、超聲心動圖等檢查方法的診斷價值有限，難以向臨床診斷PE提供足夠的有效信息[2]。而被視為PE診斷金標準的肺動脈造影檢查，會對患者機體造成創(chuàng)傷，且檢查費用相對昂貴[3]。隨著CT技術的不斷發(fā)展，256層螺旋CT肺動脈造影(CTPA)因具有快捷、無創(chuàng)、圖像清晰等優(yōu)勢，已經成為肺動脈造影的替代檢查方法，可準確顯示患者肺動脈腔內情況，幫助醫(yī)師直觀評估PE范圍和程度[4]。本研究對47例PE患者進行回顧性分析，旨在探討256層螺旋CTPA特征及其對預后的預測價值，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2021年8月至2022年7月收治的47例PE患者的臨床資料，其中男性25例，女性22例，年齡56～79歲，平均年齡(69.63±5.12)歲，臨床表現(xiàn)：呼吸困難32例、咳嗽咳痰25例、心悸14例、胸痛16例、咯血6例。

納入標準：符合《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(2015)》[5]中的診斷標準；首次發(fā)??；臨床資料完整。排除標準：研究開展前6個月內接受過抗凝、溶栓、β1受體阻滯劑治療者；合并原發(fā)性心、肝、腎功能不全者；合并其他肺部疾病者；存在256層螺旋CTPA禁忌證者。

1.2 方法(1)256層螺旋CTPA檢查：將患者調整至仰臥位，以肺部作為重點掃描范圍，調整GE Revolution 256排CT機參數(shù)，設置檢查寬度為128mm×0.625mm，旋轉時間為0.33s，螺距為0.99mm，層間距為0.45mm，管電流為250mA，管電壓為120kV；采用雙筒高壓注射器向患者肘靜脈注入碘普羅胺注射液(規(guī)格：100mL：76.89g碘)，注射劑量為70mL，注射速度為5mL/s，之后再注入30mL氯化鈉注射液(河南科倫藥業(yè)有限公司，國藥準字H41023828，規(guī)格：50mL：0.45g)；對患者肺部進行容積掃描，掃描觸發(fā)閾值150HU，則實施5s延遲掃描，采用曲面重建(CRP)、多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)等技術處理掃描數(shù)據(jù)，完成重建；由2名經驗豐富的放射科醫(yī)師閱片，觀察直接征象和間接征象，對于存在異議的部分，以討論后得到的最終結果為準。(2)定量參數(shù)測定：在軸位CT圖像上測量患者肺動脈直徑(dPA)、右心室短軸最大徑(RVSAMD)、左心室短軸最大徑(LVSAMD)等CTPA定量參數(shù)，并按照“肺動脈管腔阻塞評分/155×100.00%”的公式計算CT肺動脈阻塞指數(shù)(CTPAOI)。

1.3 觀察指標比較存活與死亡患者dPA、RVSAMD、LVSAMD、CTPAOI，分析預測價值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以()描述，行t檢驗，計數(shù)資料用百分率(%)描述，行χ2檢驗，采用單因素與Logistic多因素回歸分析，預測價值采用受試者工作特征(ROC)曲線評估，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肺動脈造影特征分析47例PE患者經256層螺旋CTPA檢查后，共發(fā)現(xiàn)受累肺動脈352支，其中134支(38.07%)位于左肺，218支(61.93%)位于右肺。對受累肺動脈的直接征象進行分析，共發(fā)現(xiàn)完全性閉塞95處，充盈缺損257處(中心型138處、附壁型63處、偏心型56處)。完全性閉塞表現(xiàn)為肺動脈完全充盈缺損，管腔內呈現(xiàn)低密度影，未見對比劑的高密度影(見圖1)；中心型充盈缺損表現(xiàn)為肺動脈中心充盈缺損，管腔中心呈現(xiàn)低密度影，周圍可見高密度對比劑(見圖2)；附壁型充盈缺損表現(xiàn)為肺動脈中心為高密度對比劑，周圍環(huán)繞充盈缺損，呈低密度影(見圖3)；偏心型充盈缺損表現(xiàn)為肺動脈管腔一側充盈缺損，呈低密度影，另一側可見高密度對比劑(見圖4)。對間接征象進行分析，共發(fā)現(xiàn)polo幣征46處，肺動脈高壓征22處，肺梗死灶30處，軌道征41處，馬賽克征53處，肺紋理稀少32處，胸腔積液27處。polo幣征表現(xiàn)為斑點狀低密度血栓分布于充盈的高密度血管腔內(見圖5)；肺動脈高壓征表現(xiàn)為中心肺動脈的管徑增寬，且與外圍肺動脈不對稱(見圖6)；肺梗死灶表現(xiàn)為肺實質內邊緣模糊的三角形、斑片狀或大片狀實變影，且增強掃描時梗死部位不會被強化(見圖7)；軌道征表現(xiàn)為當掃描或重建層面與血栓層面平行時，可見條狀血栓影分布在充盈的高密度管腔內(見圖8)；馬賽克征表現(xiàn)為透光度高的栓塞區(qū)、透光度低的非栓塞區(qū)相互嵌合，即不同密度的片狀影互相鑲嵌(見圖9)；肺紋理稀少表現(xiàn)為肺部血管紋理稀疏、變細或減少，肺葉透亮度增高(見圖10)；胸腔積液表現(xiàn)為胸腔內液體密度影像(見圖11)。

圖1 完全性閉塞， 圖2 中心型充盈缺損，圖3 附壁型充盈缺損，圖4 偏心型充盈缺損，圖5 polo幣征， 圖6 肺動脈高壓征， 圖7 肺梗死灶，圖8 軌道征，圖9 馬賽克征， 圖10 肺紋理稀少， 圖11 胸腔積液

2.2 不同預后患者256層螺旋CTPA定量參數(shù)比較47例PE患者中，存活40例(85.11%)，死亡7例(14.89%)；與存活組比較，死亡組CTPAOI、dPA、RVSAMD更高(P＜0.05)；兩組LVSAMD比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同預后患者256層螺旋CTPA定量參數(shù)比較

2.3 PE患者預后影響因素分析建立Logistic多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)CTPAOI(OR=1.629)、dPA(OR=1.334)、RVSAMD(OR=1.475)是影響PE患者預后的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

表2 PE患者預后影響因素分析

2.4 PE患者預后預測模型的構建及預測價值分析以CTPAOI為X1，dPA為X2，RVSAMD為X3，構建PE患者預后預測模型，利用ROC曲線進行內部驗證，結果顯示，模型預測預后的曲線下面積為0.807(95%CI：0.675～0.894)，靈敏度為0.857，特異度為0.733。

3 討論

PE的致殘率和致死率均較高，且具有預后兇險的特點，該病多由靜脈系統(tǒng)或右心血栓引起，患者靜脈中的血栓發(fā)生脫落，并隨血流循環(huán)轉移到肺部血管，繼而阻礙肺循環(huán)功能，威脅患者生命安全[6-7]。PE主要累及肺臟，大面積栓塞可誘發(fā)右心衰竭、肺組織壞死等并發(fā)癥，加PE的臨床表現(xiàn)多樣，在對患者進行診斷時，易與其他心臟或肺部基礎疾病混淆，存在漏診、誤診風險，會延誤患者治療時機，影響其預后情況[8-9]。

臨床上用于診斷PE的檢查方法包括胸部X光片、肺動脈造影、超聲檢查等，但均存在一定局限性，難以較好地滿足臨床需求[10]。隨著CT技術的發(fā)展，人們將CTPA檢查應用到PE診斷中，經靜脈向患者血管內注入對比劑，對比劑可借助血液循環(huán)流入患者肺動脈及其分支，再使用CT掃描成像，能夠直觀反映患者肺動脈栓塞情況[11-12]。相較于傳統(tǒng)64排螺旋CT，256層螺旋CT具有更高的時間、空間、密度分辨率，將其用于CTPA檢查，可減少偽影干擾，提高圖像質量[13]。對256層螺旋CTPA檢查得到的數(shù)據(jù)進行重建處理，可幫助醫(yī)師從多方位、多角度了解患者肺動脈栓塞及病變情況，提高診斷準確性[14]。

本研究結果顯示，47例PE患者共發(fā)現(xiàn)受累肺動脈352支，其中134支位于左肺(38.07%)，218支位于右肺(61.93%)，直接征象顯示完全性閉塞95處，充盈缺損257處(中心型138處、附壁型63處、偏心型56處)。提示256層螺旋CTPA能夠清晰反映患者PE類型，幫助醫(yī)師了解血管腔內充盈缺損情況，及時準確地作出診斷。本研究中，共發(fā)現(xiàn)間接征象251處，其中polo幣征46處，肺動脈高壓征22處，肺梗死灶30處，軌道征41處，馬賽克征53處，肺紋理稀少32處，胸腔積液27處。提示256層螺旋CTPA能夠清晰顯示患者肺內血流灌注情況，幫助醫(yī)師發(fā)現(xiàn)肺梗死灶、肺動脈高壓征等征象，且可反映患者肺動脈內栓子的形態(tài)、大小、密度等，使其以polo幣征、軌道征等征象呈現(xiàn)，為PE診斷提供更多參考[15]。

蒲先智等[16]對200例中心PE患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)住院期間死亡患者的CTPAOI、dPA、RVSAMD相較于存活患者更大，上述指標增加是中心PE患者死亡的危險因素。本研究結果顯示，47例PE患者中存活40例(85.11%)，死亡7例(14.89%)，死亡組CTPAOI、dPA、RVSAMD與存活組比較，前者更高；Logistic多因素分析結果顯示，CTPAOI(OR=1.629)、dPA(OR=1.334)、RVSAMD(OR=1.475)是影響PE患者預后的獨立危險因素，這與既往研究結果基本一致。CTPAOI越高，提示PE患者肺動脈栓塞程度越嚴重，會對肺循環(huán)產生更大影響，嚴重危害患者肺功能，升高其死亡風險[17]；dPA增大，提示PE患者存在肺動脈高壓，可累及心臟、肺血管等部位，甚至危害全身各個系統(tǒng)，嚴重影響患者預后[18]；RVSAMD增大，提示PE患者的病情已經累及右心功能，會影響全身血流灌注，不利于患者良好預后。此外，模型預測預后的曲線下面積為0.807(95%CI：0.675～0.894)，提示上述指標能夠準確預測PE患者預后情況，可輔助醫(yī)師篩查高危風險患者，以便于及時采取相應措施。

綜上所述，256層螺旋CTPA可清晰顯示PE患者的直接征象和間接征象，對CTPAOI、dPA、RVSAMD等CTPA定量參數(shù)進行測量，構建模型能夠為患者預后情況提供重要預測價值。